青少年特发性脊柱侧凸围麻醉期临床护理路径的构建

摘要" 目的：构建青少年特发性脊柱侧凸围麻醉期临床护理路径，为该病种的麻醉护理工作提供参考。方法：基于证据总结和德尔菲专家函询法，依据围术期麻醉时间序列和工作程序，初步构建青少年特发性脊柱侧凸围麻醉期临床护理路径，于2023年9月10日—10月7日对20名专家进行2轮函询，形成正式的护理路径。结果：2轮专家函询的有效问卷回收率均为100%，专家权威系数分别为0.868和0.870，肯德尔和谐系数分别为0.138和0.120。最终形成的临床护理路径包含3项一级指标（时间节点）、13项二级指标（护理项目）和87项三级指标（护理内容）。结论：基于证据总结与专家函询构建的青少年特发性脊柱侧凸围麻醉期临床护理路径具有较高的科学性及临床实用性，可为临床护理人员麻醉护理提供参考。

关键词" 青少年；青少年特发性脊柱侧凸；围麻醉期；临床护理路径；循证护理；Delphi法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.01.004

基金项目 成都市第三人民医院院内科研项目普及孵化类项目，编号：CSY⁃YN⁃01⁃2023⁃053

作者简介 郭晓睿，护师，硕士研究生

通讯作者 周寒梅，E⁃mail：2413143272@qq.com

引用信息 郭晓睿，李蕾，张蓉，等.青少年特发性脊柱侧凸围麻醉期临床护理路径的构建[J].护理研究，2025，39（1）：19⁃26.

Construction of clinical nursing pathway in perianesthetic period of adolescent idiopathic scoliosis

GUO Xiaorui， LI Lei， ZHANG Rong， GUO Dan， WANG Kun， XIANG Qingmei， ZHOU Hanmei*

The Third People's Hospital of Chengdu/Affiliated Hospital of Southwest Jiaotong University， Sichuan 610031 China

*Corresponding Author" ZHOU Hanmei， E⁃mail： 2413143272@qq.com

Abstract""" Objective： To develop a clinical nursing pathway for adolescents with idiopathic scoliosis during the perioperative anesthesia period， providing a reference for anesthesia nursing care for this patient population.Methods： Based on evidence synthesis and the Delphi expert consultation method，a preliminary clinical nursing pathway for adolescents with idiopathic scoliosis during the perioperative anesthesia period was constructed according to the perioperative anesthesia timeline and work procedures.Two rounds of consultations were conducted with 20 experts between September 10th and October 7th，2023 to finalize the nursing pathway.Results：The effective response rate for both rounds of expert consultations was 100%，with expert authority coefficients of 0.868 and 0.870，and Kendall's coefficient of concordance of 0.138 and 0.120，respectively.The final clinical nursing pathway includes 3 first⁃level indicators （time points）， 13 second⁃level indicators （nursing items），and 87 third⁃level indicators （nursing contents）.Conclusion：The clinical nursing pathway for adolescents with idiopathic scoliosis during the perioperative anesthesia period， developed based on evidence synthesis and expert consultation，demonstrates high scientific and clinical practicality， providing a reference for clinical anesthesia nursing staff.

Keywords""" teenagers； adolescent idiopathic scoliosis， AIS； perianesthetic period； clinical nursing pathway； evidence⁃based nursing； Delphi method

