新形势下社会医疗保险与商业保险融合探究

［摘 要］新形势下，社会医疗保险和商业保险的融合，不仅是社会保障体系和医疗保障体系发展的需要，也是满足大众多元化的医疗需求的需要。因此，相关部门要积极推进二者融合工作的开展。文章分别对社会医疗保险和商业保险进行了概述，分析了二者融合的必要性，并提出了二者融合的有效策略，旨在更好地指导融合工作的开展。

［关键词］新形势；社会医疗保险；商业保险

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2025.01.038

［中图分类号］F832 ［文献标识码］A ［文章编号］1673-0194（2025）01-0131-03

0" " "引 言

在当前社会转型与经济发展的新背景下，医疗保障作为社会保障体系的重要组成部分，其完善程度直接关系到国民健康水平的提升和社会稳定。面对医疗资源分配不均、医疗费用持续增长等问题，单纯依赖社会医疗保险已经无法满足人民群众多样化的医疗需求。因此，相关部门和机构要积极探索社会医疗保险与商业保险的有效融合，进一步优化医疗保障体系，提高医疗服务的效率与质量。

1" " "社会医疗保险与商业保险概述

1.1" "社会医疗保险概述

社会医疗保险是一种由国家立法建立并强制实施的医疗保障制度，旨在通过社会共济的方式，为参保人员提供因疾病风险所导致的经济损失的补偿。该制度广泛覆盖全社会成员，无论其年龄、职业、健康状况如何，均有机会参与其中，体现了社会保障的公平性和普遍性。社会医疗保险的资金来源主要包括政府补贴、用人单位和个人缴费三部分，形成了多元化的筹资机制[1]。这些资金被统一纳入社会保障基金，实行专款专用，确保医疗保障资金的稳定性和可持续性。在保障内容方面，社会医疗保险主要覆盖参保人员的基本医疗需求，包括门诊、住院、手术、药品等费用。通过设定起付线、封顶线、报销比例等政策措施，合理控制医疗费用支出，保障参保人员的基本医疗权益。另外，社会医疗保险还注重与其他医疗保障制度的衔接和配合，如与商业保险、医疗救助等制度的互补，形成多层次的医疗保障体系。这种体系能够更好地满足人民群众多样化的医疗需求，提高医疗保障的整体效能。总之，社会医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分，对于维护社会稳定、促进经济发展、保障人民健康具有重要的意义。

1.2" "商业保险概述

商业保险是指由商业保险公司经营，以营利为目的，通过签订保险合同，为投保人提供风险保障的一种经济行为，是市场经济条件下风险管理的重要手段，也是社会保障体系的重要补充。商业保险的种类繁多，包括但不限于人寿保险、健康保险、财产保险、意外伤害保险等，覆盖了大众生活中可能遇到的各种风险[2]。每种保险都有其特定的保障范围和赔付条件，旨在满足不同人群、不同需求的保障要求。商业保险的运作机制主要基于大数法则和精算技术。保险公司通过收集大量投保人的保费，形成庞大的保险基金，用于承担被保险人的风险损失。同时，保险公司会运用专业的精算技术，对风险进行科学的评估和定价，确保保险产品的合理性和可持续性。在商业保险中，投保人要按照合同约定支付保费，才能获得相应的风险保障。当被保险人发生保险事故时，保险公司将按照合同约定进行赔付，帮助被保险人减轻经济负担，恢复生产生活秩序。总之，商业保险作为市场经济的重要组成部分，具有风险转移、经济补偿和社会管理等功能，不仅能够为投保人提供个性化的风险保障，还能够促进社会稳定和经济发展。

2" " "社会医疗保险与商业保险融合的必要性

2.1" "社会保障体系发展的需要

随着社会的快速发展和人口结构的变化，社会保障体系面临着前所未有的挑战。老龄化社会的到来进一步加大了养老金支付的压力，同时医疗费用的不断攀升也加剧了医疗保障的负担。传统的社会保障体系在应对这些挑战时存在一定的不足，急需引入新的元素和机制来增强其可持续性和有效性。社会医疗保险与商业保险的融合，正是社会保障体系发展的必然趋势。通过二者的有机结合，可以进一步拓宽社会保障的资金来源，增加保障项目的多样性和灵活性，提高社会保障的整体效能。商业保险在风险管理、产品设计和服务创新等方面的优势，可以为社会保障体系注入新的活力，提升其应对复杂多变的社会风险的能力。因此，推动社会医疗保险与商业保险的融合，不仅是社会保障体系自身发展的需要，也是适应经济社会发展新形势、满足人民群众多元化需求的必然选择。

