基于丰富环境理论的老年病人ICU后综合征预防方案的构建

Construction of prevention program for post⁃intensive care syndrome in elderly patients based on environmental enrichment theory

ZHU Furong， HU Shaohua， NI Ping， WANG Yan， ZHU Rui， YANG Wei， CHEN Hao

School of Nursing， Anhui Medical University， Anhui 230032 China

Corresponding Author" HU Shaohua， E⁃mail： paper2390@163.com

Keywords" the elderly； post⁃intensive care syndrome； environmental enrichment theory； evidence⁃based nursing

摘要" 目的：构建基于丰富环境理论的老年病人ICU后综合征预防方案，为老年病人提供系统、全面的ICU后综合征预防措施。方法：以丰富环境理论为指导，通过文献回顾、小组讨论，拟订方案初稿，通过德尔菲专家函询形成最终方案。结果：共15名专家完成2轮函询，问卷有效回收率均为100%，专家权威系数为0.92，第1轮专家函询重要性、可行性的肯德尔和谐系数分别为0.116，0.181，第2轮专家函询重要性、可行性的肯德尔和谐系数分别为0.124，0.192，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。构建的方案包括5个一级条目、14个二级条目、40个三级条目。结论：构建的老年病人ICU后综合征预防方案具有科学性、可靠性、可行性，可为临床护理实践提供参考。

关键词" 老年人；ICU后综合征；丰富环境理论；循证护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.16.020

ICU后综合征（post⁃intensive care syndrome，PICS）是指危重病人入住重症监护病房（ICU）后在生理、认知及心理功能方面新出现或加重的一系列功能障碍，并持续至转出ICU后[1]。老年病人ICU后综合征发生率高，为50%～70%[2⁃3]，随着人口老龄化和ICU存活率的提高，越来越多的老年病人存在长期的功能障碍，严重影响病人的生活质量，增加家庭负担[2，4]。ICU特殊的环境如持续噪声和照明、身体约束、沟通障碍及与外界隔离等，增加病人发生焦虑、抑郁及谵妄等ICU后综合征相关功能障碍的风险，严重影响病人预后[5⁃7]。同时，老年病人由于衰老和多种疾病共存导致ICU滞留时间延长，更容易受环境刺激影响，且老年病人生理及心理功能脆弱，心理与躯体障碍往往相互伴随出现，严重影响老年病人预后及长期生活质量[8]。因此，改善ICU环境、加强人文关怀对改善老年ICU病人预后至关重要[9]。然而，部分医护人员缺乏人文关怀意识，目前我国关于ICU后综合征的研究尚处于起步阶段，缺乏系统、全面的人性化ICU管理方案，且尚未检索到针对老年病人ICU后综合征的预防方案。丰富环境（environmental enrichment，EE）是一种提供良性的感觉、运动、认知及社会交往刺激的非药物干预方法，可通过减轻神经炎症、促进海马神经发生、增强突触可塑性等多种途径提供保护作用，提高机体对外界环境变化的适应力，调节并恢复大脑结构和功能，有效改善机体的感觉、认知、心理及社会交往功能[10⁃12]；并且丰富环境充分体现生物⁃心理⁃社会医学模式，可提高病人积极性，使干预易于实施[13]。本研究以丰富环境理论为指导，通过文献回顾、小组讨论和德尔菲法构建老年病人ICU后综合征预防方案，以期为老年病人ICU后综合征的临床实践提供参考，改善病人预后。

1" 研究方法

1.1 成立研究小组

研究小组由7人构成，包括从事危重症相关临床或科研工作5年以上的主任医师1人、主任护师1人、副主任护师1人、主管护师2人以及在读护理硕士研究生2人。研究小组的主要任务是检索、筛选相关文献并进行质量评价，分类总结文献内容，编制专家函询问卷，遴选函询专家，收集、整理并分析函询结果，小组讨论后对方案进行修订。

1.2 拟定方案初稿

1.2.1 文献检索

采用主题词与自由词结合的方法，检索中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、加拿大安大略护士注册协会（RNAO）、苏格兰校际指南网（SIGN）、美国国立指南网（NGC）、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、国际指南协作网（GIN）、澳大利亚循证卫生保健中心（JBI）。中文检索词包括：重症监护病房/危重症护理/ICU，ICU后综合征/PICS/疲劳/谵妄/焦虑/抑郁/创伤后应激障碍，丰富环境/感觉刺激/多感官刺激/游戏疗法/非药物干预/护理。英文检索词包括：intensive care unit/critical care/ICU，post intensive care syndrome/ICU syndrome/PICS/fatigue/frailty/cognitive dysfunction/delirium/anxiety/depression/stress disorders、post⁃traumatic/PTSD，environmental enrichment/enriched environment/multisensory stimulation/multimodal interaction/play therapy/non⁃pharmaceutical intervention/nursing。纳入文献为中英文，发表时间在2018年5月28日—2023年5月28日，文献类型包括指南、系统评价、证据总结、最佳实践、专家共识、随机对照试验及类试验研究，最终纳入29篇文献。

