艾灸干预在类风湿关节炎病人中应用的范围综述

Research on moxibustion intervention in patients with rheumatoid arthritis：a scoping review

WEI Hongyue¹，GU Xiaoling1，FENG Ying²，WANG Weining^1*1.First Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，National Clinical Medicine Research Center of Chinese Medicine Acupuncture and Moxibustion，Tianjin 300381 China;2.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine*Corresponding Author WANG Weining，E-mail：landx2006@163.com

Abstract Objective：To conduct a scoping review of studies on moxibustion intervention in patients with rheumatoid arthritis in order to identify the specific forms of moxibustion intervention，intervention sites，and outcome indicators，and to provide guidance for future research in this area.Methods：The databases from PubMed，EMbase，Web of Science，the Cochrane Library，CNKI，WanFang Database，VIP，and CBM were searched by computer.The search time was from January 1，2013 to October 1，2023，and the literature was screened，summarized and analyzed.Results：A total of 25 studies were included，and moxibustion intervention forms included Du-moxibustion （long snake moxibustion），ginger moxibustion，salt-separated moxibustion，timing moxibustion，etc.The most frequently used acupoint were the Du Meridian and Shenshu+Zusanli+Ashi points.The outcome indicators involved 3 aspects：clinical indicators，clinical efficacy，and laboratory indicators.Conclusion：Moxibustion intervention in patients with rheumatoid arthritis can improve the clinical treatment efficacy，improve joint pain，tenderness，swelling，and morning stiffness symptoms，and reduce laboratory indicators such as rheumatoid factor，C-reactive protein，and erythrocyte sedimentation rate.

Keywords moxibustion;rheumatoid arthritis;nursing;scoping review

摘要 目的：对艾灸干预在类风湿关节炎病人中的应用研究进行范围综述，以确定艾灸干预具体形式、干预部位及结局指标，为今后该领域研究提供指导。方法：计算机检索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库中艾灸干预类风湿关节炎病人相关研究。检索时限为2013年1月1日—2023年10月1日。对纳入文献进行筛选和归纳总结。结果：共纳入25篇文献，艾灸干预形式包括督灸（长蛇灸）、隔姜灸、隔盐灸、择时灸等。施灸部位最常使用的穴位配伍为督脉和肾俞＋足三里＋阿是穴。结局指标涉及临床指标、临床疗效、实验室指标3个方面。结论：艾灸干预类风湿关节炎病人，可提高其临床治疗有效率，改善关节疼痛、压痛、肿胀和晨僵症状，降低类风湿因子、C反应蛋白、血沉等实验室指标。

关键词 艾灸；类风湿关节炎；护理；范围综述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.23.012

作者简介 魏洪悦，主管护师，硕士研究生在读

*通讯作者 王维宁，E-mail：landx2006@163.com

引用信息 魏洪悦，谷晓玲，冯颖，等.艾灸干预在类风湿关节炎病人中应用的范围综述［J］.循证护理，2024，10（23）：4252-4257.

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis）是一种慢性自身免疫性疾病，为成年人中最具有致残性的关节疾病之一^［1］，其主要临床特征为滑膜炎和关节的慢性侵蚀性破坏^［2］，可导致残疾、生活质量下降和严重的抑郁症状^［3］，至今仍无根治方法。《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》^［4］明确指出，类风湿关节炎治疗的目的是控制病情、减少致残率，提高生活质量。近年来，中医外治法治疗类风湿关节炎副作用小、简单易操作，且能够直接作用于病灶、使症状明显改善，已被大多数病人逐渐接受。在中医外治法中，灸法因其尤善于温经散寒、祛风通络，被列为治疗痹病的主要方法，其中艾灸尤为重要^［5］，然而，艾灸干预用于类风湿关节炎病人具体方法、施灸穴位、干预时长、疗程、结局评价指标尚不明确，不同研究间异质性较大。范围综述是基于循证的研究方法，探索其研究范围、程度和本质，识别某一知识领域的研究进展，以此呈现和推广研究结果^［6-7］。本研究采用范围综述方法，对艾灸干预在类风湿性关节炎病人中的应用研究进行总结分析，识别艾灸干预的操作方法、穴位选用和应用效果，以期为类风湿性关节炎治疗医护人员开展相关干预提供参考依据。

1 资料与方法

采用Arksey和O′Malley^［8］2005年提出的范围综述方法框架：1）明确研究问题；2）确定相关研究；3）筛选目标文献；4）数据提取；5）并列、总结和呈现结果。

