创伤后深静脉血栓形成的诊治进展

[摘要]"静脉血栓栓塞（venous"thromboembolism，VTE）是创伤后常见的并发症，也是导致患者死亡的重要原因。创伤患者因长期卧床、凝血异常及其他多种危险因素，VTE风险显著增加。血栓前的预防及血栓后及时的诊断和治疗可降低该群体的血栓风险，降低创伤患者住院期间的死亡率，临床医生能否准确动态评估患者的血栓风险，并及时给予适当的处理和预防仍是目前临床所面临的关键问题。本文将从DVT的发病机制、临床诊断、治疗及预防等方面展开综述。

[关键词]"创伤；静脉血栓栓塞；深静脉血栓形成；诊断；治疗

[中图分类号]"R619.2""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.01.030

全球每年因创伤死亡的人数约600万[1-2]；静脉血栓栓塞（venous"thromboembolism，VTE）是创伤后常见的并发症，且与其死亡率、发病率和经济负担密切相关[3-4]。VTE包括肺栓塞（pulmonary"embolism，PE）和深静脉血栓（deep"vein"thrombosis，DVT）形成[5]。创伤患者由于其疾病特征发生VTE的风险很高。尽管DVT本身并不一定直接危及生命，但当栓子脱落即可能引起PE甚至猝死[6]。因此，探究血栓形成的起始和播散机制对预防其在高危个体中的发展至关重要；研究血栓溶解途径有助于减轻血栓形成带来的不良影响；寻找特异性生物标志物对预测和诊断血栓形成也具有重要的意义。

1""病理生理学

目前被广泛认可的血栓形成理论是德国Virchow教授于1856年提出的“Virchow三联征”，即静脉血流淤滞、血管内皮损伤和高凝状态[7]。已确定的DVT危险因素会影响该三联征中的一个或多个要素。静脉壁缺乏滋养血管，依靠来自血液的氧气和营养物质。血流淤滞导致血管内氧供应受限，内皮和内皮下局部缺氧，从而导致活性氧（reactive"oxygen"species，ROS）形成[8]。Gutmann等[9]的研究表明ROS通过调节凝血、纤溶、蛋白水解及补体系统，并通过影响血小板、内皮细胞、红细胞、中性粒细胞、肥大细胞、单核细胞和成纤维细胞等效应细胞影响DVT的形成和溶解。

一些细胞已被证明在激活时释放细胞外染色质。其中，中性粒细胞来源的核物质——中性粒细胞外诱捕网（neutrophil"extracellular"trap，NET）在抗菌防御中的作用已被证实[10]。Fuchs等[11]研究表明细胞外染色质可能与血栓形成有关。中性粒细胞和血小板均可产生ROS，不仅直接参与血栓形成，还能触发NET的形成[12]。NET可在体外形成一种支架，同时募集血小板和红细胞。在血流淤滞的早期阶段，血小板和白细胞大量聚集于内皮细胞。NET与内皮细胞的相互作用在血栓的启动过程中发挥关键作用。此外，内皮细胞或血小板来源的血管性血友病因子（von"Willebrand"factor，VWF）可与NET形成一个相互支撑的网络，进一步促进血栓的生成和稳定[13]。

组蛋白也参与血栓形成的过程。一方面，组蛋白可在体内激活内皮，刺激VWF释放；另一方面，组蛋白可激活血小板，活化的血小板进一步刺激NET产生，引发更多的血小板和白细胞聚集[14]。

Brill等[15]证实NET在血流限制诱导的DVT中具有重要功能，为药物研发提供可能的新靶点。然而，DVT是涉及多种因素及细胞参与的复杂且可变的病理过程，发病机制复杂，至今尚未完全阐明。大多数创伤患者均具备Virchow三联征中的一个或多个要素，针对DVT发病机制的药物靶点依然是未来研究的重要领域。

