单侧双通道脊椎内镜与经皮内镜下髓核切除术治疗腰椎间盘突出症的效果对比

【摘要】 目的：探讨单侧双通道脊椎内镜与经皮内镜下髓核切除术治疗腰椎间盘突出症的效果对比。方法：回顾性分析2022年1月—2023年12月中铁阜阳医院收治的96例腰椎间盘突出症患者的临床资料，按照手术方式分为观察组（单侧双通道脊椎内镜下髓核切除术治疗，n=48）和对照组（经皮内镜下髓核切除术治疗，n=48）。比较两组术后疼痛情况、功能恢复情况、手术指标及并发症发生情况。结果：术后12、24 h，两组视觉模拟评分法（VAS）评分均低于术前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。术后，两组Oswestry功能障碍指数（ODI）评分比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）。对照组切口长度短于观察组，术中X线照射次数多于观察组，术中出血量少于观察组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）。结论：经皮内镜下髓核切除术和单侧双通道脊椎内镜下髓核切除术治疗腰椎间盘突出症均可获得相对满意的临床效果，单侧双通道脊椎内镜技术产生的术中X线照射次数较少，而经皮内镜下髓核切除术的切口长度较短、术中出血量较少；临床可根据患者具体情况选择适宜的内镜方式。

【关键词】 单侧双通道脊椎内镜 经皮内镜下髓核切除术 腰椎间盘突出 腰椎间盘手术

Comparison of the Effect of Unilateral Dual-channel Spinal Endoscopy and Percutaneous Endoscopic Nucleus Pulposus Resection in the Treatment of Lumbar Disc Herniation/HU Yingdong， WANG Wei， LAN Kuiyong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（36）： 0-042

[Abstract] Objective： To investigate the effect of unilateral dual-channel spinal endoscopy and percutaneous endoscopy nucleus pulposus resection in the treatment of lumbar disc herniation. Method： The clinical data of 96 patients with lumbar disc herniation admitted to China Railway Fuyang Hospital from January 2022 to December 2023 were retrospectively analyzed. According to the surgical method， they were divided into observation group （unilateral dual-channel spinal endoscopy nucleus pulposus resection， n=48） and control group （percutaneous endoscopy nucleus pulposus resection， n=48）. The postoperative pain， functional recovery， operative indexes and complications between the two groups were compared. Result： At 12 and 24 h after surgery， visual analogue scale （VAS） scores of the two groups were lower than those before operation， and those in observation group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After surgery， there was no significant difference in Oswestry disability index （ODI） score between the two groups （Pgt;0.05）. The incision length of control group was shorter than that of observation group， the number of intraoperative X-ray irradiation was more than that of observation group， and the amount of intraoperative bleeding was less than that of observation group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： In the treatment of lumbar disc herniation， both percutaneous endoscopy nucleus pulposus resection and unilateral dual-channel spinal endoscopy nucleus pulposus resection can achieve relatively satisfactory clinical results. Unilateral dual-channel spinal endoscopy produces fewer intraoperative X-ray exposures， while percutaneous endoscopy nucleus pulposus resection has shorter incision length and less intraoperative blood loss. The appropriate endoscopic method can be selected according to the specific conditions of patients.

[Key words] Unilateral dual-channel spinal endoscopy Percutaneous endoscopy nucleus pulposus resection Lumbar disc protrusion Lumbar disc surgery

First-author's address： Department of Orthopedic Spine and Trauma Ward， China Railway Fuyang Hospital， Fuyang 236000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.36.010