2.2" "医疗保障体系发展的需要

随着医疗技术的不断进步和人民群众健康意识的提升，医疗保障体系面临着日益增长的需求和更高的期望。传统的医疗保障体系主要侧重于基本医疗服务的提供，但在应对高额医疗费用、罕见病治疗、个性化医疗需求等方面存在明显的不足。社会医疗保险与商业保险的融合能够有效弥补这一短板。商业保险以其灵活多样的产品设计和专业的风险管理能力，能够为参保人员提供更加全面、高效的医疗保障服务[3]。通过引入商业保险机制，医疗保障体系可以更加精准地对接人民群众的医疗需求，提高医疗资源的利用效率和服务质量。另外，商业保险在推动医疗技术创新和医疗产业发展方面也具有积极的作用。通过与医疗机构的合作，商业保险可以引导医疗资源的优化配置，促进医疗技术的研发和应用，为医疗保障体系的可持续发展提供有力的支持。

2.3" "大众多元化医疗需求的需要

现阶段，大众对医疗服务的需求日益呈现多元化、个性化的趋势。不同人群、不同年龄段、不同健康状况的个体，对医疗服务的需求各不相同。部分人可能更关注基础医疗服务的保障，而另一些人则可能需要更高层次的医疗服务，如特殊疾病治疗、健康管理、康复护理等。社会医疗保险与商业保险的融合，可以更好地满足这种多元化的医疗需求。商业保险能够凭借其灵活的产品设计和市场敏感性，开发出针对不同人群、不同需求的医疗保险产品，为大众提供具有个性化、差异化的医疗保障服务。同时，通过与医疗机构的紧密合作，商业保险还能够推动医疗服务模式的创新，提供更加便捷、高效的医疗服务体验。

3" " "社会医疗保险与商业保险的融合策略

3.1" "充分发挥政府的宏观调控作用

新形势下，社会医疗保险与商业保险融合的过程中，政府作为社会保障体系的建设者和监管者，其政策导向和制度安排对融合进程有决定性的影响。因此，要充分发挥政府的宏观调控作用。政府要制定明确的法律法规和政策框架，为二者的融合提供坚实的法律基础。相关政府部门要明确融合的目标、原则、路径和具体措施，以及规范融合过程中的行为准则和监管要求。通过立法手段，政府可以确保融合过程的有序进行，避免市场混乱和无序竞争。同时，政府还要加大对融合发展的财政支持和政策激励。通过设立专项基金、提供税收优惠、降低市场准入门槛等方式，鼓励商业保险公司积极参与社会医疗保险市场，同时引导社会资本向医疗保障领域投入，从而有效降低商业保险公司的运营成本，提高其参与融合的积极性，进而推动融合进程的加速[4]。另外，政府还要加强监管和评估，确保融合发展的质量和效益。通过建立完善的监管体系和评估机制，政府可以及时发现和纠正融合过程中出现的问题和风险，确保融合过程沿着既定的目标和方向前进。同时，政府还可以通过定期发布评估报告、开展公众监督等方式，提高融合发展的透明度和公信力，赢得社会各界的广泛支持和认同。

3.2" "加强社会保险与商业保险之间的沟通

新形势下，加强社会保险与商业保险之间的沟通，是推动二者融合发展的关键环节。有效的沟通不仅有助于增进双方的理解与信任，还能促进信息共享、资源互补，共同提升医疗保障体系的整体效能。首先，建立常态化的沟通机制是加强沟通的基础。社会保险机构与商业保险公司可以定期举行联席会议、研讨会等，就各自的政策导向、市场趋势、服务创新等方面进行深入的交流。通过这些平台，双方可以及时了解对方的最新动态和发展需求，为融合发展寻找契合点和突破口。其次，加强信息共享是沟通的重要内容。社会保险机构掌握着大量的参保人群数据、医疗费用信息等资源，而商业保险公司则在风险评估、产品设计等方面具有更专业的优势[5]。通过加强信息共享，双方可以充分利用各自的优势资源，共同开发出更加符合市场需求、更具针对性的医疗保险产品。同时，信息共享还有助于提高风险管理的精准度和效率，降低医疗费用的不合理支出。最后，开展联合项目合作也是加强沟通的有效途径。社会保险机构与商业保险公司可以共同开展一些具有示范意义的联合项目，如医疗互助保险、健康管理等。这些项目不仅有助于探索融合发展的新模式、新路径，还能在实践中检验融合发展的可行性和有效性。通过联合项目合作，双方可以积累宝贵的经验和教训，为未来的融合发展奠定坚实的基础。