青少年特发性脊柱侧弯（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是一种结构性脊柱畸形，其特点是原本健康的儿童在骨骼快速生长的过程中出现正常的椎体排列失代偿，包括矢状面和冠状面的平衡改变以及椎体旋转异常[1]。该病多发于10～18岁的青少年[2]。目前，对于站立位冠状面Cobb角大于40°，经保守治疗无效且进行性加重者主要采用后路矫形融合（posterior spinal fusion，PSF）手术进行治疗[3]。由于手术难度高，持续时间长，创伤打击大，且多数病人心肺功能不佳，故实施麻醉的风险程度很高；术后恶心呕吐、疼痛等问题也影响着病人的恢复；此外，AIS病人多处于成长敏感期，对自身躯体形象关注度高，焦虑、抑郁等心理障碍可能伴随整个住院周期。因此，有必要进行精细化的围麻醉期护理，以减少麻醉并发症发生，减轻术后疼痛，缩短住院时长。临床护理路径（clinical nursing pathway， CNP）是指依据每日标准护理计划为一类特殊病人设定的住院护理模式[4]，它能够指导护士有预见性地进行工作，同时也使病人明确自己的护理目标，积极配合诊疗活动。有研究表明，基于临床护理路径的照护模式能够减少AIS病人围术期血制品的输注，控制镇痛药物使用量，降低疼痛感受，促进早期进食与下床活动，缩短术后住院时长且无并发症增加[5⁃9]。由于我国麻醉护理事业起步较晚，尚缺乏相关可供参考的基于该病种与术式的路径规范。随着国家医保支付方式的深化改革，制定符合疾病诊断相关分组（diagnosis related groups， DRG）和按病种分值付费（diagnosis intervention packet，DIP）的临床护理路径成为满足病人基本医疗护理需求的重要举措。为提升麻醉照护质量，规范护理服务流程，响应国家政策，本研究基于证据总结与专家函询法构建AIS围麻醉期临床护理路径，旨在为临床医护人员提供一套科学、严谨的操作规范。

1" 方法

1.1 成立研究小组

研究小组成员共10名，由麻醉医疗专家、麻醉护理专家、临床麻醉护士、脊柱矫形专家以及医院护理路径管理委员会主席组成。包括主任医师2名、主任护师1名、副主任护师1名、主管护师5名和护师1名，其中博士1名，硕士2名，学士7名。2名硕士负责文献检索，同其余成员讨论路径指标相关内容，编写函询问卷，收集整理数据并进行统计分析；2名主任医师负责校阅修订路径初稿；副主任护师负责筛选和联系函询专家，发放函询问卷，监督研究进程；主任护师负责审核AIS围麻醉期临床护理路径。

1.2 形成初稿

1.2.1 指导依据

本研究护理路径构建严格遵守中华人民共和国国家卫生健康委员会制定的《医疗机构临床路径管理指导原则》[10]，参照《青少年特发性脊柱侧凸临床路径（2019年版）》[11]，符合《麻醉科医疗服务能力建设指南（试行）》[12]的要求。

1.2.2 AIS围术期麻醉管理的证据总结

基于PIPOST模型[13]构建循证问题，根据“6S”证据资源金字塔模型[14]，自上而下逐层检索决策系统、指南网站、专业协会网站、循证数据库及综合数据库，范围选择全部字段，检索时限为建库至2023年8月1日，根据网站特点构建合适的检索策略。中文数据库以知网为例，检索策略为：（青少年特发性脊柱侧凸[全文] OR青少年特发性脊柱侧弯[全文]）AND（围手术期[全文] OR围术期[全文] OR术前[全文] OR术中[全文] OR手术[全文] OR术后[全文]）AND（麻醉[全文]）AND（指南[全文] OR专家共识[全文] OR证据总结[全文] OR最佳实践[全文] OR推荐实践[全文] OR系统评价[全文] OR Meta分析[全文]）；英文数据库检索策略以PubMed为例，检索策略为：（adolescent idiopathic scoliosis[All Fields]）AND（perioperative[All Fields] OR preoperative [All Fields] OR intraoperative [All Fields] OR operative [All Fields] OR postoperative [All Fields]）AND（anesthesia [All Fields]）AND（guideline*[All Fields] OR evidence summar*[All Fields] OR expert consensus*[All Fields] OR best practice*[All Fields] OR recommended practice*[All Fields] OR systematic review*[All Fields] OR Meta⁃analys*[All Fields]）。文献纳入标准：研究群体为年龄10～18岁的AIS病人，并行PSF手术；研究内容需涉及AIS病人围术期的麻醉管理；文献类型为指南、专家共识、证据总结、最佳实践、推荐实践、系统评价和Meta分析等。文献排除标准：信息缺失、无法获取全文或重复发表的文献；简化版、解读版及非最新的指南及共识；质量评价较低的文献。指南采用临床指南研究与评价系统Ⅱ（2017版）[15]进行质量评价；计算机决策信息、证据总结、最佳实践和推荐实践采用追溯原始文献的方法[16]，根据研究类型采用澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute， JBI）相应的标准进行评价；专家共识、系统评价和Meta分析采用JBI真实性评价工具（2016版）[17]进行评价标准。由2名经过系统循证理论培训的硕士研究生独立进行评价，若双方评价结果存在分歧，且沟通后未能达成一致，则请第3名研究成员进行审阅，决定剔除或保留。证据整理汇总后，采用JBI证据预分级系统（2014版）[18]进行等级划分，分为1～5级。该证据总结已通过复旦大学循证护理中心审核注册，注册号：ES20233045。