腰椎间盘突出症是较为常见的病症之一，这是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），特别是髓核，发生不同程度的退行性转变后[1]，在外力因素的影响下，椎间盘的纤维环破损，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）到后方或者椎管内[2]，致使相邻脊神经根受到刺激或者压迫，进而引发腰部疼痛、一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床表现。腰椎间盘突出症的治疗划分为非手术治疗和手术治疗两种[3]。非手术治疗包括绝对卧床休息、持续牵引、理疗、推拿、按摩等，但非手术治疗对于症状严重患者效果有限，所以手术治疗是腰椎间盘突出症患者的主要治疗方式。经皮内镜下髓核切除术是一种通过经皮穿刺技术，将内镜置入到椎间盘内，在可视状态下直接切除突出的髓核组织，以达到减轻对神经根压迫、缓解疼痛等症状的微创手术方法[4]。其通过皮肤进行操作，而不是传统的切开皮肤进入；“内镜”是一种可以进入体内进行观察和操作的精密仪器，它能提供清晰的内部视野，具有创伤小、具备出血少、术后恢复快、对脊柱稳定性影响较小等特点。但它也有一定的局限性，如对手术医生的技术要求较高、可能存在一定的复发风险等。单侧双通道脊椎内镜技术治疗腰椎间盘突出症是一种新兴的脊柱微创手术方式。“单侧”指手术操作主要集中在病变腰椎的一侧；“双通道”是指建立两个通道，一个是观察通道，通过该通道置入内镜来获得清晰的手术视野，另一个是操作通道，用于置入各种手术器械进行操作[5]。这种手术能提供较为广阔的手术视野和操作空间，可完成多种复杂操作，此外，其创伤相对较小，对脊柱稳定性影响不大，患者术后恢复较快。目前有关单侧双通道脊椎内镜与经皮内镜下髓核切除术治疗腰椎间盘突出症的效果对比的研究尚少，故本研究选取2022年

1月—2023年12月中铁阜阳医院收治的96例腰椎间盘突出症的患者为研究对象，从术后疼痛、功能恢复、手术指标及并发症发生情况研究两种手术方式的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2022年1月—2023年12月中铁阜阳医院收治的96例腰椎间盘突出症患者的临床资料。纳入标准：（1）诊断为腰椎间盘突出症；（2）符合单侧双通道脊椎内镜下髓核切除术和经皮内镜下髓核切除术适应证；（3）均为初次手术；

（4）临床资料完整，没有缺失。排除标准：（1）有其他腰椎疾病，如退行性变、腰椎结核等；（2）严重心功能障碍，或伴有心力衰竭；（3）有精神方面的疾病；（4）合并恶性肿瘤。按照手术方式分为观察组（n=48）和对照组（n=48）。本研究经中铁阜阳医院医学伦理委员会批准；患者均自愿参与研究。

1.2 方法

观察组行单侧双通道脊椎内镜下髓核切除术治疗：在为患者实施全身麻醉后，采取俯卧的姿态。C臂机针对腰椎实施前后位和侧位X线的拍摄来明确病变节段并确定椎间隙，并用标记线把手术区域标注出来。以椎间隙为核心点，在中线旁1 cm且在椎间隙头部一侧垂直切开个1 cm的切口，作为插入观察内镜的观察通道。接着，在中线旁1 cm且在椎间隙尾部一侧垂直切开（改为“切开”）一个1 cm的切口，作为插入手术器械的操作通道。从操作通道插进扩张器以大致分割周边组织，而后从观察通道放入内镜系统。运用射频电刀分割组织以全面呈现椎板。关节突内侧及椎板上下边缘借助磨钻和咬骨钳进行打磨处理，去除一部分黄韧带，并且充分展现和观测硬膜囊和神经根的状况。采用髓核钳去除椎间盘纤维环和髓核以充分松绑和探寻神经根和硬膜囊来减轻压迫，最后再次检查是否存在游离的髓核组织，完全止血，冲洗手术区域，撤出两个通道，对皮肤进行消毒，有序缝合，仔细包扎切口。

