经ESD治疗的早期结直肠癌患者非治愈性切除的高危因素分析

【摘要】 目的：探究经内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗的早期结直肠癌患者非治愈性切除的高危因素。方法：回顾性分析2021年1月—2024年1月苏州市第九人民医院收治的102例早期结直肠癌患者的临床资料。根据是否为非治愈性切除将患者分为发生组（n=29）与未发生组（n=73），收集两组年龄、性别、肿瘤形态、肿瘤直径、肿瘤位置、病理类型、浸润深度、术中出血量、术中穿孔、瘢痕部位病变情况。开展logistic回归分析，获得影响经ESD治疗的早期结直肠癌患者非治愈性切除的高危因素。结果：102例患者中有29例为非治愈性切除，发生率为28.43%。两组肿瘤形态、肿瘤直径、浸润深度、术中出血量、术中穿孔、瘢痕部位病变比较，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。多因素分析显示，溃疡型[OR=4.831，95%CI（1.908，12.230）]、肿瘤直径≥40 mm[OR=3.648，95%CI（1.475，9.023）]、浸润黏膜下层[OR=4.130，95%CI（1.661，10.273）]、术中出血量≥10 mL[OR=4.336，95%CI（1.775，10.768）]、术中穿孔[OR=7.762，95%CI（2.161，27.881）]、瘢痕部位病变[OR=2.852，95%CI（1.157，7.029）]为非治愈性切除的高危因素（Plt;0.05）。结论：早期结直肠癌患者经ESD治疗后的非治愈性切除与肿瘤形态、肿瘤直径、浸润深度、术中出血量、术中穿孔、瘢痕部位病变关系密切。

【关键词】 结直肠癌 内镜黏膜下剥离术 非治愈性切除 高危因素

Analysis of High Risk Factors of Non-curative Resection in Patients with Early Colorectal Cancer Treated with ESD/CHEN Xiaodong， WU Qiang， SHEN Hao. //Medical Innovation of China， 2024， 21（36）： -165

[Abstract] Objective： To explore the high risk factors of non-curative resection in patients with early colorectal cancer treated with endoscopic submucosal dissection （ESD）. Method： The clinical data of 102 patients with early colorectal cancer admitted to Suzhou Ninth People's Hospital from January 2021 to January 2024 were retrospectively analyzed. Patients were divided into occurrence group （n=29） and non-occurrence group （n=73） according to whether non-curative resection was performed. Age， gender， tumor morphology， tumor diameter， tumor location， pathological type， infiltration depth， intraoperative bleeding volume， intraoperative perforation and scar lesions of the two groups were collected. logistic regression analysis was performed to determine the high risk factors for non-curative resection in early patients with early colorectal cancer treated with ESD. Result： Among 102 patients， 29 were non-curative resection， the incidence rate of 28.43%. There were significant differences in tumor morphology， tumor diameter， infiltration depth， intraoperative bleeding volume， intraoperative perforation and scar lesions between the two groups （Plt;0.05）. Multivariate analysis showed that ulcerative [OR=4.831， 95%CI （1.908， 12.230）]， tumor diameter ≥40 mm [OR=3.648， 95%CI （1.475， 9.023）]， infiltration of submucosa [OR=4.130， 95%CI （1.661， 10.273）]， intraoperative bleeding volume ≥10 mL [OR=4.336， 95%CI （1.775， 10.768）]， intraoperative perforation [OR=7.762， 95%CI （2.161， 27.881）]， scar lesions [OR=2.852， 95%CI （1.157， 7.029）] were high risk factors for non-curable resection （Plt;0.05）. Conclusion： Non-curative resection of early colorectal cancer patients after ESD treatment is closely related to tumor morphology， tumor diameter， infiltration depth， intraoperative bleeding volume， intraoperative perforation and scar lesions.