1.2.2 小组讨论

研究小组按照丰富环境理论的4个维度对纳入的29篇文献进行提取和汇总，并对条目的临床适用性和可行性进行分析、讨论，最终修订形成包括5个一级条目、16个二级条目和40个三级条目的基于丰富环境理论的老年病人ICU后综合征预防方案初稿。

1.3 专家函询

1.3.1 编制函询问卷

根据方案初稿编制专家函询问卷。问卷包含3部分：1）前言。简要阐述研究背景、目的、方法、问卷填写说明。2）专家基本情况调查表。包括一般资料调查表、专家熟悉程度及判断依据自评表，其中专家熟悉程度分为很熟悉（1.0分）、较熟悉（0.8分）、一般熟悉（0.6分）、不太熟悉（0.4分）、很不熟悉（0.2分）5个等级；判断依据分为工作经验（0.5、0.4、0.3分）、理论分析（0.3、0.2、0.1分）、国内外文献（0.1、0.1、0.1分）、直观感觉（0.1、0.1、0.1分）。3）方案函询问卷。包括各级条目的具体内容、重要性及可行性评分、增加项目及修改意见栏，条目的重要性及可行性采用Likert 5级评分法，分值越大代表重要性及可行性程度越高。

1.3.2 遴选函询专家

纳入标准：长期从事重症医学、心理学、康复医学及护理相关领域的工作、教育、管理或其他；本科及以上学历；中级及以上职称；专家积极性高，自愿参加本研究。

1.3.3 实施专家函询

专家函询均通过电子邮件发放问卷。第1轮问卷回收后，研究小组对函询结果进行整理、分析，并结合专家意见讨论并修改相关条目，形成第2轮问卷。根据第2轮函询结果进一步完善老年病人ICU后综合征预防方案，专家意见趋于一致时结束函询。条目的删除和修改标准：重要性均分lt;3.50分且变异系数（CV）gt;0.25，并结合专家的意见和建议，由研究小组讨论后增加、删除及修改条目。

1.4 统计学方法

采用Excel、IBM SPSS 23.0软件进行数据的录入、整理和分析。定性资料采用频数、百分比（%）表示；符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）表示。专家积极系数用问卷回收率表示；专家权威程度用权威系数（Cr）表示，由专家对问卷的判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）共同决定，Cr=（Ca＋Cs）/2；专家意见集中程度用各条目重要性及可行性评分的均数表示；专家意见协调程度用CV、肯德尔和谐系数（W值）表示。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2" 结果

2.1 专家一般资料

本研究函询了来自安徽、北京、江苏、浙江的15名专家，工作及研究领域为重症医学、危重症护理、创伤护理、护理管理、护理教育，其中男4人，女11人；年龄34～57（41.60±7.80）岁；工作年限7～38（19.47±10.06）年；博士1人，硕士8人，本科6人；正高级5人，副高级7人，中级3人。

2.2 专家积极系数与权威系数

2轮函询问卷的有效回收率均为100%。第1轮函询专家意见提出率为80.00%（12人），第2轮函询专家意见提出率为46.67%（7人），专家积极性较高。所有专家均接受了2轮函询，权威系数为0.92，专家的权威程度较高。

2.3 专家意见集中程度

第1轮函询各条目的重要性均分为4.60～5.00分，可行性均分为4.20～5.00。第2轮函询各条目的重要性均分为4.73～5.00分，可行性均分为4.27～5.00分，专家意见集中程度高。

2.4 专家意见协调程度

第1轮专家函询各条目重要性CV为0.00～0.16，可行性CV为0.00～0.26。第1轮函询重要性、可行性的总体肯德尔和谐系数分别为0.116，0.181。第2轮专家函询各条目重要性CV为0.00～0.15，可行性CV为0.00～0.17。第2轮函询的3级条目重要性和可行性的肯德尔和谐系数分别为0.120～0.200、0.182～0.250，总体肯德尔和谐系数分别为0.124，0.192，均Plt;0.05。

2.5 方案函询结果

在第1轮专家函询中，研究小组根据专家意见进行讨论，其中1个条目可行性CVgt;0.25，均分gt;3.50分，不予修改，结合专家提出的文字意见进行讨论，对方案进行修改。第1轮函询专家共提出文字意见67条，最终删除6个二级条目、4个三级条目，增加4个二级条目、5个三级条目，并对3个二级条目、32个三级条目进行修改。第2轮函询专家共提出25条文字意见，最终删除1个三级条目，并对16个三级条目进行修改。最终形成5个一级条目、14个二级条目、40个三级条目的方案终稿，见表1。

