老年脑卒中病人跌倒恐惧研究进展

Research progress of fear of falling in elderly stroke patients

LI Yu， ZHU Xichen， MA Tao

Wuxi NO.2 People's Hospital，Jiangnan University Medical Center， Jiangsu 214002 China

Corresponding Author" MA Tao， E⁃mail： tmadoc@jiangnan.edu.cn

Keywords" stroke； fear of falling； elderly； influence factors； nursing； review

摘要" 对老年脑卒中病人跌倒恐惧发生现状、跌倒恐惧引起的不良后果及影响因素3个方面进行综述，旨在提高医护人员对老年脑卒中病人跌倒恐惧的关注，为提高我国老年脑卒中病人的护理质量提供依据。

关键词" 脑卒中；跌倒恐惧；老年人；影响因素；护理；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.16.013

脑卒中是全世界第二大致死原因，也是我国成人致残、致死的首要病因[1⁃2]。尽管近年来脑卒中的死亡率有所下降，但是患有脑卒中和死于脑卒中的老年人数量每年都在增加[3]，我国脑卒中的患病率和发病率随年龄的增长而增加[4]。由于低生育率和预期寿命延长导致的人口快速老龄化，预计到2050年，60岁及以上的老年人将超过10～24岁的青少年，这将给世界带来巨大的挑战[5]。脑卒中病人由于神经中枢系统受到损伤，导致其出现步态、感觉、认知等方面的功能障碍，增加了病人跌倒的风险[6]。然而，跌倒对个人造成的损伤会导致严重的不良后果，增加老年脑卒中幸存者的痛苦，并给医疗保健系统和家庭带来额外的负担[7]。除了软组织损伤、骨折、创伤性脑损伤等身体损伤外，跌倒同时也会产生心理的损伤，跌倒恐惧（fear of falling， FOF）是指个体由于对跌倒的害怕从而导致其在日常生活活动时自我效能或信心降低[8]。老年人对跌倒的恐惧增加了其跌倒的风险，同时跌倒风险增高又会加重其对跌倒的恐惧，导致个体进一步降低活动水平，形成一种恶性循环，对老年人的身心产生不良的影响[9]。本研究针对老年脑卒中病人跌倒恐惧现状、不良后果以及影响因素进行综述，以期为提高我国老年脑卒中病人的护理质量、减少跌倒的发生提供参考。

1" 老年脑卒中病人跌倒恐惧现状

跌倒恐惧的发展与年龄增长有关，普遍存在于65岁以上的老年人群中[10⁃11]，人口学测量结果显示，其患病率为20%～85%[12]。老年脑卒中病人由于疾病因素引起的肌肉力量下降、平衡功能障碍、偏身忽视、认知功能受损、脑卒中后疲劳等更容易出现跌倒的风险，其发生率约为同龄未发生脑卒中个体的2倍[13⁃14]。跌倒的发生会使病人由于害怕再次跌倒从而增加对跌倒的恐惧[15]。值得注意的是，有研究显示，在社区居民中老年脑卒中幸存者跌倒恐惧的发生率为49%左右，其中有24%的病人报告过去6个月跌倒了1～3次[16]，老年脑卒中幸存者跌倒恐惧的总体水平较高[17]。由此可见，跌倒恐惧已经成为老年脑卒中病人常见的心理问题之一。

2" 老年脑卒中病人跌倒恐惧引起的不良后果

2.1 跌倒

Gambaro等[12]研究发现，跌倒和跌倒恐惧之间是相互关联的，跌倒的发生会导致病人产生跌倒恐惧的心理，而这种负面影响可能预测未来跌倒的发生。有研究发现，跌倒恐惧与老年脑卒中病人发生反复跌倒的风险显著相关[18]。Jalayondeja等[19]研究显示，跌倒恐惧是识别未来5个月内跌倒高风险脑卒中病人的最佳指标。因此，在临床护理中应预防跌倒恐惧的发生，阻碍其发展，需要重点关注存在跌倒恐惧的老年脑卒中病人，预防跌倒这一不良事件的发生。

