益气温阳活血化瘀法对慢性肾衰竭患者自体动静脉内瘘的影响

【摘要】 目的：观察益气温阳活血化瘀法对慢性肾衰竭患者自体动静脉内瘘的影响。方法：选取2022年1月—2023年12月赣州市中医院收治的慢性肾功能衰竭患者60例作为研究对象，采用简单随机、单盲、相互对照的试验设计方法，将其分为两组，均为自体动静脉内瘘成形术后，对照组采用基础治疗，观察组在常规治疗基础上按照益气温阳活血化瘀法给予中药熏浴治疗。两组均治疗6周，比较两组血流量、内瘘管径、血浆D-二聚体、凝血功能及不良反应。结果：术后1 d，两组血流量、内瘘管径比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05），观察组术后6周的血流量、内瘘管径均高于对照组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。两组治疗前血浆D-二聚体比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05），观察组治疗后血浆D-二聚体低于对照组与治疗前，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。治疗前，组内凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05），治疗后，观察组APTT、FIB均低于治疗前，差异均有统计学意义（Plt;0.05），对照组治疗前后PT、APTT、FIB比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。两组吻合口狭窄、皮疹不良发生率比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）。结论：对自体动静脉内瘘的慢性肾衰竭患者施以益气温阳活血化瘀法治疗，可以有效改善血流量，扩宽内瘘管径，降低血浆D-二聚体，安全性较高。

【关键词】 益气温阳活血化瘀法 中药熏浴 慢性肾衰竭 自体动静脉内瘘

The Effect of Yiqi Wenyang Huoxue Huayu Method on Autologous Arteriovenous Fistula in Chronic Renal Failure Patients/ZENG Dongmei， WU Peng， HUANG Lin， GONG Min， WU Jianxin， WU Honghao. //Medical Innovation of China， 2024， 21（16）： 0-066

[Abstract] Objective： To observe the effect of Yiqi Wenyang Huoxue Huayu method on autologous arteriovenous fistula in patients with chronic renal failure. Method： A total of 60 patients with chronic renal failure admitted to Ganzhou Hospital of TCM from January 2022 to December 2023 were selected as the study objects， and were divided into two groups by a simple randomized， single-blind and cross-control experimental design method， all were after autologous arteriovenous internal fistula， the control group was treated with basic treatment， and the observation group was treated with traditional Chinese medicine fumigation bath according to the method of Yiqi Wenyang Huoxue Huayu on the basis of conventional treatment. Both groups were treated for 6 weeks. Blood flow， internal fistula diameter， plasma D-dimer， coagulation function and adverse reactions were compared between the two groups. Result： One day after surgery， there were no statistical significance in blood flow and internal fistula diameter between the two groups （Pgt;0.05）， but the blood flow and internal fistula diameter of the observation group at 6 weeks after surgery were higher than those of the control group， with statistical significance （Plt;0.05）. There was no significant difference in plasma D-dimer between the two groups before treatment （Pgt;0.05）， and the plasma D-dimer in the observation group after treatment was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Before treatment， there were no statistically significant differences in prothrombin time （PT）， activated partial thromboplastin time （APTT） and fibrinogen （FIB） in two groups （Pgt;0.05）; after treatment， APTT and FIB in the observation group were lower than before treatment， there were statistically significant differences （Plt;0.05）; there were no statistically significant differences in PT， APTT and FIB in control group before and after treatment （Pgt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of anastomotic stenosis and adverse rash between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： The treatment of chronic renal failure patients with autologous arteriovenous fistula using the method of Yiqi Wenyang Huoxue Huayu can effectively improve blood flow， widen the diameter of the fistula， reduce plasma D-dimer， and have high safety.

