疾病诊断相关分组住院病案首页数据质量的持续改进效果分析

【摘要】 目的 探讨疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）住院病案首页数据质量的持续改进效果。方法 选

取2021年1—12月未应用DRGs管理的134例住院患者病案作为对照组，选取2022年1—12月应用DRGs管理的134例住院患者病案作为观察组，比较2组病案首页数据漏填状况、错填状况、数据缺失状况等。结果 观察组数据漏填率1.49%、数据错填率2.99%、数据缺失率2.99%，分别低于对照组的10.45%、12.69%、14.18%，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组月平均合格率、填写质量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 DRGs住院病案首页数据质量的持续改进效果理想，能提升病案首页数据填写准确率，值得推广。

【关键词】 住院病案首页；数据质量；疾病诊断相关分组

文章编号：1672-1721（2024）20-0004-03 " " 文献标志码：A " " 中国图书分类号：R197.323

DRGs指按照患者疾病转归、疾病程度、治疗方式、并发症、合并症、年龄、疾病诊断等因素[1]，把病例划入到相应组别中实施管理干预。医院判定疾病诊断分组的基础为住院病案首页数据。住院病案首页数据质量对是否可入组和DRGs结果有直接影响，也会干扰到医院评估DRGs绩效和评估准确性、客观性等。国务院在2017年对医疗保险支付方式方面做出明确要求，需依据DRG付费试点，分析DRG付费系统[2]。2019年国家卫健委、财政部、医保局等部门联合提出加强改革医保支付方式，促进DRG付费试点实施。目前，国家医保局明确指出2024年底需统筹实现DRG/按病种分值付费（diagnosis-intervention packet，DIP）支付改革。其中，医疗保障基金结算清单和住院病案首页数据为各环节必不可少的一环。医疗保障基金结算清单是医保部分和医疗机构之间进行结算的统一凭证。病案首页是医护人员用数字、代码、符号、文字等方式将患者住院过程中的各项信息精炼显示在首

页[3]，发挥摘要效果，也是病案精华浓缩的体现。本研究纳入2021年1—12月和2022年1—12月分别收治的268例住院患者病案，分析DRGs住院病案首页数据质量的持续改进效果，报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取2021年—12月未应用DRGs管理的134例住院患者病案作为对照组，选取2022年1—12月应用DRGs管理的134例住院患者病案作为观察组。对照组女性61例，男性73例；年龄0.12～12岁，平均（8.21±1.05）岁；患者科室，感染科25例，内分泌科19例，神经康复科31例，神经内科21例，呼吸内科11例，肾脏内科17例，消化内科10例。观察组女性62例，男性72例；年龄0.15～12岁，平均（8.15±1.06）岁；患者科室，感染科26例，内分泌科18例，神经康复科30例，神经内科20例，呼吸内科12例，肾脏内科15例，消化内科13例。2组基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究方案经医院伦理委员会批准后实施。

1.2 方法

（1）检查各患者病案资料，汇总统计主要缺陷。按照《住院病案首页部分项目填写说明》[4]规定，获取住院病案首页缺陷，包含1个月再住院计划、离院方式、出院诊断、呼吸机治疗、手术名称和操作登记、损伤中毒原因、药物过敏、入院病情、基本信息等。（2）组织培训。培训对象为编码员、临床医师，使之能够更好地了解病历首页的填写质量和DRGs之间的相关性。病案统计部每个月对首页数据进行1次核对，把首页填错、缺漏的内容列入绩效考核中，形成激励和约束机制。（3）优化系统。对系统中的住院管理界面进行优化，设定必填项，覆盖病历首页的所有信息。若未填写必填项则给出提示，不能继续进行下一步的操作，从而保证病历首页的信息完整性。（4）目标实现。以实现病案首页质量“零瑕疵”为管理目标，采取组织人员参加专业知识培训等多种途径，更新工作人员编码观念，提高其国际疾病分类编码的专业化程度。设立病案首页审查系统，并指定人员对病案进行审查。在审查过程中，如果发现有缺项或错项，将病案退回进行修改，尽可能地将缺陷率降到最低。

1.3 观察指标及评价标准

记录住院病案首页数据缺失状况、错填状况、漏填状况、填写月平均合格率等。用自制住院病案首页数据质量评分表判定住院病案数据填写质量，得分范围0～100分，得分越高提示填写质量越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组住院病案首页数据漏填、错填、缺失状况比较

观察组数据漏填率、数据错填率、数据缺失率，分别低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 2组住院病案首页数据填写月平均合格率、填写质量比较

观察组月平均合格率、填写质量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

3.1 DRGs对住院病案首页数据质量的影响

病案首页是患者出院后医院对此次疾病诊断和治疗的精华性总结，也是医疗统计工作和疾病分类的原始资料[5]。近年网络技术逐步在各行各业得到应用，将网络技术应用于病案整理中，通过分析病案首页所提供的信息，可知晓医院治疗此疾病的方法、时间、费用，大致了解此区域某疾病发病率、有效治疗方式、治愈率等[6]，还可更深入地分析和统计，明确医院整体状况，掌握不同科室信息和数据，对比分析科室耗材用量、术后恢复时间等，逐步成为医院现代化管理过程中的主要工具。DRGs复合医保付费的信息来源为病案首页[7]。若首页内容有误，会造成病案无法入组或错误入组，直接干扰医保付费。例如，在系统性红斑狼疮疾病的某项院内研究中，因部分患者未在是否实施“口服免疫抑制剂治疗”模块处填写，导致该病例不能入组；胃炎患儿病案记录“电子胃镜”，但查阅电子病例，漏填具体治疗方式，使不必要的治疗增多，加大了经济负担。

