基于“天癸-冲任”理论探讨肝肾阴虚型绝经后骨质疏松症的发生机制

【摘要】 肝肾阴虚型绝经后骨质疏松症（postmenopausal osteoporosis，PMOP）主要发生于绝经初期的中老年女性群体，是因雌激素水平骤然发生变化导致过多的破骨细胞生成或成骨细胞减少而使骨稳态破坏的一种疾病，其主要病机是肾虚骨髓失养。古典有云，女性绝经是因为“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，天癸、冲任的功能离不开肾气的充养和肝的调控。肝肾精血同源，相互化生是天癸运行和冲任调和的基础，而肝肾阴虚型作为PMOP的主要证型之一，主要发生在绝经初期，为PMOP的初始环节。本文依据“肝肾同源”理论，从天癸、冲任探讨PMOP与肝肾之间的关系，以及女子绝经与天癸、冲任之间的内在联系，分析肝肾阴虚型PMOP的机制，从整体观念论治肝肾阴虚型PMOP，为现代医学治疗PMOP提供新思路。

【关键词】 天癸 冲任 肝肾同源 肝肾阴虚 绝经后骨质疏松症

Exploring the Mechanism of Postmenopausal Osteoporosis with Liver-kidney Yin Deficiency Type Based on the Theory of \"Tiangui-Chong Ren\"/YAO Yasai， LI Hongzhuan， ZHANG Xiaoshou， LIU Yuezhen， WANG Lijun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（16）： -183

[Abstract] Postmenopausal osteoporosis （PMOP） with liver-kidney Yin deficiency type mainly occurs in middle-and-old age women in the early menopause. It is a disease that the excessive osteoclast production or osteoblast reduction due to sudden change of estrogen level， which leads to bone homeostasis is destroyed. The main pathogenesis is kidney deficiency and bone marrow dystrophy. Classical cloud， female menopause is due to \"deficiency of the Ren meridian， insufficient Taichong meridian， and exhaustion of Tiangui\". The functions of Tiangui and Chong Ren cannot be separated from the nourishing of kidney Qi and the regulation of the liver. The liver and kidney are homologous in essence and blood， and mutual assimilation is the basis for the movement of Tiangui and the coordination of Chong Ren. As one of the main syndrome types of PMOP， the liver-kidney Yin deficiency type mainly occurs in the early menopause and is the initial stage of PMOP. Based on the theory of \"liver kidney homology\"， this article explores the relationship between PMOP and the liver and kidney organs from the perspectives of Tiangui and Chong Ren， and the internal relationship between female menopause and Tiangui and Chong Ren. It analyzes the mechanism of PMOP with liver-kidney Yin deficiency type and discusses the treatment of PMOP with liver-kidney Yin deficiency type from the holism， providing a new idea for modern medical treatment of PMOP.

[Key words] Tiangui Chong Ren Liver kidney homology Liver-kidney Yin deficiency Postmenopausal osteoporosis

First-author's address： Gansu University of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.16.040

绝经后骨质疏松症（postmenopausal osteoporosis，PMOP）是一种与年龄有关的常见疾病。由于绝经初期，雌激素水平骤然发生变化而导致过多的破骨细胞生成或成骨细胞减少而使骨稳态破坏[1]，致使骨脆性增加，易导致骨折、骨痛、驼背等症状[2]，对中老年女性的日常生活造成了严重的影响。PMOP发病率较高，有随年龄增长而增长的趋势[3]，其中50岁以上的女性患者多并发骨质疏松性骨折[4]。普遍认为，PMOP属于中医“骨痿、骨痹”等范畴[5]。PMOP的基本病机主要是绝经后女性“天癸竭”，导致肾精亏虚，无力充养骨髓，从而致使“骨痿”的发生[6]。

1 肝肾阴虚型PMOP的发生机制

PMOP的根本病因在于肾虚，与肝脾密切相关。黄宏兴等[7]根据临床观察将PMOP主要分为肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、气滞血瘀型三种证型，并以肝肾亏虚为主。肝肾阴虚型PMOP患者多发生在围绝经期，雌激素水平下降导致过多的破骨细胞生成或成骨细胞减少，使骨稳态发生异常，表现为腰痛膝软，五心烦热，两目干涩，下肢抽筋，潮热盗汗，失眠多梦，舌红少苔，脉细数等[8-9]。临床上，中医症候在女性绝经的不同阶段有着一定的不同，肝肾阴虚型PMOP主要发生于绝经时间较短的人群中，而脾肾阳虚型、气滞血瘀型则主要发生在绝经时间较长的群体中。肝肾阴虚证可能是PMOP的首要阶段，并存在转化为其他证型的可能[10]。综上所述，只有探索清楚肝肾阴虚型PMOP的发生和转归，才能发挥中医治未病思想，先安未受邪之地，更好的防治骨质疏松症。

