儿童抽动障碍共患睡眠障碍类型的研究进展

[摘要]"睡眠障碍在抽动障碍儿童中并不少见，是抽动障碍常见的共患病之一。共患睡眠障碍不仅加重抽动障碍儿童的临床症状和严重程度，还可影响其治疗效果及预后。因此，及时准确地识别、诊断抽动障碍儿童共患睡眠障碍极为重要。然而目前对儿童抽动障碍共患睡眠障碍缺乏足够的认识，本文对儿童抽动障碍共患睡眠障碍的类型进行简要阐述，为全面认识儿童抽动障碍共患睡眠障碍提供相关的帮助及参考。

[关键词]"抽动障碍；睡眠障碍；儿童

[中图分类号]"R749.94""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.01.029

抽动障碍是儿童或青少年时期常见的一种神经精神发育障碍性疾病，是一种突然的、不自主的、无目的、快速的运动和/或发声为主要特征的综合征。抽动障碍根据临床症状和持续时间分为Tourette综合征（Tourette"syndrome，TS）、持续性抽动障碍（persistent"tic"disorders，PTD）、慢性抽动障碍（chronic"tic"disorders，CTD）、短暂性抽动障碍（transient"tic"disorder，TTD）[1-3]。姜妍琳等[4]的一项Mate分析结果显示，中国儿童抽动障碍的总患病率为2.68%，男童总患病率为2.76%，女童总患病率为1.54%，男童比女童患病率高。研究发现至少一半以上的抽动障碍儿童合并共患病，包括注意缺陷多动症（attention"deficit"hyperactivity"disorder，ADHD）、强迫症、睡眠障碍、焦虑、抑郁、学习困难、品行障碍等[5-6]。近年来抽动障碍共患睡眠障碍成为研究热点，一项Mate分析发现TS患者睡眠障碍的患病率为7.24%～80.0%[7]。抽动障碍儿童中常见的睡眠障碍包括失眠、嗜睡症、睡眠相关运动障碍、睡眠相关呼吸障碍、异态睡眠和昼夜节律性睡眠-觉醒障碍等[7-10]。本文对抽动障碍儿童共患睡眠障碍的类型进行简要阐述，为临床医生及患儿家属提供相关的参考和帮助。

1""抽动障碍儿童中常见的睡眠障碍

1.1""失眠

失眠在抽动障碍儿童中常见，但目前缺乏准确的数据。瑞典一项队列研究评估TS/CTD患者失眠的患病率，且考虑家族混杂因素及相关躯体和精神共患病，结果表明TS/CTD患者共患失眠比例为32.16%，而对照组人群为13.70%[11]。意味着与一般人群相比，TS/CTD患者的失眠比例增加6.7倍，且在考虑家族性混杂因素后，TS/CTD患者发生失眠的比例仍是普通人群的5倍以上，同时还发现TS/CTD共患ADHD患者的失眠风险比单纯TS/CTD患者更高。Ricketts等[12]对125例抽动障碍患者的睡眠史、睡眠障碍、睡眠时间型、抽动障碍严重程度进行调查，结果63.3%的患者有一种或多种睡眠障碍，包括磨牙症（29.2%）、失眠（24.0%）、噩梦（17.5%）及不宁腿综合征（restless"leg"syndrome，RLS）（12.5%）。在另一项对63例PTD儿童进行的互联网调查中，Swisher等[13]评估患儿的睡眠问题和相关临床症状，其中失眠（19.4%）、噩梦（16.1%）和磨牙症（13.1%）是最常见的睡眠障碍；且女性、整体生活受损和合并ADHD严重程度越高，则预示睡眠障碍越严重。Ghosh等[14]对123例年龄≤21岁且确诊TS的患者进行问卷调查，观察共患各种睡眠障碍的患病率、睡眠期间的异常行为及睡眠干扰对生活质量的影响。结果显示75例TS共患ADHD患者中有48例合并睡眠障碍，其中36例（75%）为失眠患者；而48例TS患者中有31例合并睡眠障碍，其中10例（32%）为失眠患者，这与ADHD或药物治疗无关。