2.2 社会参与受限

跌倒恐惧会导致老年脑卒中病人产生回避恐惧的行为，这可能会阻碍其进行独立的生活活动，从而引发机体功能的螺旋式下降，最终阻碍病人重返社会[20]。Liu等[21]研究显示，恐惧回避行为与社区融合得分呈负相关，恐惧回避行为是脑卒中幸存者重新融入社区的重要预测因素。有研究显示，对跌倒的恐惧与社会参与受限有很强的关联性，跌倒恐惧导致老年脑卒中幸存者回避活动和社会参与，使其难以融入社会[22]。由此可见，能够重新融入社会是脑卒中后康复的重要环节，因此未来应进一步研究减轻跌倒恐惧的护理干预计划是否利于老年脑卒中病人重新融入社会。

2.3 生活质量下降

研究发现，跌倒恐惧是生活质量的独立预测因子，跌倒恐惧对个体健康相关的生活质量产生极大的负面影响。身体活动受限可能介导了跌倒恐惧与生活质量之间的关联[23]。在脑卒中领域，Schmid等[24]在一项纵向研究中，评估了存在跌倒恐惧个体在脑卒中后6个月生活质量的变化，结果显示，最初报告跌倒恐惧的脑卒中病人6个月后的生活质量评分低于基线无跌倒恐惧的病人。曹睿[25]研究发现，老年脑卒中病人跌倒效能与生活质量呈正相关（Plt;0.001），跌倒恐惧的程度越低，病人的生活质量越高。存在跌倒恐惧的老年脑卒中病人由于对待日常生活活动更加谨慎并且限制自己去做更多的活动从而导致生活质量下降。因此，识别临床存在跌倒恐惧风险的个体并对可改变的跌倒恐惧相关危险因素进行针对性干预，将改善生活质量作为重要结局指标，这对降低跌倒恐惧程度，提高老年脑卒中病人的生活质量具有重要意义。

2.4 焦虑与抑郁

Choi等[26]研究发现，老年人跌倒恐惧与抑郁症之间存在双向关联，基线时存在跌倒恐惧预测了后期随访时抑郁症状的发展。Schmid等[24]研究发现，基线时存在跌倒恐惧的老年脑卒中病人脑卒中后6个月的焦虑、抑郁水平更高。跌倒恐惧可能会导致病人行动能力下降，进一步增加残疾，从而使个体的独立性和主观感知的幸福感下降，这可能导致个体焦虑、抑郁的发生。因此，将跌倒恐惧看作老年脑卒中病人心理健康的潜在障碍纳入常规评估并且进行有效控制，对于已经存在负面情绪的病人进行有效的心理干预，对促进老年脑卒中病人身心健康至关重要。

3" 老年脑卒中病人跌倒恐惧的影响因素

3.1 人口学因素

一项横断面研究显示，年龄属于跌倒恐惧的不可抗因素，超过50%存在跌倒恐惧的老年病人年龄超过80岁[27]。在脑卒中病人中，老年病人更有可能报告跌倒恐惧[28]，这可能是由于衰老导致老年人感觉系统功能和身体活动能力等生理功能退化，渐进性降低老年人在活动时避免跌倒的信心或自我效能感，提高了老年人跌倒恐惧的程度。此外，性别对跌倒恐惧也存在一定影响。有研究显示，在老年脑卒中病人中，脑卒中后6个月跌倒恐惧在女性病人中存在的可能性是男性病人的1.54倍，女性病人的跌倒恐惧得分高于男性病人[28]，这可能因为两性之间存在着心理和生理的差异性。但男性老年脑卒中病人更容易发生跌倒[18]，由于跌倒恐惧是男性全因死亡率的重要危险因素[29]，并且可能由于社会对男性的期望，存在没有报告真实跌倒恐惧的情况，所以在临床护理中不能忽视老年男性脑卒中病人跌倒恐惧的发生。