1.1 明确研究问题

1）类风湿关节炎病人艾灸干预的形式和具体内容包括哪些？2）艾灸干预效果评价指标涉及哪几个方面？对应的评价工具包括哪些？3）艾灸干预的应用效果如何？

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中国知网（CNKI）、万方数据库（WanFang Database）、维普数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM），采用主题词、自由词以及布尔连接词结合的方法进行检索，同时进行引文追溯，检索时限为2013年1月1日—2023年10月1日。英文检索词包括：“arthritis/rheumatiod/rheumatoid arthritis/RA”“moxibustion”。中文检索词包括：“关节炎/类风湿/风湿性关节炎/RA”“灸法/艾灸/灸”。以PubMed为例，英文检索策略如下。

#1 arthritis，rheumatoid［MeSH］ OR rheumatoid arthritis［Title/Abstract］ OR RA［Title/Abstract］

#2 moxibustion［MeSH］

#3 #1 AND #2

1.3 纳入和排除标准

纳入标准：1）研究对象为类风湿性关节炎病人，文中有明确诊断标准及结局指标；2）研究内容为艾灸治疗类风湿关节炎病人，且干预措施中仅含有艾灸，包括各种形式的艾灸方法；3）研究设计包括随机对照试验、类实验研究、横断面研究、队列研究、质性研究等；4）中文或英文发表的研究。排除标准：1）文献内容不全，无法获取全文；2）重复发表；3）研究计划书、指南、意见等。

1.4 文献筛选和数据提取

由2名研究者根据文献检索策略进行数据库检索，将检索到的文献导入到EndNote软件，去除重复文献，根据纳入和排除文献标准独立进行文献筛选，阅读题目和摘要初筛文献，对可能符合纳入标准的文献进一步阅读全文进行复筛，如意见不统一时由第3名研究者协助判定。经交叉核对，确定最终纳入文献。数据提取具体内容包括：1）作者、国家、发表年份、研究类型、样本量、具体干预措施；2）试验组干预方法（如具体的施灸器具、施灸方法、施灸穴位、干预时长）；3）对照组干预方法；4）结局指标、结局指标测量工具等。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索后获得相关文献18 069篇，经去重、阅读题目和摘要初筛、阅读全文复筛文献后，最终纳入25篇文献^［9-33］，其中中文文献20篇^{［9-11，13，15，18-20，22-33］}，英文文献5篇^{［12，14，16-17，21］}。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的25项研究^［9-33］均为学术期刊；纳入研究的基本特征见表1。

2.3 类风湿关节炎病人诊断标准

纳入的25项研究^［9-33］均明确了研究对象诊断标准，包括中医诊断标准和西医诊断标准。其中10项研究^{［10，13，15，18，20，22-23，29，32-33］}同时采用中医诊断标准和西医诊断标准；14项研究^{［9，11-12，14，16-17，19，21，24-28，31］}仅采用西医诊断标准；1项研究^［30］仅采用中医诊断标准。共9项研究明确研究对象中医辨证分型，其中7项研究^{［10，13，15，19，22-23，29］}为寒湿痹阻型、1项研究^［18］为风寒湿痹型、1项研究^［30］为痰瘀痹阻型。

2.4 艾灸具体干预形式

18项研究^{［9-15，18-19，23-27，29，31-33］}报道了艾灸措施，包括艾炷灸法（直接灸、间接灸/隔物灸）^{［9，11-12，14-15，23，25-27］}和艾条灸法（温和灸、热敏灸）^{［10，13，18-19，23-24，26-27，32］}。1）直接灸。瘢痕灸^［12］：纳入研究中提及瘢痕灸为麦粒灸，将艾绒搓成如麦粒样大小，直接置于穴位上施灸，通过其温经散寒、扶助阳气、消瘀散结作用，达到防治疾病、改善症状效果；无瘢痕灸^［9］又称非以艾炷直接灸灼穴位皮肤，灸至局部皮肤出现红晕而不起疱为度，不会化脓溃烂，事后不留瘢痕。2）间接灸。隔姜灸^{［9，11-12，26-27］}：《针灸大成》^［34］即有隔姜灸记载，“灸法用生姜切片如钱厚，搭于舌上穴中，然后灸之”，取材方便，操作简单，已成为最常用的隔物灸法之一；隔盐灸^{［9，12，14］}：用纯净干燥的食盐填平脐窝，上置大艾炷施灸，具有回阳救逆、温中散寒功效；隔花椒灸^［23］：花椒具有温中益脾、杀虫止痒的作用，可增强气血，补脾益肾；隔附子灸^［25］：最早记载出现于唐朝，附子是一味名药，辛温大热，具有回阳救逆、补火助阳，散寒止痛的功效。3）温和灸。纳入研究文献中共有3项研^{［10，18，24］}提及长蛇灸，4项研^{［13，23，26-27］}提及督灸，均是将大蒜或鲜姜捣如泥膏状，平铺于大椎穴至腰俞穴并在其上施以艾灸，治疗类风湿性关节炎病人颇效；3项研究^{［23，26，32］}提及根据时辰为病人施灸。