对照组行经皮内镜下髓核切除术治疗：使患者全麻后呈俯卧位，C臂机用于拍摄腰椎前后位和侧位X线以明确病变节段并找到椎间隙，接着用标记线标记手术区域。腰部背部按常规的办法进行消毒和铺巾。手术采用椎板间或椎间孔入路，在标记处用锐器垂直切开一个1 cm的切口，从这个切口将扩张器刺入突出椎间盘靶点。通过C臂机前后位和侧位透视确认位置正确后，通过扩张器放置工作通道，再次通过C臂机透视确认工作通道位置良好后，通过此通道插入椎间孔镜，刺破黄韧带，在镜下显示和探查硬膜、神经根、后纵韧带及突出的椎间盘。使用髓核钳削除椎间盘纤维环和髓核以充分暴露神经根并检查是否还有其他受压情况。查看是否有游离的髓核组织，充分进行射频电凝止血，冲洗手术区域，拔出套管，对皮肤进行消毒，依次缝合，妥善包扎切口。两组术后回到病房后均卧床休息，并接受1～2 d的抗炎、镇痛、消肿、营养神经、预防感染等对症治疗。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 镇痛效果 采用视觉模拟评分法（VAS）评估两组术前及术后12、24 h疼痛程度，VAS总分0～10分，评分越高表示疼痛越严重[6]。

1.3.2 功能恢复情况 术后随访1周，运用Oswestry功能障碍（ODI）评分来进行功能评定，满分50分，其评分越低意味着患者功能恢复的情形越好[7]。

1.3.3 手术指标 比较两组切口长度、术中X线照射次数和术中出血量。

1.3.4 并发症 比较两组术后感染、硬膜外血肿、神经损伤的发生情况。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，多组间比较采用方差分析；计数资料以率（%）表示，采用字2检验。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组基线资料比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05），有可比性，见表1。

2.2 两组镇痛效果比较

术前，两组VAS评分比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）；术后12、24 h，两组VAS评分均低于术前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。见表2。

2.3 两组术后功能恢复比较

术前，两组ODI评分比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）；术后随访1周，观察组ODI评分略高于对照组，但两组间比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）。见表3。

2.4 两组手术指标比较

对照组切口长度短于观察组，术中X线照射次数高于观察组，术中出血量少于观察组，差异均有统计学意义（Plt;0.05），见表4。

*与本组术前比较，Plt;0.05；VAS评分组间主效应差异无统计学意义（F组间=0.438，P组间=0.465），VAS评分时间点的主效应差异有统计学意义（F时间=12.692，P时间lt;0.001），但组间和时点间不存在交互效应（F交互=1.425，P交互=0.382）。

2.5 两组并发症发生率比较

两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.123，P=0.726），见表5。

3 讨论

腰椎间盘突出临床表现主要包括，（1）腰痛：可为持续性或间歇性。（2）下肢放射痛：可沿臀部、大腿后侧、小腿外侧至足跟或足背。（3）麻木：下肢相应区域感觉麻木。（4）无力：可能出现下肢肌肉力量减弱。（5）马尾综合征：严重时可出现大小便障碍等。其好发年龄人群一般在20～50岁，但任何年龄段都可能发病。由于症状明显，多数患者均需要手术治疗。单侧双通道脊椎内镜其起源较早，随着技术不断进步和器械的更新换代，手术的安全性和有效性不断提高[8]。其治疗的适应证包括各种类型的腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等，其视野清晰、操作空间较大，能处理更复杂的病变，但创伤相对经皮内镜略大一些[9]。经皮内镜下髓核切除术适用于单纯的包容性或后外侧型椎间盘突出等，其创伤更小、恢复更快，但操作空间相对较小，对于一些复杂病例可能不太适用。

