社区体重管理对慢性心力衰竭患者体重监测依从性及再住院率的影响

摘 要 目的：探讨家庭医生团队指导下的体重管理对慢性心力衰竭（CHF）患者中体重监测依从性及再住院率的影响。方法：选取2019年6月-2020年5月在上海市普陀区宜川街道社区卫生服务中心就诊的256例CHF患者，采用随机数字表法分为干预组（128例）和对照组（128例）。对干预组患者开展家庭医生团队的体重管理指导及干预，对对照组给予常规健康宣教。结果：干预前，两组患者的体重监测依从性分布和再住院率差异均无统计学意义（均P>0.05）。管理1年后，干预组患者体重监测依从性分布和自我管理量表评分均高于对照组，再住院率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：家庭医生团队指导下的体重干预有助于提高患者体重监测的依从性，降低再住院率。

关键词 慢性心力衰竭；体重管理；家庭医生；依从性；再入院

中图分类号：R54 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2024）18-0045-04

引用本文 陈吉， 刘瑶， 邝海东， 等. 社区体重管理对慢性心力衰竭患者体重监测依从性及再住院率的影响[J]. 上海医药， 2024， 45（18）： 45-48.

基金项目：上海市普陀区区科委课题（ ptkwws202124）；2020年上海市医苑新星青年医师培养计划（沪卫人事〔2021〕99号）

Effect of community weight management on the weight compliance supervision and readmission rate in the patients with chronic heart failure

CHEN Ji1， LIU Yao2， KUANG Haidong1， SHI Ling3

（1. Department of General Practice of Yichuan Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai 200065， China； 2. Department of General Practice of Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University， Shanghai 200032， China； 3. Putuo District Center of Health Affairs Management， Shanghai 200335， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of weight management under the guidance of family doctors’ team on the weight compliance supervision and readmission rate in patients with chronic heart failure（CHF）. Methods： Two hundred and forty-nine CHF patients treated in Yichuan Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai from June 2019 to May 2020 were selected and divided into an intervention group with 128 cases and a control group with 128 cases by random number table method. The intervention group received the weight management guidance and intervention of the family doctors’ team， while the control group received routine health education. Results： Before intervention， there were no significant differences in weight compliance supervision distribution and readmission rate（P>0.05）. After 1 year management， the weight compliance supervision distribution and self-management scale score in the intervention group were significantly higher than those in the control group， and readmission rate was lower in the intervention group than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： Weight intervention under the guidance of family doctors’ team can help improve the patients’ weight supervision compliance and reduce the readmission rate

KEY WORDS chronic heart failure； weight management； family doctor； compliance； readmission

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一种十分常见且复杂的心血管疾病，发病率及病死率呈逐年上升趋势，3个月的再入院率约为12%～40%，已成为目前困扰全球的一种公共卫生问题[1]。欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）指南指出，控制体重是治疗CHF的关键[2]。但目前CHF患者出院后的体重管理效果不佳[3]。家庭医生团队作为基层医疗服务者，可为CHF患者提供连续、主动的健康管理服务，可提高CHF患者的自我健康管理意识。但是管理效果的量化评价还未明确[4-5]。本文旨在分析家庭医生团队指导下的体重管理对CHF患者依从性及再住院率的影响，为社区开展CHF的健康管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2019年6月-2020年5月在上海普陀区宜川街道社区卫生服务中心就诊的CHF患者为研究对象。采用抽签方法抽取128人纳入干预组，用同样方法在中远两湾城社区卫生服务站就诊的CHF患者中抽取128人纳入对照组。纳入标准：（1）符合2018年中国心力衰竭指南中CHF标准[2]；（2）符合纽约心脏病学会心功能分级法评估心功能Ⅱ级～Ⅳ级[1]；（3）本社区年龄≥65岁的常住居民；（4）愿意且可以配合管理，自愿签署知情同意书。排除标准：（1）不能正常交流或生活不能自理者；（2）患严重肝、肾疾病、恶性肿瘤或疾病终末期患者；（3）危重急症者。

因退出5例，失访2例，最终249例患者纳入分析。观察组124例，其中男性53例，女性71例。对照组125例，其中男性51例，女性74例。两组在平均年龄、文化程度及婚姻状况等方面均无明显差异（P>0.05，表1）。

