尿毒症患者应用CRRT时体外循环装置凝血的危险因素及预警模型

[摘要]"目的"探讨尿毒症患者应用连续性肾脏替代治疗（continuous"renal"replacement"therapy，CRRT）时体外循环装置凝血的危险因素，构建并验证风险预警模型。方法"回顾性选取2020年3月至2022年3月于南昌大学第二附属医院行CRRT治疗的210例尿毒症患者作为训练集，并依据CRRT治疗过程中是否出现凝血现象将其分为凝血组和未凝血组，同时按照7∶3的比例选取2022年4月至2023年4月于本院行CRRT治疗的90例尿毒症患者作为验证集。采用单因素分析和多因素Logistic回归分析尿毒症患者应用CRRT时体外循环装置凝血的相关因素，并构建风险预测模型，采用受试者操作特征曲线（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲线）验证模型的预测效能。结果"训练集中53例患者发生体外循环装置凝血，发生率25.24%。多因素Logistic回归分析显示，年龄≥60岁、躁动、血流量降低、血小板计数升高、跨膜压升高均是尿毒症患者应用CRRT时体外循环装置凝血的危险因素（Plt;0.05）。训练集的Hosmer-Lemeshow检验结果显示该模型的拟合优度较好，该模型预测尿毒症患者应用CRRT时体外循环装置凝血的曲线下面积（area"under"the"curve，AUC）为0.956（95%CI：0.926～0.985，Plt;0.05），敏感度为86.40%，特异性为83.80%。验证集的拟合优度较好，预测模型的AUC为0.946（95%CI：0.915～0.977，Plt;0.05），敏感度为82.60%，特异性为81.80%。结论"基于上述危险因素构建的风险预警模型具有较好的预测效果，可为临床识别尿毒症患者应用CRRT时体外循环装置凝血的发生及预防干预提供参考。

[关键词]"连续性肾脏替代治疗；尿毒症；凝血；危险因素；风险预警模型

[中图分类号]"R692.5""""""[文献标识码]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.01.010

Risk"factors"and"early"warning"model"of"coagulation"with"extracorporeal"circulation"device"in"uremic"patients"with"CRRT

SUN"Yuan，"GU"Yunyu，"HUANG"Yan

Department"of"Nephrology，"the"Second"Affiliated"Hospital"of"Nanchang"University，"Nanchang"330006，"Jiangxi，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"risk"factors"of"coagulation"with"extracorporeal"circulation"device"in"uremic"patients"with"continuous"renal"replacement"therapy"（CRRT），"and"establish"and"verify"the"risk"warning"model."Methods"A"total"of"210"uremic"patients"who"received"CRRT"treatment"in"the"Second"Affiliated"Hospital"of"Nanchang"University"from"March"2020"to"March"2022"were"retrospectively"selected"as"training"set，"and"divided"into"coagulation"group"and"non-coagulation"group"according"to"whether"coagulation"occurred"during"CRRT"treatment."At"the"same"time，"90"uremic"patients"who"underwent"CRRT"treatment"in"our"hospital"from"April"2022"to"April"2023"were"selected"as"validation"set"according"to"the"ratio"of"7：3."Univariate"analysis"and"multivariate"Logistic"regression"were"used"to"analyze"the"factors"related"to"coagulation"with"extracorporeal"circulation"device"in"uremic"patients"with"CRRT，"and"a"risk"prediction"model"was"constructed."The"receiver"operating"characteristic"（ROC）"curve"was"used"to"verify"the"prediction"efficiency"of"the"model."Results"In"training"set，"53"patients"had"coagulation"with"extracorporeal"circulation"device，"the"incidence"was"25.24%."Multivariate"Logistic"regression"analysis"showed"that"age"≥60"yearsnbsp;old，"agitation，"decreased"blood"flow，"elevated"platelet"count，"and"elevated"transmembrane"pressure"were"all"risk"factors"for"coagulation"in"patients"with"uremia"treated"with"CRRT"（Plt;0.05）."The"Hosmer-Lemeshow"test"results"of"the"training"set"showed"that"the"model"had"a"good"goodness"of"fitting，"and"area"under"the"curve"（AUC）"of"the"model"was"0.956"（95%CI："0.926-0.985，"Plt;0.05）"when"CRRT"was"applied"to"uremic"patients，"and"the"sensitivity"was"86.40%，"the"specificity"was"83.80%."The"goodness"of"fitting"of"the"validation"set"was"good."The"AUC"of"the"prediction"model"was"0.946"（95%CI："0.915-0.977，"Plt;0.05），"the"sensitivity"was"82.60%，"and"the"specificity"was"81.80%."Conclusion"The"risk"early"warning"model"based"on"the"above"risk"factors"has"a"good"prediction"effect，"and"can"provide"a"reference"for"clinical"identification"of"the"occurrence"of"coagulation"with"extracorporeal"circulation"device"in"uremic"patients"with"CRRT.

