土黄连水剂外敷在MHD患者Ⅰ型内瘘狭窄开放手术后的应用效果

【摘要】 目的：评价土黄连水剂外敷在维持性血液透析（MHD）患者Ⅰ型内瘘狭窄开放手术后的应用效果。方法：选取2019年4月—2021年5月桂林市中医医院收治的120例MHD期间因自体血管内瘘出现Ⅰ型狭窄而行开放手术治疗者为研究对象，根据随机数字表法分为对照组（n=60）和观察组（n=60）。对照组术后给予莫匹罗星软膏治疗，观察组术后则给予土黄连水剂外敷治疗。比较两组尿素清除率（URR）、尿素清除指数（Kt/V）、血常规、血栓相关因子水平及内瘘血管内径、血流量，统计两组半年内内瘘再狭窄率及并发症发生率。结果：治疗7 d后，两组URR、Kt/V均较治疗前明显升高，C反应蛋白（CRP）、白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比（N%）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-D）均较治疗前明显下降，且观察组血栓相关因子（FIB、D-D）和CRP均明显低于对照组（Plt;0.05）；治疗7 d后，两组URR、Kt/V、WBC、N%比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。治疗2周后，两组内瘘血管内径、血流量均较治疗前明显升高，且观察组内瘘血管内径、血流量均明显高于对照组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。两组半年内内瘘再狭窄率及并发症发生率比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。结论：土黄连水剂外敷可有效改善MHD期间Ⅰ型内瘘狭窄开放手术后患者内瘘血管内径、血流量，并且可抑制患者炎症反应，防止血栓形成。

【关键词】 土黄连水剂 维持性血液透析 Ⅰ型内瘘狭窄 血流量

Application Effect of External Application of Tuhuanglian Aqueous Solution after Open Surgery in MHD Patients with Type Ⅰ Internal Fistula Stenosis/ZHAO Fengmao， WEI Xiaoshuang， XIONG Youming， TANG Jing， WANG Zixia， ZHANG Lu， LI Zhenqiao， JIANG Beile. //Medical Innovation of China， 2024， 21（16）： 00-005

[Abstract] Objective： To evaluate the application effect of external application of Tuhuanglian Aqueous Solution after open surgery in maintenance hemodialysis （MHD） patients with type Ⅰ internal fistula stenosis. Method： A total of 120 patients admitted to Guilin Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine from April 2019 to May 2021 who underwent open surgery for type Ⅰ stenosis of autologous vascular fistula during MHD were selected as the study objects， and were divided into control group （n=60） and observation group （n=60） according to random number table method. The control group was treated with Mupirocin Ointment after surgery， and the observation group was treated with external application of Tuhuanglian Aqueous Solution. Urea clearance ratio （URR）， urea clearance index （Kt/V）， blood routine， thrombus-related factors levels， internal fistula vessel diameter and blood flow were compared between the two groups， and the fistula restenosis rate within six months and complication rate were analyzed. Result： After 7 days of treatment， URR and Kt/V in both groups were significantly higher than those before treatment， C reactive protein （CRP）， white blood cell count （WBC）， neutrophil percentage （N%）， fibrinogen （FIB） and D-dimer （D-D） were significantly lower than those before treatment， and thrombus-related factors （FIB， D-D） and CRP in the observation group were significantly lower than those in the control group （Plt;0.05）. After"7 days of treatment， there were no significant differences in URR， Kt/V， WBC and N% between the two groups （Pgt;0.05）. After 2 weeks of treatment， the vessel diameter and blood flow of internal fistula in both groups were significantly higher than those before treatment， and the vessel diameter and blood flow of internal fistula in the observation group were significantly higher than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There were no significant differences in fistula restenosis rate within six months and complication rate between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： External application of Tuhuanglian Aqueous Solution can effectively improve the vessel diameter and blood flow of internal fistula in patients after open surgery for type Ⅰ internal fistula stenosis during MHD， and can inhibit the inflammatory response of patients and prevent thrombosis.