[Key words] Yiqi Wenyang Huoxue Huayu method Traditional Chinese medicine fumigation bath Chronic renal failure Autologous arteriovenous fistula

First-author's address： Department of Internal Medicine， Ganzhou Hospital of TCM， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.16.013

慢性肾衰竭并非是一种独立的疾病，而是由多种肾脏疾病导致的肾功能损害，发展至晚期的一种临床综合征。终末期肾病是慢性肾衰竭发展的最严重的一个阶段。据相关资料调查显示，终末期肾病的发病率较高，且有增长趋势。疾病发展至终末期肾病时，患者须接受肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析及肾移植。出于对工作情况、生活习惯、经济条件等原因的考虑，我国终末期肾病患者首选肾脏替代治疗为血液透析。血液透析需建立血管通路，自体动静脉内瘘是长期性血管通路的首要选择，其使用率能够达到80%以上。中医外治法对于促进自体动静脉内瘘具有较高价值，如中药熏浴，通过中药熏蒸的方式，透皮吸收，让药物渗透至内里，达到药效最大化，实现调节脏腑功能、经络的目标，且这种治疗方式简便易行，易于推广。基于此，本课题组在中医“益气温阳、活血化瘀”理论指导下，予以中药熏浴治疗，观察采用益气温阳活血化瘀法的中药熏浴对自体动静脉内瘘成形术后的疗效，并结合现代生物学相应关联指标，深层次探讨中医治疗的优势，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1月—2023年12月赣州市中医院收治的慢性肾功能衰竭60例患者作为研究对象。诊断标准：临床诊断符合文献[1]2012年国际NKF-K/DOQI临床实践指南标准。纳入标准：（1）根据2012年国际NKF-K/DOQI临床实践指南，在1年之内需要进行血液透析治疗的患者，或是肾小球滤过率lt;25 mL/min或血清肌酐gt;4 mg/dL

（352 μmol/L）；（2）为单侧前臂第一次手术；（3）耐受手术，静脉直径≥2.0 mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；动脉直径≥1.5 mm。排除标准：（1）心血管状态不佳，心力衰竭未控制，低血压；（2）年龄18岁以下，75岁以上；（3）中药熏蒸药物过敏或疑似过敏；（4）近期接受抗凝药物治疗对此次研究结果存在影响的干预措施；（5）妊娠及哺乳期妇女；（6）无法判断病情或资料不全。采用简单随机、单盲、相互对照分组，将其分为观察组（n=30）与对照组（n=30）。本研究经赣州市中医院医学伦理委员会批准，且患者及家属知晓同意本研究。

1.2 方法

两组均开展自体动静脉内瘘成形术：仰卧位，手术侧上肢外旋外展，用手术划线笔进行动静脉血管标记，碘伏消毒液消毒，1%的利多卡因局部浸润麻醉。桡动脉、头静脉之间纵行切开皮肤3～4 cm，切口尽可能暴露桡动脉、头静脉，便于分离血管。钝性分离皮下组织，分离头静脉、桡动脉，于头静脉远心端结扎，离断头静脉，将头静脉近心端修剪呈喇叭口状，在桡动脉两侧上动脉夹后做一长6～8 mm的纵向切口，后行头静脉、桡动脉端侧吻合，吻合血管后，近心端可触及血管震颤，观察术区无渗血，清创缝合包扎伤口，固定上肢。

对照组术后给予基础治疗：予以阿司匹林肠溶片（生产厂家：德国拜耳医药保健公司生产，批准文号：国药准字HJ20160685，规格：100 mg×30片）100 mg/次，1次/d治疗。

观察组术后给予基础治疗+中药熏浴治疗。中药熏浴在术后2周术口愈合拆线后开始实施。采用温阳活血汤，由益气温阳活血化瘀法组方：黄芪30 g，丹参30 g，红花20 g，当归20 g，桃仁10 g，补骨脂20 g，仙茅30 g，仙灵脾30 g，肉桂10 g，红景天10 g，川芎20 g。操作方法：将上述处方中1剂药物放入容器中，加水2 000 mL，温火煮沸后改用文火沸腾30 min，再使用一个能够容纳前臂的容器，将药汁倒入后再兑入温水至5 000～10 000 mL，用温度计测量，保持药液温度在43 ℃左右，将术肢内瘘术口3 cm以上前臂置入药液中进行熏浴30 min。熏浴过程中，注意观察患者的生命体征及手部的反应，若中途出现不适，则立即停止熏浴。熏浴完毕后，清洁皮肤。每日上、下午各熏浴一次。基础治疗同对照组。