1.2.3 小组讨论

小组成员共召开2次集体会议，通过对证据总结的内容进行分析，参考《麻醉护理学》[19]、《麻醉学》[20]和《脊柱外科麻醉学》[21]等权威书目，依据围术期麻醉时间序列和工作程序，形成AIS病人围术期麻醉临床护理路径初稿，共包含3项一级指标（时间节点）、13项二级指标（护理项目）和87项三级指标（护理内容）。

1.3 编制函询问卷

该问卷包括致专家信、概念介绍、路径指标函询问卷以及专家情况调查表4个部分。致专家信主要介绍本研究的背景、目的、意义及注意事项。概念介绍主要解释路径内容中涉及的专有名词的具体内涵。路径指标函询问卷包括各级指标的内容、重要性赋值表和专家意见栏，专家可采用Likert 5级评分法对各项指标逐一进行评价，从“很不重要”到“非常重要”依次赋值为1～5分，并可提出相应的意见。专家情况调查表分为3个部分，包括一般信息调查表（如性别、年龄、工作年限等）、熟悉程度调查表（包括“很熟悉”“熟悉”“较熟悉”“一般”“较不熟悉”“很不熟悉”6个等级，对应赋值0.9、0.7、0.5、0.3、0.1、0.0分）和判断依据调查表（通过理论分析、实践经验、国内外同行的了解和直觉4个方面进行评估，以大、中、小3个层次分级评分）[22]。

1.4 遴选函询专家

德尔菲专家咨询的人数一般确定为15～50人[23]，本研究共纳入20名专家。遴选标准：本科及以上学历；中级及以上职称；在三级甲等医院从事麻醉医疗或护理工作10年以上；有PSF手术相关麻醉医疗或护理经验；了解临床护理路径相关内容；对本研究关注度较高，自愿积极参与。

1.5 实施专家函询

于2023年9月10日—10月7日进行专家函询，根据专家偏好，问卷以电子邮件或纸质邮寄的方式进行发放和回收，要求1周内返回，并依据以下修订原则进行修改、补充、增加和删除。1）对提出修改或补充意见的指标经小组讨论调整后加入下1轮函询问卷中；2）新增指标直接加入下1轮函询问卷中；3）删除重要性评价均分lt;3.5分或满分比lt;0.2，且变异系数（CV）gt;0.25的指标。经过2轮函询，统计结果达标，意见趋于一致，函询结束，形成正式的AIS围麻醉期临床护理路径。

1.6 统计学方法

数据双人核查录入Excel，导入SPSS 26.0进行分析。定性资料用频数和百分比（%）描述，符合正态分布的定量资料用均数±标准差（x±s）描述。专家积极程度用问卷回收率表示；专家意见集中程度用满分比表示；协调程度用CV和肯德尔协调系数表示；专家意见权威程度（Cr）依据判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）计算，Cr=（Cα+Cs）/2。以Plt;0.05为有统计学意义。

2" 结果

2.1 专家基本情况

本研究共纳入来自我国西南、西北、华北、华东、华中、华南和东北地区的12所三级甲等医院的20名麻醉医疗或护理专家。专家年龄（43.0±6.0）岁；工作年限为（19.3±8.1）年；高级职称11名，中级职称9名；博士4名，硕士5名，本科11名；博士生导师2名，硕士生导师1名；医生9名，护士11名。

