保留大隐静脉的外阴癌根治术

王金华， 彭素蓉， 王秀芬， 陈小祥

外阴癌的常规手术方式是广泛性外阴切除+双侧腹股沟淋巴结清扫术，在淋巴结清扫过程中常规结扎切断双侧大隐静脉及其主要分支，术后切口皮瓣常发生坏死和合并感染，而导致延迟愈合，且易发生下肢水肿、静脉血栓形成以及下肢疼痛、感觉异常等并发症，严重影响患者术后生存质量，为此，我们从2001年4月起对11例外阴癌根治术进行了保留大隐静脉手术，取得了满意效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 2001年4月起我科共行外阴癌根治术19例，年龄25～78岁，中位年龄57岁；其中Ⅰ期7例，Ⅱ期8例，Ⅲ期4例。按入院住院登记号末尾奇偶数分为传统组和保留组，其中8例按传统方法进行，Ⅰ期3例，Ⅱ期3例，Ⅲ期2例；11例于术中保留大隐静脉，Ⅰ期4例，Ⅱ期5例，Ⅲ期2例。

1.2 手术方法 传统组8例行传统的外阴癌根治术，在行外阴广泛切除及双侧腹股沟淋巴结清扫术时，常规结扎、切除大隐静脉，按传统方法进行术中及术后处理；保留组11例行保留大隐静脉的外阴癌根治术，切口及皮瓣分离同传统方法，于缝匠肌内侧分离显露出大隐静脉，将大隐静脉主干及其分支周围脂肪组织与其中的淋巴组织用解剖剪刀锐性分离并予以切除，使大隐静脉及其分支得以保留。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0软件对数据进行t检验和χ2检验，α=0.05。

2 结果

2.1 手术时间及出血量 传统组手术时间150～235 min，平均190 min，出血量200～300 mL；保留组140～250 min，平均205 min，出血量150～350 mL，两组比较无统计学意义(P>0.05)。

2.2 切口愈合 传统组中，切口Ⅰ期愈合1例，Ⅰ期愈合率为12.50%(1/8)；Ⅱ期愈合7例，平均换药19次。保留组中，切口Ⅰ期愈合5例，Ⅰ期愈合率为45.45%(5/11)；Ⅱ期愈合6例，平均换药11次。两组切口愈合和换药次数比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 下肢水肿 传统组术后4例(50.00%)出现下肢水肿，而保留组仅3例(27.27%)出现下肢水肿，其余8例水肿不明显，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 随访 术后3个月开始采用电话、信件和门诊随访，所有病例随访均超过2年，两组均未见腹股沟区淋巴结复发。

3 讨论

手术是外阴癌治疗的主要方法，Taussig's和Way's术式是两种基本术式，许多学者在此基础上进行了改进而产生许多改良术式，但这些术式通常在对双侧腹股沟淋巴结清扫同时切断、结扎大隐静脉主干及其属支，很多学者通过观察研究，认为结扎大隐静脉是造成皮瓣延迟愈合、切口感染、下肢水肿、感觉异常等并发症的重要原因。1988年，Catalona报道[1]在阴茎癌术中清扫腹股沟淋巴结时保留大隐静脉能够降低术后并发症，这个技术很快被Plaxe[2]用于妇科手术中，并报道此举可降低术后下肢水肿发生。Zhang等[3]分析了83例行腹股沟淋巴结清扫术的外阴癌患者,术中分别切断大隐静脉与保留大隐静脉，结果表明两者复发率无差异,而后者术后并发症明显减少。Rouzier等[4]对194例进行回顾分析后，也同样认为腹股沟淋巴结清扫术中保留大隐静脉可降低术后并发症而无明显不良后果。本组11例行保留大隐静脉者，术后下肢水肿发生率明显低于切除大隐静脉组，切口Ⅰ期愈合率较传统手术组明显提高，而手术操作时间和术中出血量大致相似，因而并未增加手术难度和手术损伤。而术后切口愈合提高，有利于减少护理的工作量。而随访均未发现腹股沟淋巴区复发，说明治疗效果相似。

外阴癌术后出现下肢水肿的主要原因是淋巴回流和血液回流障碍，由毛细血管动脉端渗出的血浆90%在毛细血管网静脉端回吸收入血液，仅10%由毛细淋巴管重吸收形成淋巴液。组织液和毛细淋巴管之间的压力差是促使组织液进入淋巴管的动力，任何增加组织液压力的因素都可导致淋巴液生成增多。当大隐静脉被切断后，下肢浅静脉回流阻力增加，造成下肢微循环障碍，组织液生成增加，流体压力增大。而腹股沟区淋巴清扫后，局部淋巴回流受阻，可导致组织液回吸收进一步减少，破坏了组织液生成和重吸收间的动态平衡。因此，患者术后常出现明显的下肢水肿。而大隐静脉及其分支的保留可减轻这种动态平衡的破坏，虽有淋巴回流障碍，但一般不出现明显的下肢水肿。本组保留大隐静脉的患者术后发生水肿者占27.00%，远低于对照组的50.00%。

另一方面，由于大隐静脉5个重要属支主要回流腹股沟周围的静脉血，因此，保留大隐静脉有利于减轻切口组织水肿，从而增加切口愈合机会。本组保留大隐静脉者的Ⅰ期愈合率为45.45%，高于传统手术者的12.50%。

[1] Catalona WJ. Modified inguinal lymphadenectomy for carcinoma of the penis with preservation of saphenous veins: technique and preliminary results [J]. J Urol，1988, 140(2): 306-310.

[2] Plaxe SC, Braly PS, Dottino PR. A simplified approach to superficial inguinal dissection with sparing of the saphenous vein in patients with carcinoma of the vulva [J]. Surg Gynecol Obstet，1993, 176(3): 295-296.

[3] Zhang SH, Sood AK, Sorosky JI, et al. Preservation of the saphenous vein during inguinal lymphadenectomy decreases morbidity in patients with carcinoma of the vulva [J]. Cancer， 2000, 89(7):1520-1525.

[4] Rouzier R, Haddad B, Dubernard G, et al. Inguinofemoral dissection for carcinoma of the vulva: effect of modifications of extent and technique on morbidity and survival [J]. J Am Coll Surg，2003，196(3):442-450.