C反应蛋白/乳酸、淀粉酶水平与糖尿病酮症酸中毒患者病情及继发感染的关系

【摘要】 目的：分析C反应蛋白/乳酸（CRP/LAC）、淀粉酶（AMS）水平对糖尿病酮症酸中毒（DKA）患者病情及继发感染的预测效能。方法：将2021年1月—2023年7月江西省中西医结合医院收治的DKA患者82例纳入观察组，以动脉血气分析结果为“金标准”，将轻、中度DKA患者纳入轻度组（n=67），将重度DKA患者纳入重度组（n=15）；以血培养等病原学检查结果为“金标准”，将发生继发感染者纳入感染组（n=35），未发生继发感染者纳入未感染组（n=47）；另选取本院同期未并发DKA的糖尿病患者40例作为对照组。回顾性分析观察组与对照组、轻度组与重度组、感染组与未感染组CRP/LAC、AMS水平差异性；用受试者操作特征（ROC）曲线描述上述指标单独或联合应用于DKA患者重度病情及继发感染的预测。结果：观察组CRP/LAC、AMS水平均高于对照组，重度组CRP/LAC、AMS水平均高于轻度组，感染组CRP/LAC、AMS水平均高于未感染组（Plt;0.05）。CRP/LAC单独预测重度DKA的截断值为20.25，单独预测继发感染的截断值为18.38；AMS水平单独预测重度DKA的截断值为138.65 U/L，单独预测继发感染的截断值为120.55 U/L；两者联合预测重度DKA的曲线下面积（AUC）为0.782[95%CI（0.677，0.866）]，敏感度为89.55%，特异度为60.00%，联合预测继发感染的AUC为0.925[95%CI（0.845，0.972）]，敏感度为85.11%，特异度为65.71%。结论：不同严重程度、感染情况的DKA患者CRP/LAC、AMS水平差异明显，在入院早期检测上述指标联合预测重度病情及继发感染的效能可靠较高。

【关键词】 C反应蛋白 乳酸 糖尿病酮症酸中毒 继发感染 病情严重程度

Relationship between C Reactive Protein/Lactic Acid and Amylase Levels and Disease and Secondary Infection in Patients with Diabetic Ketoacidosis/WU Zhiwei， TAO Zhendong， YU Dongyang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（16）： 165-169

[Abstract] Objective： To analyze the predictive efficacy of C reactive protein/lactic acid （CRP/LAC） and amylase （AMS） levels on the disease and secondary infection of patients with diabetic ketoacidosis （DKA）. Method： A total of 82 patients with DKA admitted to Jiangxi Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital from January 2021 to July 2023 were included in the observation group. Taking the results of arterial blood gas analysis as the \"gold standard\"， patients with mild and moderate DKA were included in the mild group （n=67）， and patients with severe DKA were included in the severe group （n=15）. Taking the results of blood culture and other etiological tests as the \"gold standard\"， the patients with secondary infected were included in the infected group （n=35）， and those without secondary infected were included in the uninfected group （n=47）. In addition， 40 diabetic patients without DKA were selected as control group in author's hospital during the same period. The differences of CRP/LAC and AMS levels between observation group and control group， mild group and severe group， infected group and uninfected group were retrospectively analyzed. The receiver operating characteristic （ROC） curve is used to describe the prediction of patients with DKA disease severity and secondary infection by using the above indexes alone or in combination. Result： The CRP/LAC and AMS levels in observation group were higher than those in control group， the CRP/LAC and AMS levels in severe group were higher than those in mild group， and the CRP/LAC and AMS levels in infected group were higher than those in uninfected group （Plt;0.05）. The cut-off value of CRP/LAC alone for predicting severe DKA was 20.25， and that for predicting secondary infection alone was 18.38. The cut-off value of AMS levels alone for predicting severe DKA was 138.65 U/L， and that for predicting secondary infection alone was 120.55 U/L. The area under the curve （AUC） of the combined prediction of severe DKA was 0.782 [95%CI （0.677， 0.866）]， the sensitivity was 89.55%， the specificity was 60.00%， and the AUC of the combined prediction of secondary infection was 0.925 [95%CI （0.845， 0.972）]， the sensitivity was 85.11% and the specificity was 65.71%. Conclusion： The CRP/LAC and AMS levels in DKA patients with different severity and infection are obviously different. It is reliable to detect the above indexes in the early stage of admission to predict the disease and secondary infection.