2.2 专家积极程度与权威程度

本研究共进行2轮专家函询。第1轮发放20份函询问卷，回收有效问卷20份，有效回收率为100%，共有8名专家提出修改意见；第2轮发放20份函询问卷，回收有效问卷20份，有效回收率为100%，无专家提出修改意见。2轮专家函询的Ca分别为0.965和0.960，Cs分别为0.770和0.780，Cr分别为0.868和0.870。一般认为问卷回收率gt;70%专家积极性较好；Cr≥0.7为可接受信度。故本研究专家的参与积极程度与权威程度较高。

2.3 专家意见集中程度与协调程度

一般而言，重要性得分越高，满分比越高，说明专家意见越集中；CVlt;0.25或肯德尔协调系数显著性检验Plt;0.05，说明专家意见较协调。各级指标在2轮函询的重要性均值分别为4.00～4.95分和4.40～4.90分，均gt;3.5分；满分比分别为0.35～0.90和0.40～0.95，均gt;0.2。第1轮专家函询的CV为0.06～0.27，肯德尔协调系数为0.138（Plt;0.001）；第2轮专家函询的CV为0.04～0.13，肯德尔协调系数为0.120（Plt;0.001）。说明本研究的专家意见较为集中，意见协调程度较高，一致性良好。

2.4 专家函询结果

第1轮函询结束后，根据修订原则对相应路径指标进行了改动。1）修改项：“病史资料评估”修改为“了解病史资料”；“体格检查评估”修改为“了解入院体格检查结果”；“实验室检查评估”修改为“了解术前实验室检查结果”，并补充“高热基因筛查”；“辅助检查评估”修改为“了解术前辅助检查结果”；“麻醉专科评估”修改为“配合麻醉医师完成专科评估”；“常规护理评估”修改为“了解入院护理常规评估结果”；“麻醉相关介绍”修改为“手术麻醉入室流程介绍”；“评估静脉穿刺部位有无红肿、静脉炎及渗漏等情况，检查镇痛泵连接通路是否完好”修改为“评估穿刺部位皮肤与静脉情况”；“镇痛泵检查与维护：是否运行正常，有无卡顿、阻塞、电量不足、停止运行等故障，找明原因并处理”修改为“镇痛泵检查与维护：连接通路有无松动、阻塞或脱落、是否运行正常，有无卡顿、电量不足、停止运行等故障，找明原因并处理。”。2）补充项：“术中唤醒指导”补充备注“需要时”；“再次进行术中唤醒宣教”补充备注“需要时”；“配合麻醉医师完成术中唤醒”补充备注“需要时”；“膀胱准备指导：入室前排空膀胱”补充备注“入室后安置尿管”；“配合麻醉医师完成应急处置”补充备注“根据病人情况”；“遵医嘱检查准备麻醉器具：呼吸道一次性耗材、动静脉通路一次性耗材”补充“神经阻滞一次性耗材、麻醉辅助器械”；“配合麻醉医师完成口腔表面麻醉、喉上神经阻滞、环甲膜穿刺”补充“清醒气管插管”；“导管护理：导管风险评估；妥善固定，标识明确，维持通畅；观察引流液的量、颜色和性状”补充“明确导管数量”。

第2轮函询无专家提出修订意见，统计结果达标，函询结束，形成正式的AIS围麻醉期临床护理路径，其中一级指标（时间节点）3项、二级指标（护理项目）13项和三级指标（护理内容）87项，具体见表1。

3" 讨论

3.1 AIS围麻醉期临床护理路径具有科学性

本研究护理路径的构建基于证据总结与德尔菲专家函询法，将现有AIS围术期麻醉管理的最佳证据与临床医疗、护理专家意见相结合，参照权威教材与亚专科书籍，并围绕国家卫生健康委员会发布的指导意见进行编撰，方法学与内容均具有科学性。

本研究基于PIPOST模型进行问题构建，依照“6S”金字塔资源序列检索各类文献数据库与专业协会网站，制定合适的检索表达式与文献纳排标准，参与评价与整合的研究者均接受过系统的循证理论培训，保证了整个过程的科学性；依照JBI评价标准对证据内容进行等级划分，为相关条目的编写提供可靠支撑；且本研究已在复旦大学循证护理中心完成注册审核，方法、过程、结论公开透明，复现性良好。