1.2 方法

两组患者均按末次出院时治疗方案，除呋塞米以外，整个试验过程中用药方案不变。观察期为12个月。

对照组进行常规门诊就诊服务，包括（1）由家庭医生及其助手进行常规健康宣教，内容包括测量体重、饮食、运动及用药指导、水分控制及急危重症识别等。（2）日常门诊随访。

干预组开展家庭医生团队（由家庭医生，二、三级医院专科医生，家庭医生助手组成）指导下的体重管理和干预。（1）家庭医生团队每月开展1次集体健康教育，讲解体重监测的方法及重要性和体重异常的识别及处理方法，引导患者及家属进行规范的体重管理，要求患者及家属规范记录体重数值、监测时间及异常波动时药物使用情况。（2）建立家庭医生团队微信群，每日提醒患者进行体重监测及注意事项。（3）家庭医生团队进行随访管理，入组第1个月每周电话随访1次，具体内容包括体重监测情况、有无体重异常变化、是否改变利尿剂及其他用药情况等。第2个月每2周随访1次，此后每月随访1次，直至研究结束。随访内容为体重监测及异常体重的处理。体重监测为每天晨起如厕后，使用同一体重计穿相同重量的衣服测量体重，并如实记录。异常体重处理为当出现异常体重变化（是指3 d内体重增加>2 kg），立即增加呋塞米片用量（20 mg/d，逐步增加）。体重恢复后，再恢复至加量前的用量并维持。3 d内如体重未见明显降低及时联系家庭医生团队指导治疗[5]。

1.3 监测指标

1.3.1 客观监测指标

（1）再住院率为干预期间该组患者再住院次数总和/该组干预人数×100%。（2）体重监测依从性分为完全依从（体重监测≥3次/周）、部分依从（1次/周≤体重监测<3次/周）、完全不依从（每周未监测体重）[6]。

1.3.2 健康管理意识

采用CHF自我管理情况量表评估患者对自我管理知识的认知[7]。内容包括药物管理、饮食管理、心理和社会适应、症状管理四个方面共20个条目，量表信度0.81，效度0.93。

1.4 统计学方法

使用SPSS 24.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以 x±s表示，比较采用独立样本t检验；计数资料以百分比（%）表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者体重监测依从性比较

干预前，两组患者的体重监测依从性分布差异无统计学意义（χ2=0.694，P>0.05）。干预后，干预组患者的体重监测依从性高于对照组，差异有统计学意义（χ2=11.179，P=0.004），见表2。

2.2 两组患者自我管理情况比较

干预前，两组药物管理、饮食管理、心理和社会适应及症状管理得分差异均无统计学意义（均P>0.05）。干预后，两组的药物管理、饮食管理、心理和社会适应及症状管理得分差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

2.3 两组再住院率比较

干预前，观察组和对照组的再住院率分别是40.32%（50/124）和38.40%（48/125），差异无统计学意义（χ2=0.043，P>0.05），干预后观察组和对照组的再住院率分别是9.68%（12/124）和28.00%（35/125），差异有统计学意义（χ2=17.949，P<0.001）。

3 讨论

CHF是各种类型心血管疾病的终末阶段，CHF患者自我管理处于中等偏下水平。根据患者的薄弱环节进行更有效的干预和自我管理教育，可提升患者自我管理能力[8]。

家庭医生团队体重管理应用于CHF患者出院后的自我管理，能够显著降低患者再住院率和再住院时间。有研究结果显示，体质量监测、坚持合理用药、病情监测等干预措施可提高患者自我管理能力，预防CHF反复发作，减少再入院率，与本研究结果相一致[9-10]。体重管理相关知识、信念和行为是体重监测依从性的重要影响因素[11]。家庭医生团队通过鼓励、监督患者及其家庭参与体重管理，以健康科普、面对面宣教及电话随访等方式促使患者认识到体重管理的重要性，教会患者正确测量体重的方法，帮助患者通过监测早期发现体重异常增加，从而预测患者体内液体潴留或容量负荷变化，并根据体重变化及时调整利尿剂用量，及时排出多余体液，减轻容量负荷，进而改善心功能。体重管理是十分复杂的过程，本研究通过规律的电话随访，个性化的健康教育及鼓励家庭成员共同监督管理[1，12]，提高了管理的依从性。

家庭医生团队为CHF患者提供出院后的延续体重管理，监督体重监测、量化饮食、有氧运动和用药指导等。本研究结果表明，家庭医生团队参与下的体重管理可有效提高患者药物管理、饮食管理、心理和社会适应及症状管理的能力，这与王欣玲等[4]研究结果相一致。家庭医生团队以家庭为单位对患者开展健康教育、饮食及药物指导[13]，绘制家系图谱，识别家庭中的危险因素，控制出入量，管理患者的体重[14]，可提高患者的药物管理和饮食管理能力。整合团队内资源，紧密联系专科医生，“全-专”联合为患者及其家属提供心理健康宣教和心理辅导，增强患者心理和社会适应能力。家庭医生团队针对性解决CHF患者体重管理过程存在的问题[15]，减少CHF的急性发作，改善心功能，减少再入院次数[16-17]。

基于家庭医生团队指导下的体重管理可提高患者的自我管理能力，改善心功能，降低再住院率。CHF患者出院后的延续管理同时也是家庭医生服务的延伸，是社区慢性病管理的重要手段。本研究观察时间短、样本量不够大、局限在单个社区，研究结果可能存在一定的偏倚，需要大样本量、多中心的研究进一步验证。

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