机械瓣膜置换术后患者华法林抗凝依从性健康教育研究现状及展望

【摘要】 随着心脏外科医学飞速发展，机械瓣膜置换术已成为较成熟的瓣膜病治疗方式，术后患者需终身抗凝。抗凝质量直接关系到患者远期生存质量，采取科学恰当的健康教育指导对提升患者华法林抗凝依从性、提高患者生活质量、减少并发症发生具有重要意义。论述机械瓣膜置换术后患者华法林抗凝依从性健康教育发展现状，分析存在问题并做出展望，为临床实践提供参考。

【关键词】 机械瓣膜置换；华法林；依从性；健康教育

文章编号：1672-1721（2024）20-0037-04 " " 文献标志码：A " " 中国图书分类号：R743.5

心脏瓣膜病（heart valve disease，HVD）为心脏瓣膜狭窄或（和）关闭不全导致的心脏病，是继冠状动脉疾病和高血压的第三大心血管疾病[1]。该疾病发病初期症状轻微，病情常发展到中后期才被察觉，此时使用人造瓣膜替换原受损瓣膜是治愈的有效方式。目前可供选择的人造瓣膜有生物瓣和机械瓣。机械瓣膜耐久性好、患者接受度高。据统计，我国每年换瓣患者约为8万例，其中90%患者置换的是心脏机械瓣

膜[2]。由于人体血流特点和机械瓣膜的材料性质，植入的机械瓣膜易激活凝血系统，在瓣膜周围形成血栓，患者需要进行终身抗凝治疗以维持瓣膜功能[3]。相关指南中推荐心脏机械瓣膜置换（mechanical heart valve replacement，MHVR）术后首选口服抗凝药抗凝，临床使用最广泛的口服抗凝药为华法林。华法林通过抑制维生素K和维生素K环氧化物来发挥抗凝作用，但其发挥作用的剂量在不同个体内有所差异，且药效易受食物、药物的影响，较难把握华法林的安全剂量，剂量不足会引起血栓，而剂量过多容易引发出血。可以说华法林是一把双刃剑，既可防止血栓形成维持瓣膜正常开闭，又会导致机体血流异常引起严重并发症。规范华法林抗凝依从性健康教育对于MHVR术后患者具有十分重要的作用。

1 华法林抗凝依从性

华法林抗凝依从性是指患者能够遵照医嘱按时、按量服用药物，定期进行复测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）并将其保持在稳定范围，保持膳食稳定并能自我监测服药所引发的不良事件[4-6]。规范的华法林抗凝不仅能有效预防血栓的形成，避免脑卒中以及外周血管栓塞等并发症，而且可保持药效稳定，提高患者术后远期生存质量。据统计，MHVR患者出院6个月后，仅有36.5%的患者华法林抗凝依从性好[7]。患者年龄、月收入水平、文化程度、社会支持情况、抗凝知识掌握度等多方面因素均可影响华法林抗凝依从性[8]。我国MHVR患者INR复测需到区域中心医院，时空限制和复杂流程使INR复测成为患者依从性最低的项目。面对依从性较低患者，临床医护人员或患者家属不可一昧指责患者，应采取针对性、多层面支持以提升其依从性。

2 健康教育内容

前期学者将MHVR患者华法林抗凝依从性的健康宣教内容界定并总结为服药、复测INR值、自我监测抗凝并发症、饮食依从性4个方面[9-10]。目前大部分健康教育以此为框架进行填充扩展。

华法林服药依从性，即按医嘱正确服用华法林，包括服药方法、剂量、频次[11]。终身抗凝使不少患者担心药物不良反应，对服药有抵触心理。健康宣教的重点在于让患者养成每天按时、按量服药的习惯，教会患者选择生产厂家一致的药物、当天漏服药物的处理办法，介绍影响华法林药效的中西药。

华法林复测INR依从性，即按期检测INR值。由于华法林量效在不同个体内有所不同，且容易受饮食、遗传及其他药物影响，服药期间必须严格监测INR值，以保证抗凝效果并作为调整剂量的参考[12]。较公认的INR监测频率是出院后每周查1次、持续1个月。若持续稳定可过渡至2周1次、1个月1次，但不应超过3个月[13]。服药剂量调整后，需要每周重新监测INR值直到稳定。研究指出，患者的复测依从性在华法林抗凝依从性中最低[14]。其原因可能是该监测要在医院实验室完成，且多次检查伤财耗时，影响偏远地区及经济困难患者的监测积极性。为加强患者对复查的关注度，宣教者应多讲解不规范复查的风险后果，提高患者危险意识。