以上研究结果表明，抽动障碍儿童共患失眠常见，应对其进行系统评估，并根据现有临床证据进行综合管理，减少其潜在的负面影响。这对CTD患者及共患神经发育障碍性疾病患者，尤其是合并ADHD患者尤为重要。临床医生应仔细权衡ADHD药物治疗的益处和不良反应，以免影响这些患者的睡眠。临床医生在诊治抽动障碍的同时，也应同时关注患儿失眠问题，避免在选择治疗药物时影响患儿的睡眠，减少对健康的负面影响。

1.2""中枢性嗜睡症

嗜睡症的核心特征是严重的白天嗜睡，尽管夜间睡眠质量和时间都正常，但仍存在嗜睡，主要包括1型和2型发作性睡病、特发性嗜睡症、Kleine-Levin综合征和继发性嗜睡症。Ghosh等[14]研究发现，白天过度嗜睡和睡醒后精神欠佳在TS组和TS共患ADHD组中并无显著差异，发作性睡病在TS组中仅3例，在TS共患ADHD组中仅2例。目前国内外已有关于发作性睡病与人类白细胞抗原基因相关性的研究报道。Thompson等[15]在2例人类白细胞抗原阴性的日间过度嗜睡患者中发现Pro11Thr变异，在1例合并ADHD的TS患者中发现Pro10Ser变异，两者均未携带与发作性睡病动物模型和人类发作性睡病散发病例相关的基因突变。台湾一项关于TS儿童与睡眠障碍之间的关系研究中，1124例TS患儿与3372例对照儿童进行比较，结果表明TS患儿共患睡眠障碍的总体发生率为7.24‰，而对照儿童为3.53‰，TS组患儿的睡眠障碍发生率较高[16]。目前关于抽动障碍儿童共患睡眠障碍的研究中还未出现关于Kleine-Levin综合征的报道。

上述研究表明，嗜睡症在抽动障碍儿童中的患病率较低，但也有少数患儿出现过度嗜睡，日间过度嗜睡严重影响患儿的生活和学习，临床医生和家长应予以重视。

1.3""睡眠相关运动障碍

睡眠相关运动障碍临床上以RLS最为多见，除此之外还有睡眠期间周期性肢体运动障碍（periodic"limb"movements"during"sleep，PLMS）、睡眠相关痉挛。研究发现RLS与抽动障碍之间可能存在关联，TS和RLS的BTBD9基因中的几个变异之间可能存在的遗传联系[17-18]。研究表明RLS和PLMS的危险等位基因在TS队列中表现得尤为突出，且根据有无共患强迫症和/或ADHD对TS患者进行分组，发现BTBD9基因的变异与未合并强迫症的TS有很强的相关性。Badenoch等[19]研究发现以身体为中心的重复行为（body"focused"repetitive"behavior，BFRB）和RLS患者感觉症状的性质与TS患者对抽动的描述有相似之处。在表达重复行为或抽动时，由满足感和缓解感驱动的内在紧张感和强化机制与其都有关联。主观冲动可暂时抑制的程度表明，TS、BFRB和RLS之间存在重要的相似性。Cortese等[20]研究表明ADHD、TS和RLS可能共存，缺铁可能通过影响多巴胺和其他儿茶酚胺代谢而导致ADHD、RLS和TS症状，且多巴胺和其他儿茶酚胺参与ADHD、TS和RLS的病理生理过程。推测儿茶酚胺能系统在这3种疾病中受到不同的影响，导致缺铁的不同特定表型表达。Lespérance等[21]调查144例TS/CTD患者及其父母的RLS和其他合并症，10%的患者和23%的父母存在RLS，患者的RLS与父母的RLS存在相关，表明父母的RLS相关因素可能导致TS的表达。