[Key words] Tuhuanglian Aqueous Solution Maintenance hemodialysis Type Ⅰ internal fistula stenosis Blood flowFirst-author's address： Department of Nephrology， Guilin Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guilin 541002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.16.001

维持性血液透析（MHD）是终末期肾病患者的肾脏替代疗法，首选自体血管内瘘作为血管通路。自体血管内瘘出现狭窄时可影响血管通路的通畅性，甚至引起失功[1]。Ⅰ型内瘘狭窄是指发生于吻合口或吻合口2 cm范围内的狭窄，目前临床常采用开放手术解除内瘘狭窄，但手术创伤可导致血管内皮细胞、平滑肌细胞损伤和新生内膜增生，导致术后可能再次发生狭窄[2]。莫匹罗星软膏是Ⅰ型内瘘狭窄解除开放手术后常用的局部用药，可有效预防感染[3]。中医学理论认为，终末期肾病患者多为本虚标实证，正虚则无以御邪。手术后局部气血阻滞，易感受外邪而发为感染，治则以清热解毒、活血祛瘀为法[4]。土黄连由小檗科植物阔叶十大功劳提取精制而成的纯中药单方制剂，具有良好的抑菌、抗炎、促进创面愈合等作用[5]。本研究分析土黄连水剂外敷在MHD患者Ⅰ型内瘘狭窄解除开放手术后的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月—2021年5月桂林市中医医院收治的120例MHD期间因自体血管内瘘出现Ⅰ型狭窄而行开放手术治疗患者为研究对象。纳入标准：（1）符合文献[6]《肾脏病学》中慢性肾脏病（尿毒症期）标准，且进行MHD治疗；（2）年龄20～75岁；（3）接受自体动静脉内瘘手术，并出现Ⅰ型狭窄（狭窄超过内瘘内径的50%，伴有物理检查异常、血流量lt;500 mL/min、内瘘静脉压升高等），且接受开放手术；（4）患者整体状况较好，预计生存期gt;1年。排除标准：（1）伴有原位或转移性恶性肿瘤；（2）术前伴有感染、皮肤破损或皮肤病；（3）存在高度水肿、恶性心律失常、严重心力衰竭及严重动脉硬化；（4）对药物成分存在过敏；（5）伴有造血、神经系统疾病。剔除标准：（1）依从性差；（2）失访；（3）治疗期间感染严重，影响观察指标监测。根据随机数字表法将患者分为对照组（n=60）和观察组（n=60）。本研究获取本院医学伦理委员会批准，患者或患者家属知情同意。

1.2 方法

对照组术后给予莫匹罗星软膏（生产厂家：中美天津史克制药有限公司，批准文号：国药准字H10930064，规格：2%）治疗，创面外涂莫匹罗星软膏适量，采用医用无菌脱脂纱布包扎，1次/d。

观察组术后则给予土黄连水剂外敷治疗，土黄连经煎煮、浓缩、配制、内分装、灭菌、成品，每100毫升溶液含原药材（叶）100 g。取医用无菌脱脂纱布20块置于土黄连溶液250 mL中，加入麻油15 mL，高温高压灭菌备用。创面外敷土黄连纱布2层，再采用医用无菌脱脂纱布包扎，1次/d。两组均于术后立即对手术切口进行治疗，至手术切口愈合拆线停药。

1.3 观察指标及判定标准

（1）治疗前（术后当天）、治疗7 d后，于透析前后取血检测尿素氮水平，检测仪器为日本日立株式会社7600型全自动生化分析仪，记录透析中血流量、超滤量、下机体重，计算尿素清除率（URR）、尿素清除指数（Kt/V）。URR=（透析前尿素氮-透析后尿素氮）/透析前尿素氮。Kt/V=-ln（R-0.03）+[（4-3.5R）×UF/透析后体重]，其中R=1-URR，UF=透析前体重-透析后体重。（2）治疗前、治疗7 d后，抽取患者外周静脉血，采用Sysmex五分类血细胞分析仪检测血常规指标白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比（N%）。另取一份血标本，以酶联免疫吸附试验检测C反应蛋白（CRP），血栓相关因子纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-D），试剂盒来自合肥莱尔生物科技有限公司，仪器为Sysmex CS5100系列酶标仪。（3）于治疗前、治疗2周后，采用超声检测两组内瘘血管内径、血流量，检测仪器：迈瑞Mindray多普勒彩超机，超声探头L11-3U。（4）观察两组半年内内瘘再狭窄及并发症发生情况，其中，并发症包括深静脉血栓、切口周围肿胀、渗出。

1.4 统计学处理

数据用SPSS 26.0处理。采用K-S检验、Levene检验分别检验计量资料的正态性和方差齐性，应用（x±s）描述，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；应用率（%）描述计数资料，使用字2检验。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组MHD时间、频次及原发病、性别等基线资料比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组URR、Kt/V比较

治疗前，两组URR、Kt/V比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）；治疗7 d后，两组URR、Kt/V均较治疗前明显升高（Plt;0.05），但两组URR、Kt/V比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。见表2。

2.3 两组血常规、血栓相关因子比较

治疗前，两组血常规、血栓相关因子（FIB、D-D）水平比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）；治疗7 d后，两组CRP、WBC、N%、FIB、D-D均较治疗前明显下降，观察组CRP、FIB、D-D均明显低于对照组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）；治疗7 d后，两组WBC、N%比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。见表3。