治疗周期：两组均治疗6周。

1.3 观察指标

1.3.1 血流量、内瘘管径 采用彩色超声诊断系统，观察术后1 d、6周超声下自体动静脉内瘘血流量、内瘘管径。

1.3.2 血浆D-二聚体 治疗前后在清晨患者空腹状态下抽取肘部静脉血样5 mL，采用酶联免疫吸附法检测血浆D-二聚体。

1.3.3 凝血功能 采用全自动血细胞分析测定凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）。

1.3.4 不良反应 统计治疗期间吻合口狭窄、皮疹发生率。

1.4 统计学处理

所有数据纳入SPSS 18.0统计学软件进行分析。计数资料采用率（%）表示，比较用字2检验；计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

对照组30例，男17例，女13例；年龄25～75岁，平均（60.95±12.3）岁；病程0.6～3年，平均（1.51±0.28）年。观察组30例，男18例，女12例；年龄25～75岁，平均（60.24±12.7）岁；病程0.6～3年，平均（1.61±0.27）年。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 两组血流量、内瘘管径比较

术后1 d，组间血流量、内瘘管径比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）；术后6周，观察组血流量、内瘘管径、组内差值均高于对照组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。见表1。

2.3 两组治疗前后血浆 D-二聚体比较

治疗前，组间血浆D-二聚体差异无统计学意义（Pgt;0.05）；治疗后，两组血浆D-二聚体均下降，观察组较对照组低，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。见表2。

2.4 两组治疗前后凝血功能比较

治疗前后，组内PT、APTT、FIB比较差异均无统计学意义（Pgt;0.05），治疗后观察组APTT、FIB低于治疗前，差异均有统计学意义（Plt;0.05），对照组PT、APTT、FIB治疗前后差异均无统计学意义（Pgt;0.05），见表2。

2.5 两组不良反应发生情况比较

两组吻合口狭窄、皮疹不良反应发生率差异无统计学意义（字2=0.218，P=0.640），见表3。

3 讨论

据相关临床资料调查显示，慢性肾衰竭已经成为继高血压、糖尿病、心血管疾病以外的又一项严重的公共卫生问题[2]。2017年我国成人慢性肾衰竭患病率为13.2%，且该概率有增长的趋势。由于慢性肾脏病的患者越来越多，人们对于血液透析也有了更加深入的了解，自体动静脉内瘘是血液透析首选的通路方式。通常情况下，自体动静脉内瘘的成熟时间一般需要4～12周，期间仍需进行血透的患者将面临中心静脉导管置入的风险，为避免导管感染等并发症的风险，加快内瘘成熟、维持内瘘畅通成为医学研究的重点[3]。自体动静脉内瘘成熟率偏低也是一直以来面临的一大难题，有资料表示有28%～53%的自体动静脉内瘘无法成熟[4-5]。现阶段，临床尚无促进自体动静脉内瘘成熟的有效方式，多以口服抗凝药物为主，如阿司匹林肠溶片，其具有良好的抗血小板聚集、抗血凝效果，对预防血栓有显著疗效，但其药物效果有明显局限性，不利于患者预后恢复[6-7]。中药外治作为我国中医治疗的一大特色，在促进自体动静脉内瘘成熟中具有较高应用价值，并且其具有操作简单、药物获取容易、价格低廉、毒副作用小等优势，便于在临床中推广应用。中医认为慢性肾衰竭，归属“水肿”“虚劳”“关格”等范畴，探究其病因乃是风邪入体，气血两虚之证，故治疗之法以益气温阳、活血化瘀法为原则。王洲力等[8]采用温阳降浊汤治疗慢性肾衰竭，表示可显著提高肾功能，降低微炎症因子水平，改善临床症状；罗铭锦等[9]在络脉理论为基础采用温阳利水法可改善慢性肾脏病心脑并发症均有疗效；张旭等[10]采用益气活血化瘀汤对大鼠进行病理机制研究，结果表示益气活血化瘀汤改善慢性肾衰竭模型大鼠的钙磷代谢紊乱，缓解血管钙化程度。