[Key words] C reactive protein Lactic acid Diabetic ketoacidosis Secondary infection Disease severity

First-author's address： Department of Laboratory， Jiangxi Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Nanchang 330000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.16.037

糖尿病酮症酸中毒（DKA）为常见糖尿病急性并发症，急性感染、降糖用药不规范、不当饮食及精神刺激等因素影响易导致患者糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，进而发生脂肪大量分解为酸性酮体引发DKA[1-2]，因此所有糖尿病患者均有其发病风险，其中1型糖尿病更为多见[3]。DKA发病迅速，患者起病初期可出现恶心呕吐、呼气烂苹果味等症状，随病情进展表现出尿量减少、血压下降等高渗性脱水反应，危重患者则发生全身多系统损害、昏迷、死亡等[4-5]。目前可根据血pH值、阴离子间隙、血酮水平、意识障碍等综合判断病情进展，但便携式血酮仪尚未得到普及应用，且检测过程较为烦琐复杂，不利于入院早期迅速判断。继发感染是推进DKA病情发展的重要影响因素，但未发生感染患者也可见白细胞水平变化[6]，临床缺乏准确判断手段。炎症指标/乳酸比值反映了血pH升高环境下炎症情况，可消除高碳酸血症、酸中毒状态对炎症指标的影响[7]，但其诊断及预测效能仍待进一步阐明；淀粉酶（AMS）为急性胰腺炎诊断特异性指标[8]，DKA患者易发生胰管阻塞导致胰腺炎，该指标具备一定应用价值。本研究探究C反应蛋白/乳酸（CRP/LAC）比值、AMS水平对DKA患者病情及继发感染的预测效能，旨在为早期诊断及预后评估提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月—2023年7月江西省中西医结合医院收治的82例DKA患者作为观察组，回顾性分析其临床资料。纳入标准：（1）符合2型糖尿病诊断标准[9]；（2）符合DKA诊断标准[10]；（3）年龄gt;20岁；

（4）非感染引发的DKA。排除标准：（1）合并心、肺、肾功能衰竭；（2）合并恶性肿瘤、免疫性疾病、血液疾病等；（3）妊娠或哺乳妇女；（4）入院前近期应用过抗菌药物；（5）合并急/慢性胰腺炎；（6）临床资料缺失。另选择同期本院收治的40例未发作DKA的糖尿病患者作为对照组。纳入标准：（1）符合2型糖尿病诊断标准；（2）年龄gt;20岁。

排除标准：（1）入院前近期发生感染或应用抗菌药物；（2）其余同观察组。根据动脉血气分析结果，将pH值7.25～7.3，碳酸氢根（HCO3-）15～18 mmol/L，无意识障碍诊断为轻度中毒；pH值lt;7.25，HCO3-lt;

15 mmol/L，无意识障碍诊断为中度中毒；将pHlt;7.0，HCO3-lt;10 mmol/L，有意识障碍诊断为重度中毒[11]，将轻、中度中毒患者纳入轻度组（n=67），将重度中毒患者纳入重度组（n=15）。住院期间根据患者体征进行血培养、痰培养、尿培养等病原学检查，检查结果呈阳性者诊断为继发感染，并将继发感染患者纳入感染组（n=35），将未继发感染患者纳入未感染组（n=47）。本研究经本院医学伦理委员会审批通过，符合赫尔辛基宣言。

1.2 方法

（1）所有患者于入院后立即取桡动脉血，加入少量肝素充分颠倒混匀预防凝血后置入全自动生化分析仪（迪瑞医疗科技股份有限公司，吉械注准20192220224）样品池内测定pH值、HCO3-水平。（2）所有患者于入院后立即取肘部静脉血，加入少量肝素充分颠倒混匀，2 000 g离心处理10 min取上层血浆清液，-20 ℃环境待检。解冻血浆样本及所有试剂至室温，采用葡萄糖氧化酶法检测血糖水平，采用分光光度法检测血酮水平；采用全程C反应蛋白（CRP）测定试剂盒（四川新健康成生物股份有限公司，川械注准20182400011），将样品缓冲液充分稀释，干式荧光免疫分析仪（AFS-1000，广州蓝勃生物科技有限公司，粤械注准20162220917）免疫荧光层析法标准模式测定CRP水平。取30 μL血浆样本与标准量LAC测试盒（北京科美生物技术有限公司，京械注准20142400100）酶工作液、显色剂混匀37 ℃孵育10 min后加入终止剂终止，半自动生化分析仪（SCA-A，上海景源医疗器械有限公司，沪械注准20192220407）波长530 nm，光径1 cm乳酸氧化酶比色法获取LAC水平，计算CRP/LAC比值。取30 μL血浆样本加入AMS测定试剂盒（江西特康科技有限公司，赣械注准20192400120）样品缓冲液充分稀释，半自动生化分析仪波长600 nm，光径1 cm碘-淀粉比色法获取AMS水平。

1.3 统计学处理

采用SPSS 23.0软件对本研究数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（x±s）形式表示，作t检验；赋值“重度”=0，“轻度”=1作为应变量，CRP/LAC、AMS水平作为协变量，再次赋值“感染”=0，“未感染”=1作为应变量，CRP/LAC、AMS水平作为协变量分别获取预测概率函数评估预测效能；采用MedCalc 18.2软件绘制CRP/LAC、AMS水平独立及联合受试者操作特征（ROC）曲线，获取曲线下面积（AUC）、置信区间（95%CI）、敏感度、特异度、截断值参数。

