骨质疏松性骨折病人症状评估量表的构建

Construction of symptom assessment scale for patients with osteoporotic fracture

PENG Li， PENG Xiaoqiong， XIE Peng， LIU Min， MIN Liang， LI Na， XIAO Wanlian， HUANG Tianwen

The First Affiliated Hospital of Sun Yat⁃Sen University， Guangdong 510080 China

Corresponding Author" HUANG Tianwen， E⁃mail： huangtw@mail.sysu.edu.cn

Abstract" Objective：To construct the symptom assessment scale for patients with osteoporotic fracture，and to provide scientific basis for symptom assessment and management of patients with osteoporotic fracture.Methods：The symptom assessment scale for patients with osteoporotic fracture was constructed through literature review，semi⁃structured interview，Delphi expert correspondence.Results：A total of 2 rounds of expert correspondence were conducted.The effective recovery rate of the questionnaire was 100%，and the expert authority coefficient was 0.91.The Kendall harmony coefficient of the first and second rounds were 0.130⁃0.249 and 0.163⁃0.344，respectively.The constructed symptom assessment scale for osteoporotic fracture included 4 dimensions（specific symptoms，general physiological symptoms， treatment and complication related symptoms and psychological symptoms）， with a total of 31 symptom items.Conclusions：The constructed symptom assessment scale for patients with osteoporotic fractures is highly authoritative and scientific，and it can be used as a symptom assessment tool for patients with osteoporotic fractures，to provide basis for personalized symptom management.

Keywords" osteoporotic fracture； symptoms； scale； Delphi method

摘要" 目的：构建骨质疏松性骨折病人症状评估量表，为骨质疏松性骨折病人的症状评估与管理提供科学依据。方法：通过文献回顾、半结构式访谈及德尔菲专家函询法，构建骨质疏松性骨折病人症状评估量表。结果：共进行了2轮专家函询，问卷的有效回收率均为100%，专家权威系数为0.91。第1轮、第2轮肯德尔和谐系数分别为0.130～0.249和0.163～0.344。构建的骨质疏松性骨折症状评估量表包括4个维度（特异性症状、一般生理症状、治疗及并发症相关症状、心理症状），共31个症状条目。结论：构建的骨质疏松性骨折病人症状评估量表具有较高的权威性和科学性，可作为骨质疏松性骨折病人症状评估工具，为个性化的症状管理提供依据。

关键词" 骨质疏松性骨折；症状；量表；德尔菲法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.16.006

骨质疏松性骨折（osteoporotic fracture，OPF）是指受到轻微外力或受到通常不会引起骨折的外力，以及未受到明显外力时发生的骨折，为低能量或非暴力骨折，亦称脆性骨折[1⁃3]。据报道，2015年国内骨质疏松性骨折（髋部、椎体和腕部）发生约269万例次，预计到2035年发生约483万例次，至2050年约达到599万例次[4]。骨质疏松性骨折常见临床表现主要包括疼痛、肿胀、畸形、功能障碍等，术后常并发坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成、泌尿系统感染、压力性损伤、谵妄等并发症[2，5]，病人承受了较严重的症状负担，且常常多个症状同时出现协同作用形成症状群，导致病人躯体功能、心理状态、社会体验等改变，使病人生活质量下降。金镇雄等[6]研究中对骨质疏松性骨折病人症状进行了中医辨证分型。曾令烽等[7]研究中探讨了岭南地区骨质疏松高危人群中医症状评估问题。然而，针对骨质疏松性骨折病人的症状评估研究相对欠缺或不足，缺乏特异性量表。因此，本研究旨在构建骨质疏松性骨折病人症状评估量表，为实施有效、全面的症状管理提供依据。

1" 研究方法

1.1 成立课题研究小组

课题组成员共5人，其中从事骨科护理及护理管理的主任护师1人，主要负责遴选函询专家、条目池的确定及全程质量管理；从事骨科临床护理10余年的骨科专科护士2人，主要负责病人访谈，整理、分析和提炼主题；护理学硕士研究生2人，主要负责问卷编制，发放、回收函询问卷，并整理分析函询结果。