本研究中，两组术后VAS评分均低于术前，分析原因：腰椎间盘突出症导致疼痛主要是由于突出的椎间盘组织对神经根的机械性压迫、化学性刺激及自身免疫反应等。神经根受压会引起神经传导障碍和炎症反应，产生疼痛信号传递到大脑[10]。长期的压迫还可能导致神经根的水肿、缺血等病理改变。这两种手术方式的核心目标之一都是移除突出的椎间盘组织，从而减轻对神经根的直接压迫[11]。一旦压力减轻，神经所受的刺激减少，疼痛信号的产生和传导相应减弱。此外，手术可以让椎间盘组织释放的炎症介质和化学物质得以减少，如前列腺素、白三烯等，这些物质是导致疼痛的重要因素[12]。同时，手术也有助于改善神经根周围的微循环，减轻水肿和缺血状态，进一步缓解疼痛。其次，单侧双通道脊椎内镜治疗通过创建两个通道，一个是用于观察的，一个是用于操作的，能更清晰、全面地处理突出物，更彻底地解除压迫，为疼痛缓解创造良好条件。经皮内镜下髓核切除术以微创的方式精准到达病变部位，切除突出的髓核组织，迅速缓解神经根的受压情况[13]。而且由于创伤小，术后局部炎症反应相对较轻，也有利于疼痛得更快缓解。同时，较小的手术创伤对脊柱稳定性的影响较小，减少了因手术创伤导致的继发性疼痛。

两组术后ODI评分比较，差异无统计学意义，这一研究成果与吴瀚等[14]的研究成果较为一致。分析原因：尽管单侧双通道脊椎内镜和经皮内镜下髓核切除是两种不同的手术方式，但它们的核心目标都是解除椎间盘突出对神经的压迫。只要手术成功地实现减压，都能有效地缓解疼痛和改善功能障碍[15]。两种技术在处理病变的本质效果上相似，都能较好地改善患者的症状，所以在ODI评分上可能体现不出明显差异。这也说明两种技术在缓解腰椎间盘突出症的临床症状方面都能取得较为相近的效果。本研究中，对照组切口长度短于观察组，术中X线照射次数多于观察组，术中出血量少于观察组，是因为经皮内镜下髓核切除的手术设计初衷就是追求微创。它通过经皮穿刺建立工作通道，与传统的开放式手术相比，避免了较大的切口和广泛的组织剥离，只需要一个或几个较小的穿刺口，这就极大地减少了切口的长度[16]。同时，由于创伤范围小，对周围组织包括血管的损伤也相应减少，出血量自然就会显著降低。较小的切口和出血量有助于患者更快地恢复，减少术后并发症的发生风险[17]。而经皮内镜下髓核切除X线照射次数更多可能是因为为了确保经皮穿刺的准确性和安全性，医生需要在手术过程中不断借助X线来实时监测穿刺针和手术器械的位置，以确保它们准确地到达病变部位，避免对周围重要结构造成损伤[18]。相比之下，单侧双通道脊椎内镜可能在定位和操作上相对更依赖于直接的可视化和经验判断。此外，经皮内镜手术的操作空间相对较小，更需要精确的引导来确保手术的成功进行[19]，这也导致了需要更多次的X线照射来保障手术的质量和效果。多次的X线照射虽然增加了一定的辐射暴露[20]，但与实现精准手术和避免严重并发症相比，在一定程度上是可以接受的权衡。

综上，经皮内镜下和单侧双通道脊椎内镜下髓核切除术治疗腰椎间盘突出症进行均可获得相对满意的临床效果；单侧双通道脊椎内镜技术产生的术中X线照射次数较少；而经皮内镜下髓核切除术的切口长度较短，术中出血量较少；临床可根据患者具体情况选择适宜的内镜方式。

参考文献

[1]迟鹏飞，吴兵，宋凯，等.显微镜辅助腰椎减压融合内固定术治疗复发性腰椎间盘突出症的安全性[J].中国脊柱脊髓杂志，2024，34（4）：402-407.

[2]王辉，魏梁锋，陈业煌，等.下肢痛型与腰腿痛型腰椎间盘突出症患者腰大肌的形态学比较[J].中华神经医学杂志，2024，23（1）：62-65.

[3]徐力，李永琳，韩聪，等.灵仙通络胶囊联合温通针法对腰椎间盘突出症患者的临床疗效[J].中成药，2024，46（5）：1524-1528.