本研究函询的专家来自我国西南、西北等7个地区的三级甲等医院，地域代表性良好；从事领域主要为围术期麻醉医疗与护理实践，均具有10年以上工作经验，其中高级职称占比高，表明专家具有较好的理论素养和丰富的临床经验；2轮函询有效问卷回收率均为100%，说明专家参与积极性佳；第1轮函询中有8名专家提出修改意见，说明对研究问题的关注度高；2轮函询Cr分别为0.868和0.870，说明专家权威程度较高；第2轮专家函询的CV为0.04～0.13，肯德尔协调系数为0.120（Plt;0.001），说明函询专家意见较为集中，协调程度较高，结果可靠。

3.2 AIS围麻醉期临床护理路径具有实用性

AIS病人术前往往合并心、肺功能异常；心理异常和情绪障碍也可能对手术满意度和术后康复产生影响；且手术复杂，面临手术创伤大、时间长、难度大、出血多、脊髓神经损伤风险高等问题；手术及全身麻醉对多器官系统的打击等均可直接影响病人术后康复锻炼的进程[24]。因此，精细化的围麻醉期护理对促进病人康复至关重要。

由于我国麻醉护理事业起步较晚，现有研究多是多学科协作制定的综合管理方案，所呈现的麻醉专科护理内容不足，对临床实践参考价值有限；且多数医院巡回护士承担了麻醉护士的部分职责，麻醉评估与指导也仅由医生提供，麻醉医生仍停留在既往“亦医、亦技、亦护”的状态，未能充分发挥麻醉护士的关键作用与功能。根据国家卫生健康委员会推行的《麻醉科医疗服务能力建设指南（试行）》[12]，麻醉护士需在围术期完成麻醉前准备、麻醉诱导期护理、麻醉维持期护理、麻醉恢复期护理、麻醉后监护治疗病房护理、麻醉后随访及急性疼痛护理，本研究基于上述要求，制定了符合国家要求的临床护理路径，有利于规范AIS病人围术期麻醉护理服务的流程与内容，降低麻醉风险，提升麻醉管理质量，提高病人围麻醉期的舒适度，促进术后加速康复；有利于减少麻醉护士重复劳动，提供工作效率，使护理干预更具有主动性和预见性；有利于实现该术式麻醉护理的标准化管理，引导麻醉医护职能的分离，适应专科发展的现实需求。

3.3 AIS围麻醉期临床护理路径具有现实性

2021年，国家医保局开展疾病诊断相关分组（DRG）/按病种分组付费（DIP）支付方式改革3年行动计划，加快推进支付方式改革全覆盖。部分公立医院通过DRG病种与临床路径管理相结合的方式规范诊疗行为，以进行精细化成本管控[25]。临床护理路径的建立与应用是公立医院护理改革的重要内容，对于规范护理行为，提高护理质量，减少住院天数和医药费用具有十分重要的意义，AIS围麻醉期临床护理路径正是基于此做出的尝试。目前，麻醉护理在我国尚处于新兴阶段，作为加速康复外科实践的重要环节，它的开发为拓展临床护理路径与DRG/DIP支付的深度融合提供了新的思路，它将强化对PSF手术麻醉护理流程，提升护理质量，促进护士为病人提供更高效、经济和更具人文关怀的护理服务。

4" 本研究的局限性

在证据总结过程中，由于所纳入的文献多为专家共识，证据等级偏低，临床实际护理效果有待验证；专家函询内容条目较多，可能造成专家评分过程注意力的分散，在一定程度上可能影响结果的严谨性。但本研究临床护理路径基本遵守了行业现行的规范和指南，故可在医院临床路径管理委员会充分评估与审核后决定是否应用于临床。同时，也提示需要进一步开展AIS围麻醉期相关的高质量原始研究，以便更好地指导临床实践。

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（收稿日期：2023-10-31；修回日期：2024-10-10）

（本文编辑 崔晓芳）