1.2 文献检索

2022年9月—10月，研究者检索美国生物医学文献数据库（PubMed）、the Cochrane Library、护理学及医学相关文献累计索引（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL）、中国生物医学文献数据库、科学引文索引数据库（Web of Science）、中国知网、维普数据库、万方数据库等数据库中关于骨质疏松性骨折症状评估及体验的相关文献。英文检索词包括：“osteoporotic fracture/fragility fracture/hip bone fracture/femoral neck fracture/proximal femur fracture/osteoporotic vertebral body compression fracture/osteoporotic vertebral body fracture/distal radius fracture”“symptoms/clinical symptoms”“evaluation/experience”；中文检索词包括：“骨质疏松性骨折/脆性骨折/髋骨骨折/股骨颈骨折/股骨近端骨折/骨质疏松性椎体压缩性骨折/骨质疏松性椎体骨折/桡骨远端骨折”“症状/病症/病征/病状/临证”“评估/评价/体验”。排除标准：骨质疏松性骨折症状评估相关数据不完整的文献；重复发表或会议摘要、信函通知；研究设计存在缺陷、统计方法有错漏；采用美国霍普金斯证据等级与质量评价方法[8⁃9]对相关文献进行等级与质量评定，质量评定为C级的文献。共检索到631篇相关文献，将检索到的文献进行去重、标题与摘要滤过及全文阅读，最后纳入文献36篇。通过对文献进行提取与总结，以“特异性症状、一般症状、治疗相关症状、心理症状”为基本框架，初步制定骨质疏松性骨折症状评估体系，并纳入下一步研究。

1.3 半结构式访谈

2022年11月—12月，采用目的抽样法，样本量以资料饱和为标准。选取广东省某三级甲等医院骨科8例骨质疏松性骨折病人进行半结构式访谈。访谈提纲：您来院就诊时的症状是什么？手术前的症状是什么？有无变化？手术后的症状是什么？有无变化？这些症状中最困扰您的症状是什么？它给您造成什么样的影响？每次访谈结束后，将录音整理为文字资料，采用Colaizzi 7步分析法进行整理、分析和归纳，提炼出与症状相关的主题为多种症状困扰、生活方式改变、心理影响较大。

1.4 专家会议法

2023年1月，课题小组成员根据文献检索和半结构式访谈结果，拟订骨质疏松性骨折症状评估量表初稿，然后由5名骨科护理专家组成会议小组，对症状条目池进行讨论和修改，讨论内容包括：每个条目是否能反映骨质疏松性骨折的所有相关症状？还需增加哪些症状？哪些症状存在交错、重复，可以合并？哪些症状应删除？哪些症状比较重要？哪些症状是次要的？讨论过程由1名研究者负责全程记录并录音。最后初步编制形成骨质疏松性骨折症状评估量表的内容函询表，包括4个维度，其中特异性症状9项，一般症状10项，治疗相关症状16项，心理症状6项。

1.5 德尔菲法函询

1.5.1 遴选函询专家

按照德尔菲法的专家遴选要求，邀请来自本研究领域的29名骨科临床医学、临床护理及护理管理专家进行专家函询[10]。专家纳入标准：本科及以上学历；副高级及以上职称的医疗专家、护理管理专家，主管护师及以上职称的临床护理专家；8年及以上骨科临床工作经验；自愿参加，对本研究有较高的积极性。排除标准：前1轮函询对内容的熟悉度选择“很不熟悉”“不太熟悉”“不熟悉”或问卷填写质量欠缺的专家。

1.5.2 制订专家函询问卷

专家函询问卷包括3部分内容。第1部分为问卷填写的目的及注意事项。第2部分包括骨质疏松性骨折症状评估的各维度条目评分表及意见修改栏，条目的重要性采用Likert 5级评分法，从“很不重要”至“很重要”依次赋1～5分[9]，如专家有不同的意见可在意见修改栏中提出修改建议及理由。第3部分为专家的基本信息表，包括一般资料调查表、专家对函询内容的熟悉程度及判断依据自评表。

1.5.3 实施函询

专家函询时间为2023年2月—3月，研究者通过电子邮件的方式对专家进行了2轮函询。第1轮函询问卷收集了专家的基本信息，确定专家权威程度，研究小组依据量表条目重要性均分gt;3.5分且变异系数lt;0.25为标准筛选条目，并根据专家提出的意见及评价对条目进行分析、讨论修改后形成第2轮专家函询。经过2轮专家函询后，函询专家意见基本统一，结束调查后形成最终量表。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。描述性分析用均数、标准差、变异系数表示；专家积极系数用问卷回收率表示；专家权威系数（Cr）用专家熟悉程度和判断依据的均值表示；专家意见的协调程度用重要性评分的变异系数和肯德尔和谐系数表示。各项症状的权重系数采用优序图法进行计算。