调查显示，肝肾阴虚型是PMOP主要证型：杨洪彬等[11]通过观察91例PMOP患者的证型分布规律得知肝肾阴虚型多达44例占48.35%；任婕等[12]通过分析得知：肝肾阴虚型在中医证型中出现的频率最高。故本文就以肝肾阴虚型PMOP展开论述。

2 从“肝肾同源”探讨PMOP的发生机制

2.1 肾虚是PMOP的基本病因

《素问·痿论篇》提及：“肾者水脏也，今水不胜火，……，发为骨痿”，《灵枢·经脉》曰：“足少阴气绝，则骨枯”，《医经精义》云：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之合也。髓者，肾精所生，……，髓足则骨强”。以上观点阐述了肾为先天，化生肾精，主骨而养髓，肾精充足才能滋生骨髓，壮硕筋骨。若肾中精气匮乏，髓无以生，则容易诱发骨髓的病理改变，肾精不足难以滋生、充养骨髓，使骨枯髓竭，从而产生骨病。骨的茁壮、荣枯来源于骨髓的充盛，而肾精充盛是骨髓滋生、茁壮的基础，是骨骼壮硕有力的根本[13]。《傅青主女科》曰：“经水出诸肾，肾水足则月经多，肾水少则月经少”，月经源于肾精，若肾精充足，则天癸有源，月经正常，骨髓也随之充盛，若肾精亏虚，胞宫失养，无肾精以化生精血，则会使女子闭经[14]。肾精不仅仅能滋生天癸，充养骨髓，滋养胞宫，对于女性的卵巢也有十分重要的作用，肾精充盛，能使卵母细胞发挥其作用，为其提供源源不竭的能量，使生殖功能正常运行，避免出现早衰[15]。梁文娜等[16]研究显示，骨髓基质干细胞分化失衡是肾虚髓亏所致，肾气盛，则会维持骨髓基质干细胞成骨-成脂分化平衡，肾气虚，则会导致骨髓基质干细胞分化失衡，即成骨分化下降而成脂分化升高，从而导致PMOP。所以，造成PMOP的本质原因是肾精不足。

2.2 肝病是PMOP发生的重要环节

“女子以肝为先天”，古语有云：“天癸既行，皆从厥阴论之”，冲脉盛、任脉通，才能使得月经正常。“肝主疏泄，调畅情志”，则心情愉悦，气血调和，推动冲任运行，于女子而言“任脉通”，则经如期行[17]。同时，肝主筋，司运动，肝气盛，筋运行通畅，肝气虚，则筋失充养，无力司运动，而使运动迟缓不利[18]。肝藏血，与冲脉共为血海，冲脉隶属于肝，所以肝血的亏盈与女子月经有着密切的联系。现代医学研究显示，肝脏疾病是诱导骨质疏松发生的重要环节。Mitchell等[19]通过研究等待肝移植的终末期肝病患者，这些患者血清IGF-1下降的同时，骨密度也出现了明显降低，进而显现出骨量的丢失，引起骨质的病理改变。此外，Horst-Sikorska等[20]研究发现，绝大多数肝病患者都有维生素D缺乏的表现，通过激活骨吸收，致使人体骨骼中的骨量流失，从而诱发骨质疏松症。

2.3 肝肾同源，精血互生

早在明朝，李中梓在《医宗必读》中就提出：“乙癸同源，肾肝同治”。肝属木，肾属水，“肝肾为子母，其气相通也”，肾为精之处，肝为血之海，精血同源，即肝肾同源[21]。肝主疏泄，肾主封藏，一藏一泄，相互依存又互相制衡，肝使肾开合有度，肾防肝气疏泄太过，来调畅女性生殖功能[22]。若肝肾失常，则会引起月经紊乱等女性生殖功能的病理改变。王冰在《素问·至真要大论篇》中提出：“壮水之主，以制阳光，益火之源，以消阴翳”，若肝阳偏盛，肾阴偏虚，则用“滋水涵木”法，以制肝阳过亢，若肝阴不足，滋补肾阳以养肝阴，可见肝肾互滋互制，相互为用[23]。绝经期妇女由于“天癸竭”，易伤阴耗血，致使肝阴不足。同时，由于“精血同源”，血液的生成依赖肾中精气推动，肾中精气又离不开血液的濡养，所以，肝中阴血亏虚易导致肾精乏源，使肾精无力充养骨髓，致使髓痿筋枯，最终导致肝肾阴虚[24]。