华法林自我监测依从性，即自我观察、测量记录其症状（并发症）及与之相关的行为。研究表明，患者抗凝不佳导致的出血并发症达10%～16%，栓塞达1%～3%，栓塞30 d内引发的病死率高达43.2%[15]，但能正确识别出抗凝不良并发症的人群在1/2以下[16]。常规健康宣教主要围绕轻微出血、严重出血、血栓形成和栓塞临床表现展开，告知患者若出现止血时间延长、皮肤瘀斑持续扩散、脑卒中前期症状等应及时就医并说明服用华法林的情况，以便快速明确诊断以免延误病情。

华法林饮食依从性，即保持饮食均衡以避免含维生素K的食物对药效产生的影响。华法林通过拮抗维生素K发挥药效[17]，但并非要在日常的饮食中舍弃含维生素K的食物。部分患者错误认为自己不可吃含维生素K的食物，反而大幅影响了华法林药效。健康宣教者在患者出院饮食指导中，应特别强调MHVR患者仍需要从饮食中摄入维生素K以维持健康，日常饮食中只需保持摄入种类平衡和稳定，不暴饮暴食或偏食禁食某种食物即可。

3 健康教育形式

3.1 引入健康教育模式宣教

近5年来，MHVR患者华法林抗凝依从性健康行为宣教常用的有知信行模式、健康信念模式、聚焦解决模式等。知信行模式认为目标对象发生行为转变的根本是正确的信念和积极的态度[18]。学者通过应用知信行健康教育模式，在短时间内大幅提升MHVR患者华法林抗凝知识知晓率，加深患者对抗凝重要性的认知程度，在改善患者抗凝依从性的同时，提升了患者出院后生活质量[19-20]。健康信念模式通过改变个体的信念，使个体认识疾病、认识威胁、感知健康行为益处以促进行为的改变[21]。汪露[22]将健康信念模式引入到MHVR患者的抗凝宣教中，6个月后实验组患者的服药依从性、INR值达标情况明显优于对照组患者。聚焦解决模式是在积极心理学中产生的一种干预模式，旨在把问题解决方式聚焦在个体的积极面，尊重个体并鼓励个体利用自身资源及潜能解决问题[23]。雷宇等[24]探讨聚焦解决模式对MHVR患者抗凝依从性的影响，证实了该模式在提升患者抗凝知识掌握度、抗凝依从性，减少并发症发生中的优越性。

以上各模式均为通过信念诱发行为的改变，视为一种理想状态，临床实践上是否所有人都会受信念影响而改变行为还需要探讨。各模式对不同个体的适用性以及是否结合其他宣教方式促进意念向行为转化，仍是需要思考的问题。

3.2 注重个性化及家庭参与式宣教

《关于坚持以人民健康为中心推动医疗服务高质量发展的意见》要求医疗要满足人民群众快速增长的多层次、多元化健康需求[25]。个性化健康教育针对不同个体、不同状态、不同健康阶段定制计划，开展系统全面且有针对性的教育，能直接满足不同患者的健康需求，真正做到“以患者为中心”的护理。张丽娜等[26]、宁园等[27]对MHVR患者开展个性化健康教育，相比于未接受个性化的对照组，实验组患者的华法林抗凝知识知晓度和华法林抗凝依从性较好。研究证实，家庭支持可提高患者的居家康复进程。多名学者对MHVR患者实施家属参与式抗凝健康教育，提升家属参与感与责任感对维持患者的抗凝依从性起到了不可或缺的作用[28-29]。

