215例经尿道前列腺汽化电切术治疗前列腺增生症

何志新　温天奋　彭晓东　黄宗谋　何自浪

[摘要] 目的:探讨经尿道前列腺汽化电切术治疗良性前列腺增生(BPH)的疗效。方法:采用经尿道前列腺汽化切割并电切术(TUVP)治疗前列腺增生患者215例,年龄58～93岁,平均69.4岁,病程1个月～8年,术前IPSS评分平均为30.2分。结果:所有手术均取得成功,无一例转为开放手术,平均手术时间50 min,术中无输血。术后随访1年以上67例,其中短暂尿失禁8例,经保守治疗后1个月内恢复。术后IPSS评分平均8.6分;平均最大尿流率(Qmax)18.8 ml/s,较术前比较,差异均有统计学意义。结论:经尿道前列腺汽化切割并电切术治疗前列腺增生微创、安全、并发症少、疗效确切。

[关键词] 前列腺增生;经尿道前列腺电切术;经尿道前列腺汽化术

[中图分类号] R679+.32 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-047-02

经尿道前列腺汽化电切术是目前治疗前列腺增生症的标准方法,我院自2005年12月～2007年12月,共收治BPH患者215例,行经尿道前列腺汽化电切术,取得良好的效果,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组215例,年龄58～93岁,平均69.4岁,病程1个月～8年,平均4.3年。主要症状为尿频、进行性排尿困难。伴急、慢性尿潴留136例,其中并发双肾积水、肾功能不全32例,膀胱结石26例,冠心病8例,高血压28例,脑血管意外后遗症3例,慢性支气管炎并肺气肿29例。根据国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、前列腺指诊、经腹部B超诊断为BPH。术前IPSS评分为26.9～31.2分,平均30.2分。QOL评分5.7～6.4分,平均6.2分。前列腺重量按公式W=1.05×前后径×上下径计算,为33～140 g。最大尿流率(Qmax)平均6.6 ml/s,残余尿量72～106 ml,平均86 ml。

1.2 术前准备

入院后先控制内科疾病,高血压收缩压控制到<150 mmHg,糖尿病空腹血糖控制在7～9 mmol/L以下,尿潴留并肾功能不全者予留置导尿管,引流尿液使血肌酐降至正常范围,心肺疾患改善,心肺功能维持稳定,尿路感染者控制感染后再行手术。

1.3 手术方法

采用德国产WOLF 27F连续灌洗式电切镜。电切时采用环状电极,汽化切割时采用铲状切割电极,汽化切割输出功率230～260 W,电凝输出功率60～80 W,用5%甘露醇为灌洗液低压灌注。全部病例采取低位腰麻,取截石位,置镜后连接电视摄像系统,观察了解前列腺大小、形态、尿道受压情况、主要增生部位,测定前列腺部尿道长度,观察三角区及左右输尿管位置与增大腺体的关系,注意有无憩室、肿瘤、结石等病变,了解精阜位置及尿道括约肌情况,尿道外口狭窄者先行尿道外口切开。汽化电切分膀胱颈部、前列腺中部、前列腺尖部三步进行,切除组织应依据镜检情况以不阻挡汽化电切镜进出为宜。不强求彻底切除,但要求创面平整流畅。于膀胱颈部两侧4～5点及5～7点用汽化切割电极切至近包膜处,沿此层将中叶切除,然后沿顺时针方向切除两侧叶形成一明显通道后,改用电切环切除尖部前列腺组织,创面用电切环薄片状修整并显露出颈部的环形纤维和前列腺浅粉红色网状包膜。最后将镜鞘退至精阜附近切除其周围的残存腺体,使前列腺窝成一宽敞通道。彻底止血,用Ellik冲洗器将切除的组织碎片冲洗干净,置F 20～22三腔气囊导尿管,注水30～40 ml,于阴茎头处用小纱布固定牵引。术后持续膀胱冲洗1～3 d,3～5 d拔除导尿管,伴有膀胱结石者采用气压弹道碎石机碎石取石后再行前列腺汽化电切术。

2 结果

本组手术时间30～90 min,平均50 min。切除前列腺组织30～130 g,平均54 g。出血量30～300 ml,术中未输血。术中轻度TURS(电切综合征)17例。术后随访1年以上67例,其中短暂尿失禁8例,经保守治疗后1个月内恢复。术后IPSS评分平均8.6分;平均最大尿流率(Qmax)18.8 ml/s,无出现尿道狭窄及死亡病例,较术前比较,差异均有统计学意义。