[Key"words]"Continuous"renal"replacement"therapy;"Uremia;"Coagulation;"Risk"factor;"Risk"early"warning"model

尿毒症是指肾脏功能异常无法将体内有毒物质、代谢废物及水分等排出体外的一种病症，可严重危害患者健康，需及早治疗[1]。连续性肾脏替代治疗（continuous"renal"replacement"therapy，CRRT）是一种高效的血液透析方式，每间隔24h给予尿毒症患者一次血液净化治疗，替代肾脏受损功能[2-3]。然而当体外循环装置出现凝血状况时，CRRT疗效大大降低，这是当前临床CRRT面临的主要挑战[4-5]。因此，有效识别影响CRRT治疗的体外循环装置凝血因素，对患者的救治及护理人员的早期干预工作有重要意义。研究表明枸橼酸有助于改善患者局部凝血及全身炎症反应[6]。本研究探讨在使用枸橼酸抗凝的情况下，尿毒症患者应用CRRT时体外循环装置凝血的危险因素，并构建风险预警模型，以期为临床干预治疗提供依据。

1""资料与方法

1.1""研究对象

采取Gorsuch法进行样本量估算：本研究共纳入18项变量，样本量应为总变量数的10～15倍[7]。根据病源情况及考虑丢失率10%，故需纳入198～297例患者。回顾性选取2020年3月至2022年3月于南昌大学第二附属医院行CRRT治疗的210例尿毒症患者作为训练集，并依据CRRT治疗过程中是否出现凝血现象将其分为凝血组和未凝血组，同时按照7∶3的比例选取2022年4月至2023年4月于本院行CRRT治疗的90例尿毒症患者作为验证集。纳入标准：①符合尿毒症的诊断标准[8]；②符合CRRT适应证[9]；③年龄≥18岁；④治疗前24h内有血常规、凝血功能等检验结果。排除标准："①对本研究药物过敏者；②临床资料不完整者；"③因死亡等因素退出研究者；④合并使用其他抗凝剂治疗者。本研究经南昌大学第二附属医院医学伦理委员会批准。

1.2""方法

收集患者的相关资料，包括年龄、性别、体质量指数、合并症情况（低血压、糖尿病等）、血小板计数、血红蛋白及治疗情况（血流量、跨膜压等）。

1.3""凝血的判断

以《血液净化治疗标准手册》[10]为参考，发生以下任一情况均判定为体外循环装置出现凝血现象：跨膜压进行性升高；过滤网中有血凝块；滤器颜色发暗、发黑；管路中有血凝块堵塞。

1.4""统计学方法

采用SPSS"21.0软件对数据进行统计分析。计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用c2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t检验；采用多因素Logistic回归分析构建预测模型；采用Hosmer-Lemeshow检验模型的拟合优度，采用受试者操作特征曲线（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲线）验证模型的预测效能。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2""结果

2.1""单因素分析

训练集中210例尿毒症患者出现凝血53例，发生率25.24%。单因素分析结果显示，年龄、躁动、合并低血压、血流量、血小板计数、跨膜压、钙离子浓度均是尿毒症患者应用CRRT时体外循环装置凝血的影响因素（Plt;0.05），见表1。

2.2""多因素Logistic回归分析

以尿毒症患者应用CRRT时是否发生凝血为因变量，以表1中有统计学意义的影响因素为自变量进行多因素Logistic回归分析。结果显示，年龄≥60岁、躁动、血流量降低、血小板计数升高、跨膜压升高均是尿毒症患者应用CRRT时体外循环装置凝血的危险因素（Plt;0.05），见表2、表3。