2.4 两组内瘘血管内径、血流量比较

治疗前，两组内瘘血管内径、血流量比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）；治疗2周后，两组内瘘血管内径、血流量均明显较治疗前升高，且观察组内瘘血管内径、血流量均明显高于对照组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。见表4。

2.5 两组半年内内瘘再狭窄率及并发症发生率比较

两组半年内内瘘再狭窄率及并发症发生率比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05），见表5。

3 讨论

Ⅰ型内瘘狭窄是影响自体血管内瘘功能的重要原因，其发生机制复杂，有研究认为，动脉血未通过微动脉、毛细血管、微静脉等缓冲系统而直接进入静脉系统，导致静脉承受动脉高压，平滑肌细胞、成纤维细胞迁徙至内膜，反应性代偿机制导致静脉管壁增厚、狭窄，并伴有静脉瓣膜增生或钙化，从而影响血液透析治疗的顺利实施[7-8]。Ⅰ型内瘘狭窄患者供穿刺的血管资源比较丰富，可以选择吻合口近心端处切除病变血管，重建内瘘，具有良好的远期通畅率[9-10]。有研究发现，感染可导致血液高凝、血栓形成、血管内皮过度增生，加重内瘘术后血管损伤，甚至导致切口愈合延迟或需要闭合内瘘，给患者造成较大的身心痛苦[11]。目前西医对于手术切口感染的治疗以局部换药、应用抗生素为主，由于抗生素易产生耐药性，整体疗效并不十分理想[12]。

中医外治法在创伤修复治疗中的应用历史悠久，通过杀菌抑菌、调节免疫、酸化创面环境、营养湿润创面、促进局部血液循环、形成保护膜、止痛等途径发挥疗效[13]。阔叶十大功劳是小檗科植物，《本草再新》认为其可“治虚劳咳嗽”；《陆川本草》有云：“泻火退热。治温病发热，心烦，下痢，赤眼”[14]。本研究中所使用的土黄连水剂是由阔叶十大功劳制成的院内制剂，目前在良性乳头溢液、乳腺导管扩张伴炎症、乳腺癌放射性皮炎、溃疡期压疮、前庭大腺脓肿、人工髋关节置换术后创口等各种创面的治疗中均有所应用[15-16]。

本研究发现，两组治疗7 d后URR、Kt/V均较治疗前明显升高，但组间比较，无统计学差异。采用土黄连水剂外敷治疗者治疗2周后内瘘血管内径、血流量均明显高于采用莫匹罗星治疗者。两组半年内内瘘再狭窄率及并发症发生率比较，均无统计学差异。上述结果提示，土黄连水剂外敷可以获得与抗生素相仿的预防感染效果，可预防再次狭窄，改善透析充分性。与抗生素相比，土黄连水剂外敷可更好地扩张内瘘血管内径、增加局部血流量。这是由于十大功劳含有20多种苄基异喹啉类生物碱对金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌、菌痢疾杆菌、大肠菌等常见致病菌均具有抑制作用，防止感染引起的纤维母细胞代谢受损，促进创面愈合。小檗胺具有类似皮质甾醇作用，能抑制花生四烯酸诱导的炎症反应，防止血管及周围组织瘢痕形成，从而改善局部血流量[17]。

局部过度的炎症反应是影响内瘘创面愈合的重要病理机制，在炎症状态下，血管内膜增生、硬化、动脉管腔狭窄[18]。CRP是急性期时相反应蛋白，在创伤、炎症、感染发生后迅速升高[19]。WBC、N%是反映机体免疫炎症反应状态的重要血细胞，在感染、炎症时增多[20]。FIB、D-D则是反映纤溶系统功能亢进和血液高凝状态的指标，水平过高时提示血栓形成风险增加[21]。本研究通过检测血常规、血栓相关因子水平发现，采用土黄连水剂外敷治疗者除WBC、N%外的其他炎症指标和血栓相关因子水平均低于采用莫匹罗星治疗者，土黄连水剂外敷可更好地减轻MHD期间Ⅰ型内瘘狭窄开放手术后患者机体炎症反应，纠正血液高凝状态，防止血栓形成，这是其促进Ⅰ型内瘘狭窄开放手术后恢复的重要机制。

综上所述，土黄连水剂外敷可有效改善MHD期间Ⅰ型内瘘狭窄开放手术后患者内瘘血管内径、血流量，并且可抑制患者炎症反应，防止血栓形成。

参考文献

[1]王吉萍，陈海金，吴丽华，等.B超引导下经皮腔内血管成形术治疗血液透析患者自体动静脉内瘘狭窄的疗效研究[J].临床和实验医学杂志，2022，21（2）：215-218.