本研究根据慢性肾衰竭的病因病机，考虑其归属“水肿”“虚劳”“关格”等范畴，认为“先天不足，后天失养，瘀血内阻，情志失调”是主要病机[11-12]。《素问·宣明五气篇》也在文中提出“膀胱不利为癃，不约为遗溺”，又一次表述了慢性肾衰竭的病因病机，而《灵枢·本输》中指明了治疗的方式与原则，应以祛邪通瘀为主。综上，湿、毒、热、瘀是慢性肾衰竭的重要环节，针对此病机，临床治疗应以“益气温阳、活血化瘀”为主要治疗原则[13]。

本研究中观察组以益气温阳活血化瘀法为指导，考虑到慢性肾衰竭患者对于水的摄入量具有严格的限制，可见中药汤剂内服促进内瘘成熟的方式对于少尿、无尿的患者存在明显局限性，因此，选择中药熏浴（洗）的方式更为安全与便捷。中药熏浴（洗）是中医的一种外治法，有数千年的历史，现代临床研究中功效卓越，元代齐德之在《外科精义》中曾指出其有“疏导腠理，通调血脉，使无凝滞”的作用。其作用机制为热力与药力一起发挥作用的，利用中草药与物理热量结合之后产生大量的药蒸气及中药离子透过皮肤，直达病所，扩张腕部毛细血管，增加供氧量，加快血流，促进血液及淋巴循环，加快新陈代谢，不仅对炎症的吸收和消散有利，还能使组织的细胞活力和再生能力加速，可促使组织胺样物质包括慢性反应性物质的排除[14-15]；局部采用中药外治法在活血化瘀、疏通经络、消肿止痛，减轻局部组织的紧张压力的同时，缓解皮肤、血管、肌肉、肌腱及韧带的紧张、痉挛，从而达到疏通血管、消炎、止痉的作用[16]。

本次研究中药方剂内含黄芪、丹参、红花、当归、桃仁、补骨脂、仙茅、仙灵脾、肉桂、红景天、川芎等多种药材，其中黄芪可补气升阳、托毒生肌；丹参、红花、肉桂、红景天、川芎可活血化瘀、消肿散结、止痛活络；当归、桃仁可活血止痛、润肠通便；补骨脂、仙茅、仙灵脾可补肾壮阳、固精缩尿、强健筋骨、祛除风湿。诸位药材，相辅相成，借助热力将药效发散至最大，有效成分渗透至皮肤间隙，达到局部毛细血管扩张，改善微循环的状态。据张钘等[17]研究显示，中药熏洗患者在内瘘管的内径、血流量、血管壁距皮肤深度等指标更为接近预期值，促进内瘘成熟的效果更为显著；据史月欣等[18]研究显示，外用活血散结方患者血流量增加更为显著；据周焕萍等[19]研究显示，中医定向透药疗法的患者血流量、血管管径改善更为显著，促进动静脉内瘘成熟。上述多项研究均证实，中医外治能够经通络，直达病源，达到维护内瘘功能的目的。

本研究结果显示，术后6周，观察组血流量、内瘘管径均高于对照组（Plt;0.05）。表明益气温阳活血化瘀法指导下的中药熏洗可改善术后血流量，扩宽血管内径，促进内瘘成熟。此次研究所用方剂，选用行气化瘀散结类药物为主药，辅助止痛生肌药物，改善术后肿痛等症状，修复内瘘血管，实现内瘘通畅，达到促进成熟的目的。本研究结果显示，两组治疗后血浆D-二聚体均低于治疗前（Plt;0.05）；且观察组APTT、FIB治疗前后比较有差异（Plt;0.05），组间比较，两组检验指标治疗前后均无统计学差异（Pgt;0.05）；表明中药外治在改善微循环、疏通经络方面具有显著效果，可进一步保障血管经络的通畅度，降低血栓形成的风险[20]。此外，本研究结果显示，两组吻合口狭窄、皮疹不良发生率无统计学差异（Pgt;0.05），表明中药外治联合基础治疗安全性较高。

综上所述，基于益气温阳活血化瘀法的指导原则，采用基础治疗联合中药熏洗治疗效果更为确切，在改善血流量、内瘘管径、血管微循环中具有显著效果。

参考文献

[1] National Kidney Foundation.KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease[J].Open Journal of Nephrology，2013，3（1）：1-163.