3 讨论

经尿道手术治疗BPH的原理是解决膀胱出口机械性梗阻,因此在安全的前提下尽可能完全切除增生腺体组织是关键。TUVP作为治疗BPH的有效方法之一,是在TURP的基础上演变的一种在临床上对前列腺增生比较满意的腔内治疗方法[1],通过提高高频发生器电流功率,改变切割电极的形态,采用特殊设计的铲状电极,利用其内缘的切割作用和凸面的汽化作用,具有汽化和切割双重效应,既有切割作用又有显著的止血作用,汽化后导致创面呈焦痂样改变,使水分吸收少,不易发生TUR综合征,因此,汽化作用大大减少了术中出血。我们体会:①术前1～2周常规口服非那雄胺,可使腺体表面血管萎缩,出血减少[2],本组患者中有158例术前服用非那雄胺,占73%。②必须有效控制尿路感染。③术中应按膀胱颈区、前列腺中区、前列腺尖分区进行切割,确保手术效果确保术野清释,切除腺体的创面要平整,以利于术中充分止血,前列腺尖部必须应用电切环作充分前列腺组织切除,以利术后排尿的通畅。电切膀胱颈区时,应保留部分膀胱黏膜,一方面可以避免膀胱内黏膜损伤引起的出血,另一方面可避免难以控制的膀胱颈部血管向膀胱内喷血,手术结束前再次沿膀胱颈部黏膜部分进作环形止血,预防术后继发出血情况发生。④经尿道前列腺汽化电切术时汽化电极的移动应慢,并适当向组织施压,以增加电极接触组织的时间和面积,增强汽化效果。⑤熟悉汽化后前列腺组织及包膜形态,可避免切穿外科包膜。近年来随着TUVP技术的发展,医生手术操作水平的不断提高,手术时间的缩短,TURS发生率大为减少[3]。然而,对于高龄、高危、全身耐受性差、前列腺体积大的患者仍有一定的发生率。因此我们认为,以下措施可明显减少TUVP并发症的发生:①重视围手术期的准备和处理,充分了解老年人各脏器的功能,特别是心肺肾功能情况、代谢水平、凝血机制、术前应控制感染,并应用抗雄激素药物。控制感染可减少尿道、前列腺的充血和水肿,增加组织弹性;应用抗雄激素药物可缩小前列腺体积,并有可能促进凝血因子产生。②术中保持低压灌注,术中应注意及时排空膀胱,预防出现TURS情况。③手术解剖要清释,操作应轻柔,掌握好汽化的深度和速度,避免损伤前列腺包膜、后括约肌及尿道黏膜。④止血彻底。⑤术后每日挤压尿道及清洁尿道道口,使尿道分泌物排出,可减少尿道感染及尿道狭窄的机会。⑥术前早期进行盆底肌锻炼有助于预防或降低术后暂时性尿失禁的发生,对缩短术后尿失禁的持续时间有积极用。

随着TUVP广泛开展,技术改进,操作技术的提高,并发症的发生率也将减少。TUVP的诸多优点已使其逐渐取代TURP而成为治疗BPH的“金标准”[4-7],从而使一些合并高血压、心肺功能较差等高危患者得到有效治疗。

[参考文献]

[1]董培鸿,田代祥,李作为,等.经尿道汽化电切术治疗前列腺增生症122例疗效观察[J].现代泌尿外科杂志,2009,14:144-145.

[2]王建国,刘俊生.非那雄胺对经尿道前列腺电切除术围术期出血的影响[J].山西医药杂志,2008,37(4):349-350.

[3]郭永连,王志新,张小平,等.经尿道汽化电切术治疗前列腺增生症[J].现代泌尿外科杂志,2008,13:139-140.

[4]McAllister WJ,Karim O,Piml RO.Transurethral electrovaporization of the prostate:is it any better than conventional transurethral resection of the protate[J].BJU Int,2003,91(3):211.

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[6]丁春霞.经尿道前列腺汽化电切治疗前列腺增生症术中配合及护理[J].中国医药导报,20074(5):54.

[7]牛刚,马俊生.经尿道等离子体双极电切术加小切口切开治疗前列腺增生并膀胱结石[J].中国医药导报,2008,5(23):126.

(收稿日期:2009-05-07)