3 以肝肾为基础，从“天癸-冲任”探讨PMOP

3.1 从“冲任-天癸”论PMOP

王冰有云：“冲为血海，任主胞胎，二者相资，故能有子。”冲任二脉与督脉并称为“一源三岐”。任脉主阴，与女性生长发育及生殖有着紧密的关系，任脉能调节全身阴脉及阴气和精血，为“阴脉之海”[25]。冲脉为十二经脉之海，受调于肝脏而发挥其功能，在肝的疏泄作用下，使血液入肾滋养肾气、天癸，通过任脉促进女性月经来潮及生殖功能，故女性绝经后出现的骨质病理改变，多与冲任的损伤有关。

天癸，作为人体促进生长生殖的一种精微物质，藏于先天归属于肾精，是指肾精充盛而衍生出促进机体发育成熟的一种物质，能够推动女子月经来潮及生殖、发育的功能[26]，天癸的“至”“竭”是以肾气盛衰为基础，肾主生殖的功能也是通过天癸来实现的。早在《素问·上古天真论》中就有提及：“二七而天癸至，……，月事以时下，故有子”，女子生长到适当的年龄，先天肾气充足，滋生天癸，并使任脉通盛，在肾气的推动作用下，天癸通过任脉充养胞宫，使女子月经来潮及促进生殖功能[27]。肝对于天癸的产生也有着至关重要的作用，肝肾精血同源，肾精充盛依赖于肝血的充养，故天癸在肝肾充盛的基础上调节女性的生殖发育。贾雪雷等[28]认为，天癸藏于肾受肾气滋生、充养，也与肝联系密切，依靠肝气调达按时泄溢。

“天癸”对冲任、胞宫起着促进和调节作用，从功能上看，天癸与垂体前叶产生促性腺激素（FSH、LH）、生长素、催乳素的作用十分相似[29]。秦晓晨[30]认为天癸是神经内分泌调节系统，或解释为下丘脑-垂体-性腺轴[31]，而现代研究中FSH、内分泌调节系统及下丘脑-垂体-性腺轴的作用也非常相似[32]。雌激素能够抑制破骨细胞的作用，使骨吸收能力下降，若下丘脑-垂体-性腺轴的功能减退，雌激素分泌下降，导致骨代谢平衡失调，使破骨细胞的骨吸收能力大于成骨细胞的骨形成能力，致使全身骨量减少，发生代谢性骨病，由此可知天癸与PMOP的发病有着非常重要的联系[33-35]。

3.2 天癸竭-冲任衰共致PMOP

《内经·骨空论》提及：“冲脉者……并少阴之经，挟齐上行……”。当肾气充盛，通过肾气的推动作用，才能使“太冲脉盛”，而肾精又能滋养天癸，使天癸通过冲任与胞宫产生联系[36]。“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。女子衰老后天癸竭，肾气衰，而肝肾同源，使得太冲衰、任脉虚。赵一星等[37]指出，女子二七先由肾滋生肾气，肾气充盛而产生天癸。随着机体衰老，天癸先枯竭，然后导致肾气衰败，肾气衰败无力充养骨骼而产生PMOP，其本源在于天癸竭，若能延缓天癸枯竭或能在一定程度上预防PMOP[36]。清钱国宾提出：“经本于肾，旺于冲任两脉，肾气盛，然后冲任通盛，方能系胞”，其相反，指出肾气衰败致使天癸将竭，而天癸竭又加重肾气衰败，使肾气无法发挥其推动作用，故而水不涵木，肝肾阴虚。肝脏疏泄失常，肾气无力推动，故而影响冲任二脉，使其无法充养胞宫，最终导致女子绝经。女子在绝经以后，由于天癸已枯，使得肾精更亏，而肾精亏又是导致PMOP发生的基本缘由[38]。

4 基于现代研究，从“天癸-冲任”论治肝肾阴虚型PMOP

4.1 现代医学对于PMOP的治疗

现代医学对于PMOP的治疗非常有限，多用雌激素、钙剂、双磷酸盐等抑制骨吸收，用激素、氧化物等推动骨形成，然而激素的长期应用会增加心脏病及其他疾病的风险，而其他药物价格偏高且副作用较大[39-40]，故中医药在治疗PMOP上更有潜力和优势。