本研究发现，观察组数据漏填率1.49%、数据错填率2.99%、数据缺失率2.99%，分别低于对照组的10.45%、12.69%、14.18%（P＜0.05），表明经DRGs住院病案首页数据质量持续改进，可降低数据漏填、错填、缺失率。医院在填写病案首页时存在以下问题。（1）一般信息不全或漏填。首页必填项目共76项[8-9]，漏填身份证号码、出生地，或填写不正确、不具体、不详等，如工作地址及单位、常住地址/户口范围不详细或过大；漏填邮编、电话号码等，或未填写真实联系方式，造成无法联系到患者本人，对患者出院后处理移交纠纷时确认身份、保险理赔、随诊工作等带来较大难度；未填新生儿体质量、离院方式等，未填写入院状况和方式、是否属于急危重症等[10]，导致信息统计不准确。（2）诊断信息填写错误。诊断信息填写错误造成影响最大的是错误填写主要诊断，即将入院诊断和门诊诊断作为主要诊断，未把住院时间最长、耗费医疗精力最多、造成危害最大的疾病作为主要诊断[11]，影响医院病例组合指数。（3）逻辑性错误。例如，部分医院未统一制定出院时间标准，出院/住院时间对比后有逻辑性错误。（4）错误编码。临床医生按照手术操作分类和国际疾病分类等相应知识，根据平日书写习惯进行判定，造成主要手术编码和主要诊断编码错误[12]。编码员或临床医师很难掌握编码规则。中医辨证复杂，对计算机编码的依赖性较高，无法将临床诊断合理准确地转变为中医疾病代码、国际疾病与相关健康问题统计分类第10版疾病代码。

DRGs成功在临床病案管理中得到应用。其应用不限于卫生领域，需多个机构配合，政府推动、社保牵头、医疗卫生系统配合、医疗机构执行[13]。各机构均需具备明确的、标准的DRGs思想，确立易于理解、透明的DRGs分组标准和原则，进而制定相应政策和措施。医疗行业继续推行此类先进支付方式，可提升医疗机构服务质量和竞争力量，提高医保支付效率，划清商业保险和社会保障之间的功能界限[14]。改革此类支付方式上涉及到多方利益，需要从业者从根源上改变对支付方式的认识。

3.2 DRGs用于住院病案首页数据质量管控中的持续改进措施

对于医院住院病案首页数据存在的问题，应从病案、临床、计财、统计、信息等多方面分析原因。其中，信息问题占比达95.45%，可能是因为信息部门与统计人员之间缺乏沟通造成的；临床填写错误导致的仅为少数。造成DRGs住院病案首页数据质量缺陷的原因有：编码人员未接受专业、系统的培训，编码过程中出现疑问未认真查阅工具书和资料，单纯依靠自身编码经验操作；编码员自身工作任务量大，工作主动性和积极性低，过分依赖病案管理系统中自动编码，较少与规范指南进行比对矫正。

改进过程中，修正信息是最为迫切的任务。为进一步降低错误率、确保各项数据满足上报标准，需从以下方面着手改进。（1）统一编码库。依据卫建委等相关部门的要求，统一使用手术操作编码库和疾病分类编码库。信息部门可经中间表进行映射，让数据更为满足DRGs标准，彻底修复问题。（2）增强业务编码质量。编码员定期参与学术交流、业务培训学习等，明确编码规则，学习新方法、新理论。定期举办临床知识讲座，制定病案阅读的工作流程，认真分析，提升编码人员工作能力和素质。目前医院加大了对编码员、临床医师的培训力度，不仅有全院培训，还有包含各病区的个性化培训和各专科培训，真正做到具体问题具体分析。（3）加快集群系统升级进程。信息时代，医院信息系统逐步进行更新换代，不仅包含院内各信息系统之间的数据互相导入，还包括不同版本同一系统间数据互相导入，加大了数据出错概率。医院信息部门需加快升级集群系统的步伐，在病案系统与集群系统间融入信息校验功能，避免出现数据丢失。（4）增加逻辑校验。常用的病案统计软件包括了多个逻辑校验规则，但仅可核查自然月数据，无法进行增量校验。每次核查需耗费大量时间，而且发现错误后只能进行上报，相关人员无法及时对错误数据做出修改，导致病案首页数据报告质量降低。各类逻辑校验需在源头进行控制，发现错误缺漏，及时修正。医院入院登记处保存患者信息时，若门诊诊断、身份证等项目属于必填项目，但此类项目为空或非标准填写地址等，则不支持保存，需在正确填写后才准予保存。医生书写完成电子病历提交时，若勾选患者存在药物过敏史，则需准确填写具体过敏药物名称；若患者离院方式处勾选遵医嘱转乡镇或社区医院、遵医嘱转上级医院等，则需明确需转至的具体医院名称；若勾选出院1个月内再入院选项，则需明确填写因什么原因导致再住院、再入院现状、再入院治疗目标等，反之则不准予提交电子病历。医院编码人员在进行病案首页数据审核时，若住院日期范围未包括手术操作日期或女性患者给予了男性患者疾病编码等，则不通过编码审核。（5）加强各部门合作和沟通。填写病案首页需临床医师、编码员、信息人员参与。临床医师需保证疾病诊断的全面性和准确性。编码员正确掌握诊疗信息，根据疾病进行准备的编码翻译。信息人员则按照所反馈的病案首页信息，做好动态数据库维护和接口改造、编码映射等工作。此过程要求临床医师、编码员加强沟通。编码员在工作中有不明确疾病诊疗相关问题，需及时与医生取得联系，勿敷衍了事，保证诊断明确、清晰，进而提升编码质量。

综上，DRGs住院病案首页数据质量持续改进效果理想，能提升病案首页数据填写准确率，值得推广。

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（编辑：许 琪）