[2]刘威，高占辉，朱润章，等.超声引导下经皮血管成形术治疗血透患者动静脉内瘘狭窄的疗效分析[J].中国超声医学杂志，2021，37（2）：210-213.

[3]梁亚伟，王小亮，张秉华，等.莫匹罗星软膏体外透皮吸收率的测定及质量评价[J].中国抗生素杂志，2021，46（3）：251-255.

[4]韩世盛，何湘俊，顾耀东，等.中医外治法保护血液透析动静脉内瘘疗效评价与用药分析的系统评价[J].中国中西医结合肾病杂志，2020，21（12）：1060-1063.

[5]洪林，蒲兰，李冰冰，等.阔叶十大功劳的化学成分、药理作用及质量控制研究进展[J].贵州农业科学，2019，47（9）：122-125.

[6]王海燕.肾脏病学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2008：122.

[7] CAVALCANTI D D，RAZ E，SHAPIRO M，et al.Percutaneous transorbital direct puncture to obliterate a cavernous sinus dural arteriovenous fistula[J].Journal of Neurointerventional Surgery，2021，13（12）：1190.

[8] SRINIVASAN V M，CATAPANO J S，FRISOLI F A，et al.Microsurgical management of a marginal sinus dural arteriovenous fistula： 2-dimensional operative video[J/OL].Operative Neurosurgery，2021，21（5）：E447-E448.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34423838/.

[9]张慧，马胜银，高军，等.超声引导下经皮血管内成形术和内瘘切除重建术对自体动静脉内瘘狭窄的疗效比较[J].川北医学院学报，2021，36（10）：1367-1370.

[10]李康峰，汤小芳，陈欢，等.经皮穿刺腔内血管成形术与开放手术解除Ⅰ型内瘘狭窄的效果比较[J].实用临床医药杂志，2020，24（23）：21-23.

[11]吕仁华，王涌，陈莉，等.自体动静脉瘘狭窄超声分型对经皮腔内血管成形术短期疗效的预测价值[J].同济大学学报（医学版），2021，42（1）：57-61.

[12]陈献广，刘昕，陈欢，等.血液透析自体动静脉内瘘近吻合口狭窄经皮腔内血管成形术和外科重建手术的疗效比较[J].中国临床医生杂志，2021，49（6）：702-705.

[13]杜娟娇，黄新，张春霞，等.慢性难愈创面的中医外治研究进展[J].辽宁中医杂志，2019，46（11）：2450-2452.

[14]张茂生，肖世基，龙燕，等.遵义十大功劳茎化学成分研究[J].中药材，2019，42（3）：570-573.

[15]张红阳，李波，钟国跃，等.土大黄提取物及其有效成分药理活性研究进展[J].中药新药与临床药理，2018，29（2）：240-246.

[16]崔泽旭，徐嵬，杨秀伟，等.细叶十大功劳茎水提取物脂溶性部位的化学成分研究[J].中草药，2018，49（1）：80-89.

[17]曹国琼，洪林，蒲兰，等.基于变异系数的模糊物元模型评价阔叶十大功劳根不同提取部位的抗炎镇痛作用[J].山东科学，2020，33（3）：68-74.

[18] HIRAMATSU M，SUGIU K，YASUHARA T，et al. Detection of the common origin of the radiculomedullary artery with the feeder of spinal dural arteriovenous fistula using slab maximum intensity projection image[J].Neuroradiology，2020，62（10）：1285-1292.

[19] JOHNSON S A，COX B，HO M L，et al.Anterior cranial fossa dural arteriovenous fistula presenting as recurrent multifocal lobar intracerebral hemorrhages： a case report[J].The Neurohospitalist，2019，9（2）：109-112.

[20] SUZUKI T，OKAMOTO K，GENKAI N， et al.Multiple aneurysms on the subarcuate artery arising from the anterior inferior cerebellar artery in a patient with a Borden type Ⅰ transverse-sigmoid dural arteriovenous fistula manifesting as subarachnoid hemorrhage： a case report[J].Interv Neuroradiol，2019，25（1）：90-96.

[21] ALBARO J N C，CLARA I C G，ANA MARIA G S，et al.Surgical resection with uterine preservation in uterine arteriovenous fistula： a case report and literature review[J].Journal of Gynecologic Surgery，2019，35（4）：264-269.

（收稿日期：2023-11-23） （本文编辑：陈韵）

*基金项目：广西壮族自治区卫生和计划生育委员会科研课题（Z20180073）

①桂林市中医医院肾病科 广西 桂林 541002

通信作者：蒋背乐