2""临床表现及诊断

下肢DVT的临床表现包括疼痛、肿胀、红斑、皮温升高、沿静脉的压痛、浅表的侧支静脉扩张或可触及的继发性静脉扩张，以及经典的Homans征，即被动突然的足背屈引起的小腿疼痛。然而，DVT实际的临床表现往往隐匿且缺乏特异性，因此早期的实验室及影像学检查尤为重要。

2.1""Wells评分

1995年开发的Wells评分是诊断DVT最常使用的临床决策工具[16]。其通过识别危险因素的积分方法，将患者分为DVT低风险、中风险和高风险，同时亦可使用二分类评分法将患者分为高概率和低概率。目前，Wells评分已广泛应用于临床，二分或三分法的风险分级均已得到独立验证[17]。

2.2""D-二聚体

D-二聚体是纤维蛋白复合物溶解时产生的特异性降解产物。在血栓性疾病中常升高，但在创伤患者中也可能升高，因此不能作为DVT的特异性标志物[18]。在适当的危险分层患者中，D-二聚体阴性的排除价值优于其阳性的确诊价值。2018年，Mousa等[19]指出D-二聚体在VTE的诊断和筛查中的应用价值尚未充分发挥，通过将D-二聚体与检测前Wells评分相结合，可有效减少不必要的静脉超声检查和医疗费用。

2.3""静脉多普勒超声

静脉多普勒超声包括B型超声成像及脉冲多普勒血流评估，是目前临床诊断DVT的首选方法[20]。超声技术的进步和该领域经验的增加，使得有经验的超声医生对下肢DVT的诊断相当可靠。但多普勒超声检查仍有其局限性，特别是对髂静脉近端DVT的评估有限，无法看到内收肌管内的股静脉，且传统近端多普勒超声检查时，无法对小腿静脉进行成像。静脉多普勒超声对创伤患者的VTE筛查一直存在争议，且对预防DVT相关并发症的成本效益可能不高[21]。

2.4""静脉造影

静脉造影能有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，是下肢DVT诊断的“金标准”[20，22]。静脉造影准确率高，可诊断盆腔和髂静脉血栓形成，且可于CT肺血管造影同时进行以提高VTE评估的敏感度[20]。静脉造影也可用于评估DVT在加压超声不确定或技术不充分或由于某些原因无法进行双下肢超声检查的患者。但静脉造影属于有创检查，存在电离辐射和静脉注射造影剂有关的风险。

2.5""磁共振成像

磁共振成像（magnetic"resonance"imaging，MRI）包括无需使用造影剂的血流可视化、静脉注射钆造影剂的MRI和磁共振直接血栓成像[17]。一项荟萃分析显示，MRI诊断DVT的总敏感度为93%，特异性为96%[23]。MRI可避免CT静脉造影的电离辐射，但成本更高、更耗时，且使用频率较低。然而，对静脉多普勒超声无法诊断且有静脉造影禁忌证的患者，MRI仍是一种替代选择。

3""治疗

DVT治疗的目的是在短期内防止血栓进展，长期内防止复发性DVT或PE，同时预防如血栓后综合征等并发症[18]。

3.1""抗凝

抗凝是DVT药物治疗的主要方法。美国胸科医师学会循证临床实践指南和专家小组报告建议，对症状严重或进展风险高的患者应接受抗凝治疗[24]。然而，既往各种研究报告的结果存在显著差异，无法得出统一结论。不同的创伤患者具体治疗策略需依据个体情况量身定制。长期以来，肠外抗凝是DVT治疗的一线手段，旨在防止血栓扩展或复发。如果创伤患者没有禁忌证，皮下注射固定剂量低分子肝素或磺达肝素钠效果优于普通肝素，且出现肝素诱导的血小板减少症的风险更低[24]。

华法林和维生素K拮抗剂作为口服抗凝药广泛运用于临床。维生素K拮抗剂治疗与肠外抗凝剂使用应同步开始，并需监测患者的国际标准化比值（international"normalized"ratio，INR），确保其保持在2～3的安全范围。此外，新型口服抗凝药如利伐沙班、达比加群酯和阿哌沙班等，已被获批应用于急性VTE的治疗。与传统的抗凝药物相比，新型口服抗凝药物起效快，口服后1～4h达到峰值，半衰期约12h[25]。新型口服抗凝药易于给药且无需监测INR，降低出血风险，也在一定程度上降低住院成本，为抗凝治疗提供更多样的选择[26]。