[Key words] Colorectal cancer Endoscopic submucosal dissection Non-curative resection High risk factors

First-author's address： Department of Gastroenterology， Suzhou Ninth People's Hospital， Suzhou 215200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.36.038

结直肠癌为常见消化系统癌症，其病变早期常无明显症状，中晚期可出现便血、腹痛等多种表现，影响患者工作及生活，且治疗不及时，还会侵袭邻近器官组织，出现远处转移，增加患者死亡风险[1-2]。内镜黏膜下剥离术（ESD）为当前早期结直肠癌的常用术式，其创伤小、恢复快，经人体自然腔道进镜，镜下可明确病灶大小、位置等情况，之后再行病灶剥离，即可达到治疗目的[3-4]。但受限于多种因素的影响，仍有部分患者在ESD治疗后出现非治愈性切除情况，肿瘤的残留会增加远期复发风险，二次手术切除还会加重机体创伤[5-6]。因此，还需明确可对非治愈性切除造成影响的相关因素，以便于完善术前评估，制订更为详尽的手术方案，为提高治愈性切除率提供参考。鉴于此，本研究旨在分析经ESD治疗的早期结直肠癌患者非治愈性切除的高危因素，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021年1月—2024年1月苏州市第九人民医院收治的102例早期结直肠癌患者的临床资料。（1）纳入标准：①符合文献[7]《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南（2014，北京）》中结直肠癌诊断标准；②病理检查明确为结直肠癌；③结直肠癌临床分期为Ⅰ期；④在本院接受ESD治疗；⑤临床资料完整。（2）排除标准：①合并其他恶性肿瘤及重要脏器功能障碍；②伴炎症性肠病；③精神障碍、认知障碍；④严重感染性疾病。本研究经本院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 手术操作 所有患者均由同一医师团队开展ESD治疗。在内镜下碘染色明确病变位置及范围，用氩气刀在病灶边缘5 mm进行标记，沿标记点进行黏膜下注射，抬起病灶；在标记物外侧做切口（环形），病变下方黏膜下剥离组织，密切观察出血情况，切割时保持剥离层次在黏膜下层，对于剥离较深的病灶需以钛夹夹闭，术后送检病理标本。

1.2.2 非治愈性切除定义 包括非整块切除或切缘阳性，或存在淋巴结转移风险。

1.2.3 基础资料收集 所有患者依据是否为非治愈性切除分为发生组与未发生组，收集两组年龄、性别、肿瘤形态、肿瘤直径、肿瘤位置、病理类型、浸润深度、术中出血量、术中穿孔、瘢痕部位病变（肿瘤发生在局部有瘢痕的位置）等基础资料。

1.2.4 质量把控 参与研究人员需经专业化培训，确保熟练掌握资料收集方法，并提高对研究的重视程度，在完成资料收集后抽调专人核对数据及录入，保证数据的真实有效。

1.3 统计学处理

采用SPSS 29.0软件分析数据。计数资料以率（%）表示，用字2检验；计量资料以（x±s）表示，用t检验；多因素使用logistic回归分析。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 非治愈性切除情况

102例患者中有29例为非治愈性切除，发生率为28.43%。

2.2 影响经ESD治疗的早期结直肠癌患者非治愈性切除的单因素分析

两组肿瘤形态、肿瘤直径、浸润深度、术中出血、术中穿孔、瘢痕部位病变比较，差异均有统计学意义（Plt;0.05），见表1。

2.3 影响经ESD治疗的早期结直肠癌患者非治愈性切除的多因素分析

以非治愈性切除情况（未发生=0，发生=1）为应变量，以肿瘤形态（隆起型=0，溃疡型=1）、肿瘤直径（lt;40 mm=0，≥40 mm=1）、浸润深度（黏膜层=0，黏膜下层=1）、术中出血量（lt;10 mL=0，≥10 mL=1）、术中穿孔（无=0，有=1）、瘢痕部位病变（否=0，是=1）为自变量。多因素分析显示，溃疡型、肿瘤直径≥40 mm、浸润黏膜下层、术中出血量≥10 mL、术中穿孔、瘢痕部位病变为非治愈性切除的高危因素（Plt;0.05），见表2。