3.3" "创新二者融合的方式

新形势下，在探索社会医疗保险与商业保险融合的过程中，创新融合方式是实现深度融合、提升整体效能的关键，要在传统模式的基础上，勇于尝试新的思路和方法，以更加灵活多样的形式促进两者的有机结合。其一，建立“一站式”的服务平台，实现社会医疗保险与商业保险的无缝对接。通过服务平台有效整合双方的资源，为参保人员提供从咨询、投保、理赔到健康管理等全方位、一体化的服务体验。通过优化服务流程、简化手续环节，可以大大提高服务效率，降低参保人员的负担[6]。同时，该平台还可以运用大数据、云计算等现代信息技术手段，精准分析参保人员的健康状况、医疗需求等，为双方提供更加个性化的服务方案。其二，探索开展“互补型”保险产品合作。针对社会医疗保险在保障范围和赔付比例上的局限性，商业保险公司可以设计开发与社会医疗保险相衔接的补充保险产品。这些产品可以在社会医疗保险的基础上，进一步扩大保障范围、提高赔付比例，为参保人员提供更加全面的医疗保障。同时，通过合理的产品设计和定价策略，避免重复保障和过度医疗的问题，进一步提高医疗资源的利用效率。

3.4" "强化融合过程中的风险管理

在推动社会医疗保险与商业保险融合的过程中，强化风险管理是确保融合稳健推进、保障参保人员权益的关键环节。在融合过程中，要建立全面、系统的风险管理体系，从而有效识别、评估、监控和应对可能出现的各种风险。一方面，对融合过程中的风险进行全面的梳理和识别，包括市场风险、信用风险、操作风险、合规风险等方面。市场风险主要涉及保险产品的定价、市场需求变化等；信用风险则关注于保险双方的履约能力；操作风险主要涵盖了业务流程、信息系统等环节的潜在问题；合规风险则要求在融合过程中严格遵守相关法律法规和监管要求。另一方面，建立科学的风险评估机制。借助专业的风险评估工具和模型，量化分析和评估识别出的风险，确定其可能带来的影响和损失程度。通过风险评估，可以更加清晰地了解融合过程中面临的风险状况，为制定有效的风险应对措施提供依据。在风险评估的基础上，还要建立完善的风险监控体系，包括建立风险预警机制、加强日常监控和定期审计等措施。另外，还要制定有效的风险应对措施。针对评估出的风险，要制定具体的应对措施和预案，包括风险规避、风险转移、风险降低和风险承受等策略。同时，还要建立应急响应机制，更好地应对各种突发事件和重大风险事件，确保融合过程的平稳进行。总之，新形势下，通过建立全面、系统的风险管理体系，借助风险识别、评估、监控和应对等环节的有效协作，能够确保二者融合过程中的风险得到有效控制和管理，从而更好地保护参保人的权益。

4" " "结束语

综上所述，社会医疗保险与商业保险的融合是构建完善医疗保障体系的必然要求。二者的融合，离不开政府部门的支持和引导，相关政府部门要充分发挥宏观调控作用，推进二者的有效融合。同时，在融合过程中，社会医疗保险部门和商业保险公司要建立紧密的沟通和合作机制，共同探索和尝试融合的新方法，积极应对融合过程中的风险，从而保障二者融合的良好效果，为人民群众提供更加全面、高效、便捷的医疗保障服务。

主要参考文献

［1］李冬梅，刘志，吴玉层. 新形势下社会医疗保险与商业保险融合模式研究［J］. 河北企业，2023（8）：31-33.

［2］朱厚锡. 商业保险支持社会医疗保险发展对策研究［D］. 大连：东北财经大学，2022.

［3］张吉壮. 我国商业健康险与社会医疗保险协调发展研究［D］. 济南：山东财经大学，2020.

［4］张建芳. 商业医疗保险参与农村医疗保险建设对策研究［J］. 广西质量监督导报，2020（4）：10，5.

［5］罗洋. 我国高端医疗服务中商业保险与社会保险融合发展研究［D］. 南京：东南大学，2017.

［6］朱友好. 社会医疗保险与商业医疗保险衔接的法律协调研究［D］. 哈尔滨：哈尔滨工业大学，2017.

［收稿日期］2024-06-21

［作者简介］张艳峰（1978— ），男，河南博爱人，中级经济师，主要研究方向：保险。