2 结果

2.1 观察组与对照组基线资料比较

观察组男39例，女43例；年龄36～68岁，平均（56.22±4.85）岁；糖尿病病程3～14年，平均（7.64±1.13）年；合并高脂血症15例，高血压5例，心血管疾病2例。对照组男21例，女19例；年龄32～66岁，平均（55.17±5.25）岁；糖尿病病程2～15年，平均（7.37±1.24）年；合并高脂血症6例，高血压3例，心血管疾病1例。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 不同组别CRP/LAC、AMS水平比较

观察组患者CRP/LAC、AMS水平均明显高于对照组，重度组患者CRP/LAC、AMS水平高于轻度组，感染组患者CRP/LAC、AMS水平高于未感染组（Plt;0.05）。见表1、表2、表3。

2.3 CRP/LAC、AMS水平用于重度病情的预测效能分析

CRP/LAC预测DKA患者重度病情的AUC为0.726，敏感度为74.63%，特异度为73.33%，截断值为20.25；AMS水平预测的AUC为0.674，敏感度为71.64%，特异度为60.00%，截断值为138.65 U/L；联合预测的AUC为0.782，敏感度为89.55%，特异度为60.00%。见图1、表4。

2.4 CRP/LAC、AMS水平用于继发感染的预测效能分析

CRP/LAC预测DKA患者继发感染的AUC为0.667，敏感度为76.60%，特异度为71.43%，截断值为18.38；AMS水平预测的AUC为0.893，敏感度为74.47%，特异度为85.71%，截断值为120.55 U/L；联合预测的AUC为0.925，敏感度为85.11%，特异度为65.71%。见表5、图2。

3 讨论

乙酰乙酸、β-羟基丁酸、丙酮等脂肪酸肝脏分解中间酸性产物统称为酮体，糖尿病患者缺乏胰岛素或产生胰岛素抵抗可导致机体糖供能通路受阻，转变为酮体供能，当肝内生成酮体速率高于肝外利用速率可导致酮体堆积，酸性物质过多引发DKA[12]。糖尿病患者易因长期高糖处于慢性炎症状态，升高CRP等炎症因子水平；而并发DKA糖尿病患者可能因酮体代谢携带大量水分造成容量丢失导致循环灌注量不足、组织无氧糖酵解产生LAC[13]，故CRP/LAC可反映DKA严重程度；电解质、脂质、酸碱平衡紊乱发生胰腺损伤则可升高AMS水平[14]。本研究中，观察组患者CRP/LAC、AMS水平均明显高于对照组，重度组患者CRP/LAC、AMS水平均高于轻度组，提示CRP/LAC、AMS水平与DKA严重程度密切相关。CRP/LAC预测重度病情的敏感度和特异度均高于AMS，分析原因，LAC不仅是糖无氧酵解代谢的终产物，还可能在高糖状态下乙二醛酶转换葡萄糖过程中产生[15]，故轻度DKA患者也可见高LAC血症。而重度DKA患者失水明显、缺血缺氧造成组织损伤可持续调控CRP分泌，造成CRP/LAC明显差异性。AMS水平升高过往作为急性胰腺炎特异性指标[8]，DKA过程中脂肪酸大量分解，造成低密度脂蛋白、甘油三酯增多，最终升高游离脂肪酸（FFA）水平损害胰腺[16]，因此合并高脂血症轻度中毒患者易发生AMS水平升高，干扰诊断精度。两指标联合预测重度病情时，敏感度为89.55%，高于单独预测，证明联合预测进一步通过胰腺损伤情况消除了轻度中毒患者长期慢性炎症反应对CRP/LAC的影响。

血糖升高可降低免疫细胞吞噬、黏附功能，血管、神经受损影响免疫细胞应答反应，长期炎症反应维持免疫系统持续激活状态，三者均可导致糖尿病患者免疫力下降[17]，故继发感染为DKA常见并发症。因早期难以判断及应用抗生素，发生继发感染可极大地推进DKA进展，提高患者死亡风险。本研究结果中，感染组患者CRP/LAC、AMS水平均高于未感染组，提示CRP/LAC、AMS水平与继发感染的发生有关。其中CRP/LAC预测继发感染的敏感度高于AMS，特异度低于AMS，分析原因，病原微生物侵扰和组织损伤均可造成CRP合成增加，糖尿病、DKA多造成血管、胰腺等脏器细胞损伤，而继发感染往往发生于呼吸道、泌尿系统及皮肤[18-19]，再次加重炎症反应升高CRP水平，故CRP/LAC预测敏感度较好。继发感染可刺激血糖升高、加重DKA严重程度，但仅根据胰腺损伤情况难以与重度中毒患者区分，造成AMS敏感度下降；而相应发生胰腺损伤则可提示重度中毒/轻度中毒发生继发感染，特异度较高。联合预测继发感染的敏感度为85.11%，高于单独预测，证实联合预测效能更高。

综上所述，CRP/LAC、AMS水平用于重度DKA、继发感染的预测的效能较好，且联合预测敏感度更高，联合血气指标检测结果可指导临床准确应用抗菌药物预防或控制感染。

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（收稿日期：2023-12-06） （本文编辑：陈韵）

①江西省中西医结合医院检验科 江西 南昌 330000

通信作者：吴致伟