2.3""构建并验证风险预警模型

以多因素分析结果进行模型构建：logit（P）=–9.820+0.790（年龄）+1.038（躁动）+0.086（血小板计数）–0.069（血流量）+0.269（跨膜压）。训练集的Hosmer-Lemeshow检验结果显示，c2=9.028，P=0.340，表明该模型预测尿毒症患者应用CRRT时体外循环装置凝血具有较好的拟合优度，其曲线下面积（area"under"the"curve，AUC）为0.956（95%CI：0.926～0.985，Plt;0.05），敏感度为86.40%，特异性为83.80%，见图１。验证集的Hosmer-Lemeshow检验结果显示，c2=7.737，P=0.460，表明该模型预测尿毒症患者应用CRRT时体外循环装置凝血具有较好的拟合优度，其AUC为0.946（95%CI：0.915～0.977，Plt;0.05），敏感度为82.60%，特异性为81.80%，见图2。

3""讨论

尿毒症患者应用CRRT治疗时，体外循环装置发生凝血可对患者生命健康造成严重危害[11]。探讨尿毒症患者应用CRRT时体外循环装置凝血的危险因素，对临床护理人员预防凝血的发生及保障患者生命安全具有重要意义。本研究训练集中210例尿毒症患者出现凝血53例，发生率25.24%，低于胡璐璐等[12]的研究结果，可能是不同研究纳入样本量、研究变量及研究方法存在差异所致。

本研究结果显示，年龄≥60岁的尿毒症患者应用CRRT时体外循环装置出现凝血的风险更高。其原因可能是年龄较大的患者血管发生退行性改变、血流变缓等增加凝血风险[13]。因此，临床护士应加强高龄患者CRRT体外循环凝血的防范，备齐抢救器材及药品，预防出现各种异常情况，提高护理效果。CRRT治疗时间较长，部分患者因不能耐受而出现躁动等不良情绪。本研究结果显示，患者在应用CRRT时存在躁动是体外循环装置出现凝血的危险因素。躁动可导致血管通路受压、移位、扭曲等状况，使血泵频繁停转，致使凝血的发生[14]。进行心理护理或适当的约束措施，平复患者躁动，可保证血管通路通畅，减少体外循环装置凝血的发生。本研究结果显示，高水平血小板的尿毒症患者应用CRRT时体外循环装置出现凝血的风险更高，表明血小板水平对体外循环装置凝血有重要的作用。分析原因：高水平血小板在体外循环与血液接触时会激活凝血因子，形成血栓[15]。因此应用CRRT前，临床护士应关注患者的血小板水平，合理评估患者凝血风险后再进行治疗。本研究结果显示，尿毒症患者应用CRRT时血流量较低是导致体外循环装置凝血的危险因素，与向泳燕等[16]研究结果相似。分析原因：血流量较低导致血液长时间滞留于体外循环，加大血泵对血小板的破坏程度，可激活血小板的凝血功能，促进凝血[17]。临床护士可通过监测患者的静脉压、动脉压及血流变化等判断凝血状况，当血流量较低时及时采取干预措施，预防凝血发生。跨膜压是滤器两侧半透膜的压力差值，能反映纤维侧孔的通透性，预测体外循环装置是否发生凝血[18]。本研究结果显示，跨膜压升高是尿毒症患者应用CRRT时体外循环装置出现凝血的危险因素。研究表明跨膜压每增加1mmHg（1mmHg=0.133kPa），体外循环凝血的风险就增加1.5倍[19]。滤过屏障发生障碍和脱水量较大均可增加跨膜压[20]。因此，当跨膜压升高时临床护士应分析其具体原因，采取合理方式进行抗凝处理，减少体外循环装置凝血发生的风险。

本研究构建风险预测模型，其预测尿毒症患者应用CRRT时体外循环装置凝血的AUC为0.956，敏感度为86.4%，特异性为83.8%，提示该模型具有较高的预测效能。验证集的Hosmer-Lemeshow检验结果显示该模型具有较好的拟合优度，预测模型的AUC为0.946，表明该风险预测模型的区分度和精准度较好，可为临床工作者评估尿毒症患者应用CRRT时体外循环装置发生凝血的风险提供参考，以提高临床疗效。

综上，年龄≥60岁、躁动、血流量降低、血小板计数升高、跨膜压升高均是尿毒症患者应用CRRT时体外循环装置凝血的危险因素，基于以上危险因素构建的风险预警模型具有较好的预测效能，可为临床识别尿毒症患者应用CRRT时体外循环装置凝血的发生及预防干预提供参考。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–06–03）

（修回日期：2024–12–03）