[4]于琪，胡旭琪，潘学康，等.单侧双通道内窥镜下腰椎椎间融合术与微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术治疗单节段腰椎退行性疾病的短期疗效[J].脊柱外科杂志，2023，21（4）：236-241.

[5]卢生伟，贺新宁，杜志勇.三种术式治疗腰椎间盘突出症的近远期疗效分析[J].中国临床医生杂志，2023，51（5）：588-592.

[6]杨静文，贾平一，邱立新，等.视觉模拟评分法在前牙种植美学评价中应用的可行性分析[J].中华口腔医学杂志，2021，56（4）：324-328.

[7]刘凤飞，刘哲，麻继红，等.第三腰椎横突综合征患者的肌骨超声表现及与Oswestry功能障碍指数的相关性分析[J].中国现代医学杂志，2022，32（4）：79-83.

[8]周鑫，赵雄，曹奔，等.腰椎间盘突出症患者坐立过程的动力学特征[J].医用生物力学，2024，39（2）：258-264.

[9]侯志慧，江小萌，幸超峰，等.通络祛痛膏治疗寒湿型腰椎间盘突出症疗效的回顾性队列研究[J].中国新药杂志，2024，33（13）：1350-1355.

[10]刘元朗，刘志杰，朱宏飞.灯盏花素穴位注射联合针灸对腰椎间盘突出症患者腰背伸肌群表面肌电指标及血清MMP3、PGE2、IL-1β表达的作用[J].中华中医药学刊，2024，42（5）：165-169.

[11]曾朋，徐无忌，郑先波.经关节突入路单侧双通道内镜下腰椎椎间融合术治疗退行性腰椎滑脱症合并腰椎管狭窄症[J].中医正骨，2023，35（12）：60-64.

[12]孙浩，李晨，聂广龙，等.单侧双通道内镜下腰椎融合术与微创经椎间孔入路椎间融合术治疗腰椎退行性疾病临床疗效比较的Meta分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2024，34（4）：389-401.

[13]李冬月，苏庆军，张希诺，等.单侧双通道脊柱内镜技术治疗退变性腰椎疾病对术后腰椎稳定性影响的临床研究[J].中华外科杂志，2024，62（3）：187-193.

[14]吴瀚，郑金鹏，曹平，等.经皮内镜腰椎间盘切除术和单侧双通道内镜腰椎间盘切除术治疗143例腰椎间盘突出症患者的临床疗效分析[J].生物骨科材料与临床研究，2024，21（1）：31-36.

[15]李杰，朱宇，李毅，等.单侧双通道内镜下经椎间孔腰椎椎间融合术36例临床疗效观察[J].中华实验外科杂志，2024，41（6）：1320-1324.

[16]李军杰，张彦军，邓强，等.单侧双通道脊柱内镜治疗胸椎黄韧带骨化症6例[J].中国微创外科杂志：中英文，2024，24（6）：455-458.

[17]张昌盛，周全，李源，等.电磁导航辅助经皮椎弓根置钉在单侧双通道内镜下单节段腰椎椎间融合术中的应用[J].中国脊柱脊髓杂志，2024，34（4）：355-361.

[18]唐振宇，李亚浩，李子航，等.单孔分体内镜、单侧双通道内镜及经皮内镜椎间孔入路椎间盘切除术治疗游离型腰椎间盘突出症的比较研究[J].中医正骨，2024，36（6）：23-31.

[19]卜晋辉，王亚日，何博，等.基于计算机深度学习经皮椎板间脊柱内镜手术视野的多元素识别网络模型的研究[J].中华解剖与临床杂志，2024，29（5）：289-295.

[20]林亮，陈彦平，赵冲，等.经椎板间入路与椎间孔入路脊柱内镜减压术治疗L5～S1节段钙化型腰椎间盘突出症的疗效分析[J].颈腰痛杂志，2024，45（2）：330-334.

（收稿日期：2024-09-27） （本文编辑：马娇）