在临床实践中，选择何种抗凝剂仍需根据患者DVT的病因、个体风险和临床实际状况来决定。对DVT患者抗凝治疗的启动时间、药物剂量及持续时间等问题仍需在实际的临床工作中不断探索完善。

3.2""下腔静脉滤器

下腔静脉滤器（inferior"vena"cava"filter，IVCF）是一种永久性或可回收性血管过滤器，可机械性捕获大血栓，防止约4%的DVT患者在抗凝禁忌或抗凝治疗期间再次发生PE[27]。在重症创伤或脊柱手术的高危患者中也可预防性使用IVCF[28]。研究表明植入式IVCF会增加DVT风险，且下腔静脉滤器植入费用昂贵[24，29]。因此，在植入IVCF前应持续评估患者状态，必要时多学科协作为患者制定适当方案。

3.3""溶栓或取栓

血栓清除可显著改善静脉的通畅性，并减少DVT的短期和长期并发症，可用的方法包括全身溶栓、导管定向溶栓、介入性机械血栓清除术或手术血栓切除术[27]。英国及美国相关指南均推荐对满足以下所有标准的患者考虑溶栓治疗：髂股静脉DVT、症状lt;14d、功能状态良好、预计寿命≥1年、出血风险低且无其他溶栓治疗禁忌证，其余仍推荐使用抗凝治疗而非溶栓治疗[18，24]。

3.4""中医干预

中医药是中国传承数千年的瑰宝，各位医家对DVT的中医治疗也有各自的经验[30]。任青松教授主张五虫溶栓通脉丸治疗急性期DVT；张雪峰教授自制消肿破瘀胶囊治疗亚急性期DVT；李浩杰等应用防己茯苓汤治疗后遗症等。

4""预防

4.1""物理预防

运用适当的医疗器械进行物理干预可降低DVT的发生率。目前临床上常用的预防措施有梯度压力弹力袜（graduated"compression"stockings，GCS）、间歇充气加压装置（intermittent"pneumatic"compression，PIC）、连续性梯度加压装置和足底静脉泵等，这些装置主要通过对肌肉的挤压等促进血液回流，避免血流减慢甚至淤滞。研究表明PIC可降低下肢骨折术后DVT发生率[31]。弹力袜是下肢骨折术后预防DVT的另一种方式，Wang等[32]观察发现PIC与GCS联用在预防术后DVT方面的效果优于单纯使用GCS。

4.2""西药预防

预防性使用抗凝药物是DVT防治的主要方式，常用的药物有低分子肝素、利伐沙班、依诺肝素等。然而对创伤性颅脑损伤患者，是否需要启用预防性抗凝治疗一直存在争议。陈振坤等[33]研究表明低分子肝素可降低下肢骨折患者术后DVT发生率。此外，口服抗凝剂还可用于行髋膝关节置换术患者以预防VTE，治疗急性DVT/PE，预防复发性DVT/PE或有复发DVT/PE持续风险的患者[34]。目前，创伤患者VTE药物预防的首选药物暂不明确，仍需大规模随机试验来验证相关药物在创伤患者中的净获益。

5""总结与展望

DVT的诊断依赖临床症状、体征及多种辅助检查综合评估。抗凝治疗仍是目前治疗的基石，具体药物选择及治疗时机需由临床评估决定。在过去的十年中，实验和临床前数据为抗凝治疗提供新的目标选择。凝血因子Ⅺ和Ⅻ可能为预防和治疗DVT提供机会且不增加出血风险[35-36]。未来需要进一步的研究，以评估降低凝血因子Ⅺ及Ⅻ是否更有效，并探索新的抗凝靶点。此外，研究优化个性化和风险调整的VTE治疗管理仍是未来的研究重点。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–09–23）

（修回日期：2024–12–15）