3.3 借助电子媒介延伸出院后宣教

研究显示，随着服药时间延长，患者规范抗凝重视度逐渐下降，华法林抗凝依从性日益降低[30]。提升出院后患者抗凝积极性成为亟待解决的问题。医护人员利用电子媒介提供信息支持，为延续性护理提供了有效途径。国外主要通过建立华法林抗凝知识在线学习网、开发华法林抗凝APP、邀请患者使用电子产品接受健康教育和反馈，实施互联网远程管理[31]。HEINRICH K等[32]研究得出，出院MHVR患者通过电脑端观看教育视频，改变了低收入人群抗凝依从性低的现况。国内延续护理多以电话随访、微信教学展开。通过电话、微信监督出院后患者抗凝情况并解答困惑，可增强患者自我管理意识，保持规范抗凝行为[33]，但此方法对患者的理解能力及所处地区的通信状况有要求，临床实践中应考虑其适用性。

3.4 效果评价

目前对患者华法林抗凝依从性评价的方式主要有2种，即自制抗凝依从性问卷整体评价依从性和选择适合抗凝4个领域的测评工具分别评价依从性。总结发现，大多学者自制的抗凝依从性问卷条目大不相同，尚未形成统一规范的华法林抗凝依从性问卷。郭亚男编制的问卷从服药、监测、生活方式3个维度评价依从性，信效度较好，学者借鉴使用率高。服药依从性评价较为常用的是中文修订版Morisky服药依从性量表，该量表由国内学者汉化并在MHVR患者的服药中进行了使用性研究，具有良好信效度[34]。各个患者的复测频率要求不同，复测INR依从性的研究者多采用计算组内复测达标率的方式反映，即计算组内患者实际复测次数与组内患者需要复测次数的比值。由于患者并没有严格限制饮食种类和摄入量，生活方式依从性主要通过监测INR值是否在正常范围以及并发症发生情况间接协助判断，公认的是INR超出治疗范围即认定为抗凝未控制[35]。

以上方式在临床中均得到广泛应用，但仍存在问卷真实性、患者回忆偏倚等造成的误差。为直观反映抗凝内容宣教的成果，部分学者自制抗凝知晓度问卷检测宣教前后患者的知识掌握情况。受到患者文化程度、医护知识掌握度、医疗资源等的限制，MHVR患者抗凝依从性健康教育的内容、时间、频率以及测评工具尚未形成一致标准。

4 小结与展望

近年来MHVR患者抗凝健康教育在理论研究和实际应用上均取得较好成就，但如何结合我国国情与疾病特点，制定科学易行的方案仍值得探讨。本研究提出以下建议。（1）开展循证护理，形成科学系统华法林抗凝健康教育方案。当前全球倡导循证护理实践，护理健康教育应变革以往临床经验为主的宣教，把研究证据作为宣教依据，提升护理学科的科学性、护理服务的有效性。MHVR在体外循环下进行，无疑对术后护理工作质量提出了更高要求，仅按照临床经验、固守成规的工作形式及一成不变的宣教势必被淘汰。MHVR患者出院后面临长期恢复过程，对于从医院到家庭的过渡护理方式仍需探索科学的工作指导依据。各层级护士应将发现最新临床护理证据、应用证据作为己任，及时更新科室工作方法。（2）形成稳定且成熟的华法林抗凝依从性健康教育测评工具。部分学者将华法林服药依次等同于华法林抗凝依从性，并不能完整反映出患者的真实情况。明确影响患者抗凝依从性的因素，结合现有医疗条件和疾病特点编制统一规范的健康测评工具势在必行。（3）重视社会支持作用，培养专业抗凝健康教育人才。研究发现，有力的社会支持不仅可以提供给患者疾病经济补助，也能维持患者的遵医行为。心脏手术对于很多家庭来说是大事件，大部分家属有照顾意愿，护理人员可邀请家属共同参与患者的华法林抗凝管理。独居等社会支持力薄弱的患者可注重其自我管理能力的提升，充分发挥其健康责任感。伴随着我国老龄化问题加重，瓣膜衰老退化所导致的瓣膜病比例有所上升，医疗护理工作负荷加重。积极培养健康教育人才，发挥专业化学科优势，能提升护理质量和效率，也能加速贯彻落实“健康中国2030”等政策。

综上所述，在现代化护理模式的指导下，MHVR患者华法林抗凝依从性健康宣教向高效、便捷、针对性发展。适时总结梳理对抗凝依从性健康教育的研究成果，及时更新健康教育内容，对临床工作具有实际意义。

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（编辑：郭晓添）