[2]李丽容，黄雪霞，韦婷婷，等.中医外治法治疗慢性肾衰竭研究进展[J].广西中医药大学学报，2020，23（4）：51-54.

[3] NKF-KDOQI工作组，王海燕，王梅.慢性肾脏病及透析的临床实践指南[M].北京：人民卫生出版社，2003.

[4]梁玉枫，陈勇平，涂淑珍，等.预测自体动静脉内瘘成熟的列线图模型的建立[J].中国血液净化，2019，18（2）：110-114.

[5]李鸿博.维持性血液透析患者自体动静脉内瘘并发症的危险因素分析及风险预测模型的构建[J].中国血液净化，2023，22（11）：861-865.

[6]王雪，于为民.促进自体动静脉内瘘成熟的潜在药物治疗方法[J].中国血液净化，2023，22（11）：853-855.

[7]杨瑶，于燕，李骏峰，等.吲哚布芬对维持性血液透析患者自体动静脉内瘘血栓形成的疗效分析[J].临床内科杂志，2022，39（3）：177-180.

[8]王洲力，马宇坤，李欢，等.温阳降浊汤治疗慢性肾衰竭临床观察及其对微炎症因子水平的影响[J].湖北中医药大学学报，2023，25（1）：38-41.

[9]罗铭锦，钟瑜，鲁盈.基于络脉理论探讨温阳利水法改善慢性肾脏病心脑并发症[J].浙江中医杂志，2023，58（7）：494-495.

[10]张旭，赵芳园.益气活血化瘀汤对慢性肾衰竭大鼠钙磷代谢紊乱及血管钙化的影响及其机制研究[J].中国现代医学杂志，2022，32（12）：25-32.

[11]温雪雁，童安荣.童安荣从升降理论论治慢性肾衰竭经验[J].中国民间疗法，2023，31（17）：22-24.

[12]梁立锋.中医药治疗慢性肾衰竭研究近况[J].中医学，2022，11（1）：132-136.

[13]周禄阳.活血化瘀方治疗对维持性血液透析患者临床疗效、动静脉穿刺成功率及内瘘血流量的影响[J].智慧健康，2022，8（33）：82-85.

[14]郭郡浩，陈林囡，李华.中药熏蒸疗法研究近况[J].时珍国医国药，2000，11（10）：948-949.

[15]廖朝艳，钟建，谢丽，等.壮药溻肿熏洗剂联合尿激酶溶栓在自体动静脉内瘘急性血栓中的应用效果[J].河北中医，2023，45（1）：61-64.

[16]陈娟，陈拉斯，王自强，等.失笑散外敷防治血液透析患者自体动静脉内瘘局部硬结的临床应用及其机制研究[J].吉林中医药，2022，42（10）：1175-1178.

[17]张钘，兰丽丽，吴婷.中药熏洗联合康复护理对尿毒症患者自体动静脉内瘘管成熟的干预效果[J].护理实践与研究，2022，19（20）：3140-3144.

[18]史月欣，刘福生，曹钋，等.外用活血散结方改善维持性血液透析患者自体动静脉内瘘功能临床观察[J].现代中医临床，2022，29（2）：1-6，18.

[19]周焕萍，文辉，宁宇华.中医定向透药疗法配合红外线照射提高慢性肾衰竭患者动静脉内瘘成熟质量的临床研究[J].上海医药，2023，44（2）：20-22.

[20]韦微光，唐喜宁，吴燕霞，等.药线点灸对血液透析患者动静脉内瘘成熟及并发症的影响[J].中国医药科学，2023，13（1）：127-131.

（收稿日期：2024-04-22） （本文编辑：何玉勤）

*基金项目：江西省中医药管理局科技计划项目（2021B254）

①赣州市中医院内科 江西 赣州 341000

通信作者：曾冬梅