上述研究充分说明在抽动障碍儿童共患睡眠相关运动障碍比较常见，这可解释抽动障碍儿童夜间睡眠的一些肢体抽动症状和表现，也可缓解患儿父母的部分担忧和焦虑。

1.4""睡眠相关呼吸障碍

睡眠相关呼吸障碍是指睡眠期间呼吸模式的异常，在成人和儿童中均可发生，其中阻塞性睡眠呼吸暂停是最常见的类型。然而目前睡眠相关呼吸障碍在抽动障碍儿童中的报道相对较少。Modafferi等[22]研究证实CTD患儿的睡眠呼吸困难较对照组多见，但研究中未发现CTD患儿存在睡眠呼吸暂停；另外CTD患儿出现打鼾的频率高于对照组。Ghosh等[14]发现TS组中7例患者和TS共患ADHD组中3例患者出现睡眠相关呼吸障碍，其中TS组中枢性呼吸暂停及阻塞性睡眠呼吸暂停各出现2例。Jankovic等[23]的研究纳入112例TS患儿，发现62％的患儿共患睡眠障碍，且34例患儿的多导睡眠监测中出现8例阻塞性睡眠呼吸暂停。

睡眠相关呼吸障碍在抽动障碍患儿中也时常出现。然而抽动障碍儿童睡眠时出现阻塞性睡眠呼吸暂停在临床诊治中易与腺样体肥大导致的呼吸暂停相混淆，临床诊治中应注意加以鉴别。

1.5""异态睡眠

异态睡眠是指发生于入睡时、睡眠中和睡眠觉醒时的不良身体事件或情感体验，根据发作在不同睡眠时期可分为非快速眼动相关睡眠异态、快速眼动相关睡眠异态及其他异态睡眠[24-25]。抽动障碍患者的多导睡眠监测结果显示总睡眠时间减少、睡眠效率降低及觉醒指数升高。Hashimoto等[26]的多导睡眠监测研究证实快速眼动睡眠和非快速眼动睡眠期间都存在运动和持续抽动。Storch等[27]的研究显示，56例CTD患者中，14.3%的患者在睡眠期间存在说话或行走。Comings等[28]研究表明抽动障碍患儿普遍存在睡眠障碍，其中梦游、夜惊、入睡困难及早醒的频率显著增加，是对照组儿童的3倍；研究结果显示15.8%～49.0%的抽动障碍儿童存在夜惊。一项为期4年的单例纵向研究通过使用多导睡眠图证实TS和快速眼动睡眠行为障碍的共存，表明这两种疾病的病理生理学可能存在重叠关系[29]。

这些研究表明抽动障碍儿童的异态睡眠较多见，确诊抽动障碍的儿童有必要可进行多导睡眠监测，以便观察患儿的睡眠状况，帮助临床医生发现一些不易发现的睡眠障碍。

1.6""昼夜节律性睡眠-觉醒障碍

昼夜节律性睡眠-觉醒障碍是由于人体的内在昼夜节律系统与外在环境不一致所引起的睡眠障碍，其以入睡困难、睡眠维持困难及日间睡眠增多最常见[30]。Ghosh等[14]的研究中，TS组和TS共患ADHD组分别出现3例和2例昼夜节律性睡眠-觉醒障碍。昼夜节律性睡眠-觉醒障碍在既往研究中非常少见，但也不能忽视其存在。

2""小结

综上所述，抽动障碍儿童睡眠问题不容忽视。抽动障碍儿童睡眠障碍的患病率在不断上升，其中睡眠障碍类型以失眠、白天过度嗜睡、RLS、周期性肢体运动等比较多见，尤其是在合并ADHD时。儿童抽动障碍共患睡眠障碍可对夜间睡眠质量产生不良影响并严重影响患儿生活和学习，甚至导致相关情绪障碍，进而加重儿童抽动障碍病情，形成恶性循环[5-6，31-32]。然而，国内外目前对儿童抽动障碍共患睡眠障碍的研究有限，在发病机制、诊断及治疗方面还处于起步阶段。因此，未来需要对儿童抽动障碍共患睡眠障碍进行深入研究，多方面评估睡眠障碍，必要时进行多导睡眠监测，以便更好地帮助抽动障碍儿童的治疗和预后。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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