2.5 艾灸干预部位及穴位选择

23项研究^{［9-27，29，31-33］}报道了艾灸穴位，其中8项研究^{［10，13，18，23-27］}选择督脉作为施灸部位；共使用腧穴16个，使用频次≥5次的穴位依次为足三里^{［9，11-12，14-17，19-21，29，31-33］}、肾俞^{［9，12，14-17，19-21，31-32］}、阿是穴^{［9，12，15-17，20-21，29，32］}；最常使用的穴位配伍为督脉^{［10，13，18，23-27］}和肾俞＋足三里＋阿是穴^{［9，12，14，16-17，20-21，32］}。

2.6 艾灸应用结局指标及效果

艾灸应用结局指标涉及3个方面。1）临床指标：25项研究^［9-33］均描述了艾灸干预类风湿关节炎病人的临床指标。其中，19项研究^{［9，10，12，14-18，20-27，29-30，33］}结果显示，艾灸干预可改善类风湿关节炎病人关节疼痛程度；16项研究^{［9，12-13，15，17-18，21，23，25-27，29-33］}结果显示，艾灸干预可改善类风湿关节炎病人关节压痛和16项研究^{［9，12-13，15-18，20-21，25，27，29，30-33］}结果显示，艾灸干预可改善类风湿关节炎病人关节肿胀；14项研究^{［9，11-15，17-19，21，25，27，29，33］}结果显示，艾灸干预可改善类风湿关节炎病人晨僵情况；13项研究^{［9，11-14，16-17，20-21，28-29，31，33］}结果显示，艾灸干预可改善类风湿关节炎病人疾病活动性。2）临床疗效：11项研究^{［10-11，15，18-19，24-25，28-29，31-32］}报道了艾灸干预类风湿关节炎病人的临床疗效，结果显示，艾灸可提高类风湿关节炎病人治疗有效率。3）实验室指标：19项研究^{［9-10，12-17，19-22，25，27-31，33］}报道了艾灸干预类风湿关节炎病人的实验室指标。其中，18项研究^{［9-10，12-17，19-22，25，27-30，33］}结果显示，艾灸干预可改善类风湿关节炎病人CRP；17项研究^{［9-10，12，14-17，19-22，25，28-31，33］}结果显示，艾灸干预可改善类风湿关节炎病人ESR；15项研究^{［9，12，14-17，19-22，25，27-29，33］}结果显示，艾灸干预可改善类风湿关节炎病人RF。

3 讨论

3.1 类风湿关节炎病人诊断标准尚不统一

本研究结果显示，类风湿关节炎病人诊断标准主要包括西医诊断标准和中医诊断标准。2010年由美国风湿病学会（ACR）和欧洲风湿病学会（EULAR）联合提出的类风湿诊断标准是目前诊断类风湿关节炎病人的主流西医诊断标准^［35］；国内类风湿关节炎病人中医诊断标准并不统一，由国家中医药管理局制定的中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》中《狂痹的诊断依据、证候分类、疗效评定》^［36-37］是国内学者诊断类风湿关节炎病人的主要中医诊断标准之一。类风湿关节炎病人常见证候要点包括风寒痹阻证、寒湿痹阻证、湿热痹阻证、痰瘀痹阻证、气血两虚证和肝肾不足证，艾灸主要对寒湿痹阻证、风寒痹阻证这两型类风湿病人干预效果明显，这与姜泉等^［38］研究结果相符。