3.2 疾病因素

3.2.1 平衡功能障碍

维持正常的平衡功能需要肌肉骨骼与神经（感觉、认知和运动）系统的相互作用[30]。脑卒中病人由于中枢神经系统受损，导致这些神经系统功能发生变化，使得老年脑卒中病人容易出现平衡功能障碍并且增加发生跌倒的倾向[31]。Xie等[32]研究显示，平衡能力低的脑卒中病人比平衡能力高的脑卒中病人更容易发生跌倒恐惧。平衡功能障碍容易导致病人跌倒的发生，使他们更加谨慎地活动，更加关注周围环境的安全性，最终增加了病人的心理负担和跌倒恐惧。因此，在临床实践中，做好平衡功能的评估和科学护理干预提高病人的平衡功能是降低病人跌倒恐惧的关键。

3.2.2 姿势控制障碍

约60%的脑卒中病人在脑卒中后出现一定程度的行走困难或者步态障碍[33]。与健康人相比，个体脑卒中后直立站立、身体前倾和采取措施避免跌倒时姿势控制的稳定性更差，这往往使病人面临姿势改变时缺乏自信，导致病人跌倒风险变高[34]。有研究报告，姿势控制不佳的老年脑卒中病人脑卒中后6个月跌倒恐惧的风险是姿势控制良好个体的2.6倍[28]。因此，优化病人的姿势控制能力是提高病人日常生活能力并同时降低跌倒恐惧程度的重要环节。

3.2.3 多重用药

一项基于医院的横断面调查研究显示，老年人服用多种药物与跌倒恐惧有显著相关性（P=0.001）[27]。有研究对7 924名65岁以上的社区老年人跌倒恐惧的调查显示，合并3种以上慢性病的老年人跌倒恐惧的程度更高[35]。老年人由于合并疾病种类增加，继而服用药物种类增多，而脑卒中病人多服用心血管疾病药物，药物不良反应，如头晕等在一定程度上导致病人跌倒的风险和跌倒恐惧增加[27]。陈园园等[36]研究显示，多重用药可预测1年后的跌倒恐惧。综上所述，多重用药应考虑纳入老年脑卒中病人跌倒恐惧发生发展的风险评估内容中。

3.2.4 下肢肌肉力量

害怕跌倒的老年人下肢力量低于不恐惧跌倒的老年人，肌肉质量和力量下降是增加跌倒恐惧的独立因素[37]。韩国的一项横断面调查结果显示，在老年脑卒中病人中，下肢肌肉力量与多数日常活动相关的跌倒恐惧有很强的相关性，并且下肢肌肉力量是跌倒恐惧评分的独立预测因子（Plt;0.001）[38]。下肢力量弱可能会使老年脑卒中病人因跌倒恐惧而回避大部分日常生活活动。因此，指导下肢肌肉力量弱的老年脑卒中病人代偿肌力下降的方法，并通过针对下肢肌肉力量长期康复训练提高下肢肌力，对减轻老年脑卒中病人跌倒恐惧有着重要意义。

3.3 社会心理认知因素

3.3.1 焦虑与抑郁

有研究对1 037名70～90岁老年人跌倒风险调查研究显示，跌倒恐惧与总脑容量和控制情绪的重要领域灰质体积减小有关[39]，这主要是由广泛性焦虑、抑郁等心理因素决定。老年脑卒中病人常伴有身体多项功能障碍，导致病人自理能力下降，自尊心受到打击，引起的焦虑和抑郁等负性情绪可能诱发跌倒恐惧[32，40]。Xie等[32]研究发现，脑卒中病人焦虑、抑郁症状与较高的跌倒恐惧风险显著相关。Yadav等[41]研究中未发现跌倒恐惧与抑郁症显著相关。但有研究发现，老年脑卒中病人抑郁症与起床、拜访朋友或亲戚和伸手去拿头顶上的东西的跌倒恐惧得分相关，并未发现焦虑与跌倒恐惧之间的显著关系[38]。可见，焦虑与抑郁对老年脑卒中病人跌倒恐惧的影响尚存在争议，需要进一步研究探讨。