4.2 从冲任论治PMOP

宋代医家陈自明有云：“妇人病有……，皆有冲任劳损所致”，女性疾病与冲任劳损密切相关，故应以肾肝脾为基础，调补冲任，冲任调和，气血通畅，才使胞宫得以濡养，使雌激素的水平提高，减少破骨细胞的形成，促进成骨细胞的分化来抵御PMOP。例如李岩等[41]以“精血”理论治疗PMOP，并提出补肾填精以滋冲任、健脾益气以强冲任、疏肝养血以调冲任，来提高围绝经期以及绝经期女性体内的雌激素水平，改善她们的生活质量。

4.3 从单味中药调天癸来论治PMOP

随着医学的进步，越来越多的研究者通过补肾中药调节患者体内雌激素水平或抑制破骨细胞的分化来直接作用于“天癸竭”的病机来治疗PMOP。例如补益肝肾常用药物淫羊藿、骨碎补、山萸肉等，还有养血滋阴的熟地黄，逐瘀通经的牛膝，活血化瘀的续断、当归等单味中药提取物对于治疗骨质疏松症有着明显的疗效[42-43]。

Xu等[44]研究表明，淫羊藿拥有类雌激素样机制，通过生物利用度预测和类药性评价，显示淫羊藿通过直接调控11个雌激素相关靶点和5个雌激素相关通路上的一组靶蛋白发挥抗骨质疏松作用。韩林静等[45]通过研究得出熟地黄的有效成分能作用于IGF1、VEGFA等核心蛋白，通过PI3K-Akt、MAPK等信号通路来发挥调节细胞凋亡及其雌激素应答的作用，从而防治骨质疏松症。Song等[46]研究显示牛膝多糖通过抑制rankl诱导的c-Fos和NFATc1基因的蛋白表达和RANKL诱导的NFATc1转录活性来预防骨质丢失。从地黄中提取的梓醇、地黄甙等通过调节IGF-1/PI3K/mTOR信号通路来促进骨形成，这表明，地黄被证明是一种有前途的对抗骨质疏松症的候选药物[47]。

4.4 中药复方治疗肝肾阴虚型PMOP的研究进展

中药复方对于肝肾阴虚型PMOP的治疗也越加丰富。仇湘中教授认为治疗PMOP应该“从肝论治”，单独补肾效果欠佳，而肝肾同补，则可事半功倍[48]。仇教授认为PMOP患者绝大多数以肝肾阴虚型为主，自拟补肝壮骨汤，临床疗效显著。杨淮叶等[49]通过更年骨坚方联合鲑降钙素来治疗肝肾阴虚型PMOP患者，并观察患者血清瘦蛋白、骨钙素、雌二醇的水平来确定其疗效，结果显示更年骨坚方联合鲑降钙素能增加骨强度、提升骨密度，并改善患者体内雌激素水平及疼痛症状，且用药安全性较高。李伦莘等[50]研究显示，服用六味地黄丸的患者血清β-CTX水平均较未治疗时明显下降，血清β-CTX水平下降提示骨转换率减慢，进一步延缓了人体的骨量丢失，所以六味地黄丸能够有效降低肝肾阴虚型PMOP患者骨转换标志物水平，提升骨密度，提升患者的幸福指数。

5 总结与展望

PMOP病因复杂，其发病机制与多种因素密切相关，现代医学对于PMOP的治疗方法非常复杂，但是效果都不甚理想。中医中药基于“肝肾同源”的思想，从天癸-冲任的角度来论述，在补肝肾、强筋骨、填精血的同时，充盈天癸、调理冲任，从而更好地发挥疗效。天癸在肾的滋养下滋生，在肝的调摄下运行，通过冲任二脉抵达胞宫发挥其作用，天癸作用机理可能与下丘脑-垂体-性腺轴密切相关，而PMOP的发病可能是下丘脑-垂体-性腺轴的衰老，引起人体内雌激素水平下降并诱发了破骨细胞的活性，抑制成骨细胞活性，使骨吸收速度大于骨形成而发生的病变。因此，如若能通过现代实验研究充分认识天癸的作用机制，通过滋补天癸或延长天癸枯竭，可能能达到预防或缓解PMOP的作用。

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（收稿日期：2023-10-13） （本文编辑：陈韵）

①甘肃中医药大学 甘肃 兰州 730000

②甘肃省中医院骨与软组织肿瘤科 甘肃 兰州 730000

通信作者：李红专