3 讨论

结直肠癌的病因复杂，该类患者常伴有遗传基础，在此基础上受炎症反应、不良饮食、肥胖、肠道微生态失调等因素影响，促使肠黏膜细胞出现恶性变化，并出现不可控增殖现象，最终形成肿瘤组织[8-9]。结直肠癌危害大，一旦治疗不及时，则可迅速向周围侵袭或转移，增加治疗难度。ESD为内镜下术式，其具备创伤小、出血少的特点，在内镜下可明确病灶位置，之后开展剥离操作，可实现病灶的一次性清除，降低残留风险，更好改善患者预后[10-12]。但在临床实际操作过程中，仍存在部分患者发生非治愈性切除，导致远期复发风险升高[13-15]。因此，有必要明确患者非治愈性切除的高危因素，以便于完善手术方案，尽可能降低非治愈性切除风险。

本研究中多因素分析显示，溃疡型[OR=4.831，95%CI（1.908，12.230）]、肿瘤直径≥40 mm[OR=3.648，95%CI（1.475，9.023）]、浸润黏膜下层[OR=4.130，95%CI（1.661，10.273）]、术中出血量≥10 mL[OR=4.336，95%CI（1.775，10.768）]、术中穿孔[OR=7.762，95%CI（2.161，27.881）]、瘢痕部位病变[OR=2.852，95%CI（1.157，7.029）]为非治愈性切除的高危因素（Plt;0.05）。分析原因为，（1）溃疡型：溃疡型肿瘤浸润深度较难准确判断，表面溃疡使肿瘤与周围正常组织边界难以清晰界定，影像学评估也易受周围组织炎症、水肿干扰而降低准确性，故术中会影响术者的准确判断，导致部分肿瘤组织残留，引起非治愈性。此外，溃疡型易发生淋巴血管侵犯，术前难发现，具有隐匿性，肿瘤细胞分化情况复杂，扩散不易察觉，故非治愈性切除风险高[16]。（2）肿瘤直径≥40 mm：肿瘤直径越大则病变范围越广，更易累及更深的组织层次，使得术中操作难度增大，易出现残留。同时，大面积肿瘤的切除过程中易出现穿孔、出血等并发症，也会影响术中操作，降低切除的完整性，导致非治愈性切除发生。（3）浸润黏膜下层：黏膜下层有更丰富的血管和淋巴管网络，若肿瘤细胞浸润到这一层次，就有更大的可能经血管和淋巴管发生转移。该现象一旦发生，即使手术切除可见的肿瘤组织，微小的转移病灶可能已经存在于身体其他部位，导致治疗不彻底[17]。同时，黏膜下层的解剖结构较为复杂，手术操作难度增大，且准确判断其边界变得更加困难，故易出现切除不彻底现象，增加非治愈性切除风险。（4）术中出血≥10 mL：术中出血会影响手术视野的清晰度，使医生难以准确判断病变的边界和范围，从而增加切除不完全的风险。此外，出血后可引起局部组织的水肿和炎症反应，进一步影响手术的操作和切除效果，增加非治愈性切除风险[18]。（5）术中穿孔：术中穿孔会打乱手术的正常进程，医生需要立即处理这一紧急情况，可能会分散对病变切除操作的注意力，影响切除的精准性和完整性。同时，穿孔后的肠道组织条件发生改变，使得继续进行彻底的病变切除变得更加困难，导致组织残留，引起非治愈性切除[19]。（6）瘢痕部位病变：瘢痕组织的存在本身会改变局部组织的结构及特性，使得正常的解剖层次变得模糊不清，这增加了医生在手术中准确判断病变范围和深度的难度[20]。同时，瘢痕组织的血供通常较差，术中出血风险高，会对手术视野造成干扰，降低手术操作的精准性，增加组织残留风险，导致非治愈性切除。

综上所述，溃疡型、肿瘤直径≥40 mm、浸润黏膜下层、术中出血、术中穿孔、瘢痕部位病变为非治愈性切除的高危因素，医生需早期做好病情评估，尽可能完善手术方案，降低非治愈性切除风险。

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（收稿日期：2024-10-08） （本文编辑：陈韵）