3.3.2 认知障碍

一项横断面研究显示，认知功能受损的老年人发生高水平跌倒恐惧的可能性更高[42]。据文献报告，脑卒中后有78%的幸存者出现认知领域功能障碍，其中常受到影响的领域包括注意力（48.5%）、语言能力（27%）、短时记忆力（24.5%）和执行功能（18.5%）[43]。研究发现，脑卒中病人中存在跌倒恐惧个体与没有跌倒恐惧个体的思维领域均值存在显著差异，表明脑卒中病人跌倒恐惧可能与认知功能有关[44]。董丽娜等[45]研究发现，存在认知功能障碍的老年脑梗死病人跌倒恐惧程度更高。老年脑卒中病人患有认知障碍或痴呆的较多，认知功能较差，缺乏对身体活动限制的认识和理解，判断力、执行力和处理突发事件能力不足，从而导致其在日常活动时发生意外的跌倒事件。认知障碍和跌倒恐惧通常被分开进行管理和干预，并且目前国内外对于老年脑卒中病人认知功能障碍与跌倒恐惧之间关系的调查研究较少，因此有必要进一步研究证实两者之间的关系。

3.3.3 社会支持

研究显示，老年人的跌倒恐惧与社会支持呈正相关[46]。蒋丹等[47]研究显示，老年脑卒中病人跌倒自我效能各维度与社会支持各维度得分均相关，社会支持水平越高，跌倒恐惧的程度越低。具有高水平社会支持的个体更有可能被家人、邻居和朋友包围，可以帮助老年脑卒中病人应对压力事件，调节负面情绪，有利身心健康。

3.4 跌倒史

Chen等[15]研究显示，调整了其他风险因素后，在1年内或1个月内经历跌倒事件的老年人报告跌倒恐惧的可能性是未发生跌倒老年人的2倍。研究表明，70%的脑卒中病人出院之后至少发生了1次跌倒事件，在这些病人中有87.9%表示在经历跌倒后存在跌倒恐惧[48]。Guan等[49]研究显示，存在1次以上跌倒史的老年脑卒中病人跌倒恐惧的程度更高。这可能是由于跌倒的经历使老年人回避日常生活活动，失去应对跌倒的信心。然而有研究发现，老年脑卒中病人对跌倒的恐惧并不能用跌倒史预测，而是根据个体的身体活动能力预测[50]。跌倒史与跌倒恐惧之间的关系尚存在争议，这可能是跌倒对跌倒恐惧的形成与发展受到其他潜在因素的影响，如跌倒对病人有无产生不良后果、是否存在反复跌倒经历以及对跌倒回避行为的恐惧有关，或者是老年人群由于机体功能衰退，其本身就存在着害怕发生跌倒的心理，无论曾经是否发生过跌倒。

4" 小结

老年脑卒中病人普遍存在跌倒恐惧，导致病人发生跌倒、社会参与受限、生活质量下降和焦虑抑郁等不良结局，严重影响病人身心健康。影响老年脑卒中病人跌倒恐惧的主要因素有年龄、性别、平衡功能、下肢肌力、多重用药、焦虑抑郁、认知功能、跌倒史和社会支持等。尽管跌倒恐惧的影响因素已经被广泛探讨，但跌倒恐惧的许多方面仍有待进一步研究，目前探讨我国老年脑卒中病人身体功能、焦虑、抑郁和认知功能因素与跌倒恐惧之间相关性的研究较少，未来可探索这些因素如何与跌倒恐惧相互作用，以及采取有效的筛查工具和个体化干预措施使老年脑卒中病人免受跌倒恐惧的困扰，促进身心康复，提高病人的生活质量。

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（收稿日期：2023-08-29；修回日期：2024-08-03）

（本文编辑 苏琳）