3.2 艾灸干预类风湿关节炎具体形式丰富多样

灸是以火刺激穴位，通过经络达到预防治疗疾病作用；艾因艾绒质地柔软易燃，火力温而不烈，烟气香而宜人，是施灸主要材料，灸必艾之。艾灼经穴，由穴入络，由络入经，由经至脏腑，以达和气血、安脏腑、祛邪气、却病延年之目的。临床上关于艾灸能够缓解类风湿关节炎病人症状及转归的理论与试验研究依据充分，其临床疗效已得到公认。临床上，艾炷灸法（直接灸、间接灸/隔物灸）和艾条灸法（温和灸、热敏灸）在类风湿关节炎病人干预中均较为常见，其中隔物灸集穴位、药物、艾灸功效于一体，发挥多重治疗作用的，具有多靶点、多途径等优势，病人更易于接受^［39］，其中隔姜灸，体表放置姜绒或姜片然后施灸，具有温阳散寒、行气破瘀、通痹止痛、调和阴阳、激发人体免疫力的功效，临床上风寒痹阻证、寒湿痹阻证类风湿关节炎病人使用效果佳^［40-41］。督灸（长蛇灸），因其在施灸时需沿督脉敷药，脉之“督”，巡行于脊柱正中，形似长蛇而得名，为“阳脉之海”督领周身阳经，为全身阳气汇聚之地，温养脏腑、振奋阳气，同时，督灸是灸疗中施灸范围最大、一次灸疗时间最长的灸法，对改善类风湿关节炎病人肢体关节活动不利临床效果明显。本研究在总结各项研究过程中亦发现，刘怀省等^{［23，26，32］}利用子午流注理论，酉时（17～19点）肾经当令，肾经气血最旺，祛邪能力增强，发现于酉时进行艾灸，扶正祛邪，干预效果最佳。

3.3 艾灸干预类风湿关节炎病人主要选取督脉、足三里、肾俞、阿是穴

类风湿关节炎属中医学“历节”“痹证”“尪痹”范畴，病机以肝肾亏虚为本，风、寒、热、湿等淫邪侵犯机体为标，常治以活血通络止痛、补益肝肾健脾为主。督脉，统领阳气及真元，为全身阳气汇聚之地，“阳气者，内化精微，养于神气外则柔软，以固于筋”，十二经筋需阳气温煦和推动^［42］，且督脉对十二经脉气血有蓄积和灌溉的作用，与关节活动的关系密不可分。此外，临床多选取肾俞与足三里联合阿是穴进行治疗，主要与肾藏精，精生髓，髓养骨；足三里可益气养血、理气止痛；对阿是穴施灸可除痹止痛、温经散寒、活血行气有关。本研究发现，艾灸督脉或艾灸足三里、肾俞、阿是穴效果明显，且此为目前临床治疗类风湿关节炎病人主要应用方案。

3.4 艾灸干预类风湿关节炎病人显示出积极结局及应用效果

本研究发现，类风湿关节炎病人结局指标主要包括临床指标、临床疗效、实验室指标。类风湿关节炎主要以晨僵、关节肿痛、关节畸形、疲乏无力为常见症状，本研究发现艾灸干预可有效改善类风湿关节炎病人各项临床指标，尤其在改善关节疼痛、压痛、肿胀和晨僵情况上效果明显。参照《中药新药临床研究指导原则》^［43］评价标准，中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%者为临床疗效指标有效，本研究纳入研究中共11项研究^{［10-11，14，18-19，24-25，28-29，31-32］}描述了临床疗效指标，结果均显示艾灸干预类风湿关节炎病人有效。类风湿关节炎病人在复查时常使用RF、ESR、CRP等，其中RF是诊断类风湿关节炎的重要血清学标准之一，持续高滴度的RF常提示类风湿关节炎的疾病活动；ESR在许多病理情况下明显增快，是病情活动程度的指标，可反映风湿活动或病情活动；CRP与ESR临床意义基本相同，且不受红细胞、脂质等因素限制，可较好反应炎症感染和疗效评价指标。本研究发现，艾灸可有效改善类风湿关节炎病人各项实验室指标，如CRF、ESR、RF等。

3.5 局限性与建议

目前，艾灸干预类风湿关节炎病人已得到临床医护人员认可，但是仍存在一定的局限性。1）类风湿关节炎中医、西医诊断标准尚不统一，不利于类风湿关节炎研究者对原始文献进行二次研究或直接利用。2）艾灸干预具体频次及疗程尚无统一标准。3）大多数关于艾灸干预类风湿关节炎病人的应用研究存在样本量小、研究设计较单一等问题。建议未来研究者开展高质量、大样本、多中心的随机对照试验，进一步验证艾灸干预在类风湿关节炎病人中的应用效果。

4 小结

本研究从艾灸干预的主要形式、干预部位及穴位、结局指标及效果等方面进行了范围综述，艾灸干预在类风湿关节炎病人中的应用疗效已得到初步验证。但对于干预时间、剂量等方面仍存在局限性，在满足病人个性化需求的同时未能形成规范范式。今后的研究中，希望研究者开展高质量、大样本、多中心研究，进一步探讨艾灸干预类风湿关节炎病人的量效关系。

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（收稿日期：2024-05-21；修回日期：2024-11-14）

（本文编辑薛佳）