2" 结果

2.1 函询专家的基本情况

本研究共29名专家参与函询，分别来自重庆、广东、广西等地的15所三级甲等综合医院，专家的研究领域主要为骨科临床医学、骨科护理学，专家的基本情况见表1。

2.2 专家的权威性和积极性

2轮专家函询的权威系数均为0.91，说明专家的权威程度较高；2轮专家函询均发放和回收函询问卷29份，回收率均为100%，积极系数均为1.00。其中第1轮回收问卷中有56.4%、第2轮回收问卷中有17.24%的专家提出修改意见，说明专家对本研究具有较高的参与度和积极性。

2.3 专家意见的协调程度

第1轮函询的变异系数为0.03～0.38；第2轮函询的变异系数为0.04～0.21，均lt;0.25，说明第2轮函询的专家意见趋于一致。2轮函询各级指标的肯德尔和谐系数分别为0.13～0.249和0.163～0.344（Plt;0.01），第2轮函询中各级指标肯德尔和谐系数均高于第1轮，说明专家对指标进行筛选修改后，专家意见的协调程度升高。详见表2。

2.4 专家函询结果

2.4.1 第1轮函询结果

第1轮函询后根据筛选标准、专家函询及研究小组讨论结果，对标准进行补充、删减、修订。1）将维度“治疗相关症状”更改为“治疗及并发症相关症状”，能更清晰、准确地描述骨质疏松性骨折症状维度。2）将骨质疏松性骨折病人特异性症状中“疲劳（乏力）”条目调整至一般生理症状。3）删除一般生理症状条目 “头晕”“口干”“进食/吞咽困难”，删除治疗与并发症相关症状条目“腹泻”“大便失禁”“小便失禁”“少汗”“多汗”。4）增加治疗与并发症相关症状条目“下肢深静脉血栓形成”。第1轮函询后包括4个维度、34项症状，其中特异性症状8项，一般生理症状8项，治疗与并发症相关症状12项，心理症状6项，形成第2轮函询问卷。

2.4.2 第2轮函询结果

删除一般生理症状“发热”，删除治疗及并发症相关症状“伤口异常”，将一般生理症状“谵妄”调整至治疗及并发症相关症状，将心理症状“记忆力下降”调整至一般生理症状，将治疗及并发症相关症状中腹胀、便秘合为腹胀/便秘一个条目，另对部分标准的表述进行了修改。最终构建的骨质疏松性骨折病人症状评估量表包括4个维度、31个症状条目。应用优序图法确定各维度症状条目的权重[11⁃12]。见表3。

3" 讨论

3.1 构建的骨质疏松性骨折病人症状评估量表具有较好的科学性和可靠性

本研究通过系统的文献回顾、半结构式访谈、专家会议法建立了骨质疏松性骨折病人症状评估量表的初步框架，在专家函询时严格运用德尔菲法的标准和要求进行函询。德尔菲法因其具有专业性、匿名性、反馈性及统计推断性的特点，目前已经成为各领域公认的、成熟的条目筛选方法。该方法结合了定性与定量的分析方法，研究结果具有一定的可靠性，被广泛应用于指标构建的相关研究中[13]。此外，本研究还运用优序图法确定各维度及条目的权重，将专家的主观判断进行量化分析，研究方法及结果具有较好的科学性[11⁃12]。函询专家的“质量”能直接影响研究结果的质量。本研究遴选的29名专家来自15所三级甲等医院，地域涉及范围较广，函询专家在骨科临床医学、骨质疏松性骨折病人护理方面有较丰富的理论知识和临床实践经验，其中80%以上为国家级及省级骨科专科护士，专家意见具有较好的权威性和代表性。2轮函询问卷的有效回收率均为100%，其中第1轮回收问卷中有56.4%、第2轮回收问卷中有17.24%的专家提出修改意见，说明专家对本研究具有较高的参与度和积极性。第2轮专家函询肯德尔和谐系数为0.163～0.344。说明函询专家意见协调程度和一致性较高，函询结果具有较好的可靠性。