3" 讨论

3.1 构建老年病人ICU后综合征预防方案的必要性

ICU后综合征是重症病人转出ICU后躯体、心理出现的一系列功能障碍，严重影响病人的生活质量。随着人口老龄化进程飞速发展，ICU老年病人逐年增加，占ICU总人数的50%[14]，同时随着医疗技术水平的提高，老年病人存活率也逐年升高。老年病人具有机体衰老和多种疾病共存等特点，导致对病原体易感性增加[15]、对内外环境刺激敏感性高[8]、ICU住院时间长[16]，是ICU后综合征发生的高危人群，50%～70%的病人至少存在1种ICU后综合征相关的功能障碍[2⁃3]。老年病人转出ICU后躯体症状和心理障碍往往伴随出现[8，17]，并且可持续至出院后数月甚至数年，严重影响病人生活质量，增加家庭照顾负担[4]。老年病人ICU后综合征已成为日益严重的公共卫生问题。目前临床推荐采用早期、多学科、多成分、非药物干预措施预防ICU后综合征[18⁃20]，然而ICU后综合征相关研究集中在发生率及影响因素分析的研究阶段，缺少全面、系统的临床实践方案，且尚未检索到针对老年病人这一特殊人群的预防方案。因此，根据老年病人的临床特点构建ICU后综合征预防方案很有必要。

3.2 基于丰富环境理论的老年病人ICU后综合征预防方案的科学性和可靠性

老年病人ICU后综合征预防方案是以丰富环境理论为指导，基于循证方法严格进行文献回顾，由研究小组讨论后构建方案初稿，并借助德尔菲法对方案进行充分论证，具有科学性。本研究的15名函询专家来自安徽、北京、江苏、浙江地区，工作领域涵盖重症医学、护理和护理管理等多个方面，具有一定的代表性；其中副高级及以上职称者12人（80.00%），硕士及以上学历者9人（60.00%），工作年限（19.47±10.06）年，专家具有较高的学术造诣和丰富的临床经验。2轮函询问卷回收率均为100%，专家对本研究较为关注。函询专家权威系数为0.92，专家具有较高的权威性。2轮专家函询后，方案各条目评分的CV均小于0.25，肯德尔和谐系数均有统计学意义（Plt;0.05），且第2轮肯德尔和谐系数均大于第1轮，表明专家意见趋于一致，方案较可靠。因此，本研究构建的方案具有科学性和可靠性。

3.3 基于丰富环境理论的老年病人ICU后综合征预防方案的可行性

ICU后综合征是一个多维度的概念，影响因素复杂，相关研究表明，高龄、机械通气、谵妄、ICU环境压力等均是老年病人ICU后综合征的危险因素[3，7，16]。ICU特异性环境如持续的噪声和照明、睡眠剥夺、丧失自主性、信息需求得不到满足及社会支持减少等均与ICU后综合征的发生相关，严重影响病人预后[7，21⁃23]，老年病人由于衰老和多种疾病共存导致ICU滞留时间延长，更易受环境刺激影响[8]。有研究者认为，环境是一种治疗工具，可通过ICU环境管理改善病人ICU体验，从而预防ICU后综合征的发生[6]。马佳佳等[24]推荐采取调整报警铃声、制定人性化的探视制度等措施改善ICU的物理和人文环境，降低ICU环境压力。Wilson等[5]提出建设人性化ICU，实行开放探视制度、尊重病人需求、鼓励病人自主性等以改善病人的ICU体验。因此，本研究基于丰富环境理论构建的老年病人ICU后综合征预防方案，旨在为病人提供人性化、老年友好的ICU环境。

本研究在循证基础上结合2轮专家函询意见，经研究小组充分讨论后形成最终方案，构建的方案符合临床实际，具有较好的可行性。1）理论支持：丰富环境理论充分体现生物⁃心理⁃社会医学模式，通过提供良性的感觉、运动、认知及社会交往刺激，可改善病人ICU住院体验，从而改善病人预后。2）针对老年群体的特殊性：本方案提供个性化辅助工具，如老花镜、助听器等；采取面对面口头说明、大号字体的手册及视频等多种方式提供健康教育，便于老年病人理解和掌握；开放家庭探视，鼓励家属参与治疗和护理，减轻老年病人孤独及恐惧心理，提高安全感。3）方案符合人性化ICU理念：减少视觉、听觉等的不良刺激，充分尊重病人需求，根据病人喜好提供音乐、活动方式，根据病人意愿进行探视人员的选择等，改善ICU住院体验，促进病人参与疾病治疗和护理。4）最小化资源投入：针对目前的干预存在实施困难、人力资源不足等情况，本研究通过设备的提供、环境的组织，实现最小化人力及物力资源投入，同时还提高病人的主动性和积极性，鼓励家属参与护理。5）方案贴合临床实际：结合目前社会发展实际情况，专家主张采用弹性化探视方式，建议将视频、语音等线上探视方式与线下探视结合。

4" 小结

本研究基于循证和德尔菲法构建的老年病人ICU后综合征预防方案具有科学性、可靠性和可行性，可为医护人员预防ICU后综合征临床实践提供参考。但该方案尚需在临床实践中广泛应用以验证其实际临床效果，并根据临床应用过程中存在的问题进一步完善。

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（收稿日期：2023-10-08；修回日期：2024-08-10）

（本文编辑 苏琳）