3.2 量表的内容及其权重

3.2.1 特异性症状

特异性症状权重（31.250%）在维度指标中排第2位。研究报道，椎体、髋部、桡骨远端和肱骨近端等为骨质疏松性骨折的好发部位[14]，其中胸腰椎椎体压缩性骨折最为常见，约占50%，60岁以上女性脊柱骨折的发病率是男性的2～3倍[15]。骨质疏松性椎体压缩性骨折的症状包括急慢性持续性胸、腰、背部疼痛，胸椎骨折可伴有肋间神经痛，表现为相应节段神经分布区域的胸肋部疼痛；多发性椎体压缩性骨折表现为身高缩短，严重时可导致脊柱后凸畸形。该维度中骨折部位伤害感受性疼痛、功能障碍、身长缩短、畸形权重较高。当骨折发生在四肢长管状骨时可伴疼痛、肿胀、功能障碍。神经损伤在骨质疏松性骨折病人中发生率较低，多为高处坠落、车祸等高能量损伤致胸腰段脊柱严重压缩骨折或爆裂性骨折，导致神经组织受压，表现为放射痛、针刺样疼痛、烧灼样疼痛、刀割样疼痛等神经病理性疼痛、感觉异常、肌肉酸软无力，严重时可导致瘫痪，如得不到及时的评估及有效的治疗，将会严重影响病人的生活质量。提示护理人员在临床中需警惕发生率不高但后果严重的症状。

3.2.2 一般生理症状

一般生理症状权重（18.750%）在维度指标中排第3位。金镇雄等[6]研究中将骨质疏松性骨折的中医症状分为气滞血瘀型证、气虚血瘀型证、脾肾阳虚型证和肝肾阴虚型证4个证型，常表现为神疲乏力、多伴贫血、腰酸腿软、健忘耳鸣、四肢无力、失眠多梦、大便干结。本研究中衰弱、营养缺乏、睡眠不安、贫血、乏力的权重较高。骨质疏松性骨折中西医结合诊疗专家共识[1]推荐骨质疏松性骨折的药物治疗应注重病证结合、中西医结合和防治结合。

3.2.3 治疗及并发症相关症状

治疗及并发症相关症状权重（43.750%）在维度指标中排第1位。老年骨折病人因疼痛、长时间卧床容易发生便秘、肺部、泌尿系感染、深静脉血栓形成、压力性损伤等并发症[16⁃17]，临床表现为腹胀、便秘、咳嗽、咳痰、下肢深静脉血栓形成、压力性损伤等，而骨折部位疼痛及长时间制动易导致病人关节僵硬、肌肉萎缩，本研究中肌肉萎缩、关节僵硬、腹胀/便秘、下肢深静脉血栓形成、压力性损伤的权重较高。安学志等[18]研究报道，尽管术前抗凝治疗，髋部骨折围术期血栓的发生率也有9.2%。血栓脱落还可能发生致死性肺栓塞，常常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛。苏印等[19]研究表明，老年髋部骨折病人术后谵妄的发生率高达45.0%，使用修改版谵妄风险模型对老年髋部骨折病人进行筛选，能够准确识别老年髋部骨折术后谵妄的高危人群及高危因素，提前进行干预护理，从而有效降低老年髋部骨折术后谵妄的发生率。

3.2.4 心理症状

心理症状权重（6.250%）在维度指标中排第4位，初次髋部骨折、脊柱骨折、前臂骨折和肱骨骨折后发生再次骨折的风险分别高达35%、49%、37%和45%[20]。李娜娜[20]研究显示，女性、高龄、营养状态差及合并冠心病、脑梗死、慢性阻塞性肺疾病、眼科疾病的病人更易再次骨折，以上高风险人群发生了初次骨质疏松性骨折后常会担心跌倒导致二次骨折。本研究中担心、害怕摔倒的权重位居心理症状维度中第1位，提示此类病人需提高警惕，应预防跌倒，减少再次骨折的发生。由于骨折病人康复时间长，承受着巨大的精神压力，而且肢体受限、基本能力丧失，极易出现焦虑、抑郁等情绪。本研究心理症状维度中焦虑、抑郁的权重较高。赵艳立等[21]报道，聚焦解决护理模式可降低老年骨质疏松性骨折病人并发症发生率，提高骨折愈合效果，缓解病人焦虑、抑郁情绪。

4" 小结

本研究在半结构式访谈、国内外文献检索的基础上，应用德尔菲法构建了4个维度、31项骨质疏松性骨折病人的症状评估量表，科学性强，为提高骨质疏松性骨折病人的症状管理效率提供参考依据。不足之处是该研究存在一定的局限性，专家专业领域分布不均，可能会增加指标评分偏倚，下一步将进行临床实践验证，以进一步观察其稳定性和有效性。

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（收稿日期：2023-10-24；修回日期：2024-08-03）

（本文编辑 苏琳）