基于德尔菲法构建ICU护理缺失评估量表

Construction of the missed intensive nursing care scale based on Delphi method

YANG Li， GAN Xiuni， WU Taiqin， ZHANG Huan

The Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400010 China

Corresponding Author" GAN Xiuni， E⁃mail： 300650@cqmu.edu.cn

Keywords" intensive care unit； missed nursing care； nursing quality； Delphi method； scale

摘要" 目的：研制重症监护室（ICU）护理缺失评估量表，为提高ICU护理质量及保障病人安全提供测量工具。方法：选择重症护理、护理管理方面的专家23人，采用德尔菲法对ICU护理缺失评估量表的具体内容进行了2轮函询。结果：2轮专家函询的积极系数分别为92%和91%；权威系数分别为0.92和0.95。专家肯德尔协调系数分别为0.133和0.141（均Plt;0.001）。最终形成的ICU护理缺失评估量表包括ICU护理缺失项目和ICU护理缺失原因，ICU护理缺失项目包含6个维度，共47个条目；ICU护理缺失原因包含4个维度，共23个条目。结论：应用德尔菲法构建的ICU护理缺失评估量表可靠性高，可为制定ICU护理质量的过程指标提供参考，以保障病人安全并提高病人满意度。

关键词" 重症监护室；护理缺失；护理质量；德尔菲法；量表

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.15.021

护理缺失最早由美国学者Kalisch[1]于2006年提出，指为病人所需要的护理措施的任何方面由于各种原因部分或全部未落实或延迟执行。其作为一种遗漏性错误对病人及护士皆会造成不良影响，如增加病人跌倒、感染发生率，降低护士工作满意度及提高离职意愿[2⁃4]。只有了解各科室护理缺失发生现状及原因才便于干预措施的制定及实施。而由Kalisch等[5]研制的普适性护理缺失评估量表未能涵盖重症监护室（ICU）的特色护理内容，无法准确、全面评估ICU的护理缺失现状。因此，本研究旨在采用德尔菲专法[6]研制ICU护理缺失评估量表，为明确ICU护理缺失现状提供测量工具。本研究遵循德尔菲研究实施与报告标准（standards for conducting and reporting Delphi studies，CREDES）[7]报告研究过程及结果。

1" 资料与方法

1.1 成立德尔菲研究小组

德尔菲研究小组包括护理部主任1人、护士长1人、护理质量管理专家1人、护理研究生3人。研究小组主要负责：1）编制并把关初始量表及专家函询问卷的形成；2）根据函询专家纳入与排除标准进行专家筛选并发放函询问卷；3）汇总、整理、分析专家意见及建议；4）形成ICU护理缺失评估量表。

1.2 形成初始量表条目池

初始维度及条目池以马斯洛需求层次理论[8]及护理缺失模型（missed nursing care model）[5]为基础，结合文献回顾、半结构式访谈等，初步构建ICU护理缺失评估量表，包括ICU护理缺失项目和ICU护理缺失原因2部分。ICU护理缺失项目包括6个维度，共37个条目，ICU护理缺失原因包括5个维度，共24个条目。

1.3 函询专家的纳入标准

1）在重症护理、护理管理领域从事工作10年及以上；2）具有本科及以上学历；3）具有副高级及以上技术职称；4）自愿参加本研究的专家。同时满足前3项要求中的2项并满足最后一项者即可纳入本研究。

1.4 设计专家咨询问卷

自行设计专家咨询问卷，参照《急危重症病人护理学》《ICU护士核心能力指标体系》，并结合半结构式访谈结果经研究小组成员共同讨论形成第1轮专家函询问卷。问卷内容包括：1）致专家信，简要说明本次研究目的、问卷介绍以及专家意见在本研究中的重要性。2）护理缺失的背景介绍。3）问卷主体部分，包含ICU护理缺失内容和ICU护理缺失原因2部分，ICU护理缺失内容依据马斯洛需求层次理论，包括6个维度，共37个条目；ICU护理缺失原因依据护理缺失的理论构建而成，包括5个维度，共24个条目。根据Likert 5级评分法，将专家意见的重要性程度划分为5个等级，即“很重要”计5分，“比较重要”计4分，“一般重要”计3分，“不太重要”计2分，“不重要”计1分。每个维度及条目后均设有专家意见及补充指标栏以便专家修改、补充指标。4）专家资料调查表和专家权威程度调查表，包括专家的个人基本信息、熟悉本课题程度调查和专家判断依据调查。

1.5 调查方法

于2023年4月─6月通过电子邮件方式向江苏、四川、辽宁、湖北、山东、江西、江苏、浙江、上海、安徽、贵州、云南、重庆的23名专家进行了2轮咨询。根据统计结果，结合专家意见对条目进行了调整。对第1轮结果进行统计，将专家认同率≤51%的条目予以删除。形成了第2轮专家函询问卷，发放给专家。回收后，通过统计分析，专家意见基本趋于一致时结束调查。将第2轮专家函询的结果认同率低于80%的条目予以删除。

1.6 指标筛选方法

通过计算维度及条目重要性评分和变异系数（CV），筛选标准为：保留重要性均分gt;3.5分且变异系数≤0.25的条目[9]。根据专家对各指标提出的意见和建议，经研究小组成员查阅文献、分析讨论后再决定是否修改或删减。

1.7 统计学方法

采用SPSS 25.0及Excel软件对专家基本情况、专家对ICU护理缺失评估量表内容的认同情况进行统计描述和统计推断。用问卷回收率表示专家积极系数；用权威系数（Cr）表示专家权威程度，专家权威系数（Cr）由熟悉程度（Cs）和判断依据（Ca）决定，熟悉程度赋值情况为：非常熟悉计1.0分，熟悉计0.8分，一般熟悉计0.6分，不太熟悉计0.4分，不了解计0.2分；判断依据赋值见表1。专家权威系数=（熟悉程度+判断依据）/2。用变异系数和肯德尔协调系数表示专家意见的集中程度。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2" 结果

2.1 函询专家基本信息

本研究共咨询23名专家，分别来自重症临床护理、护理管理领域，详见表2。

2.2 函询专家积极系数

第1轮共发放25份问卷，回收23份，有效回收率为92%。第2轮发放问卷23份，回收21份，有效回收率为91%。

2.3 函询专家权威程度

2轮专家函询的权威系数分别为0.92和0.95，均gt;0.7，故本研究专家权威程度较高。详见表3。

2.4 专家意见集中程度

专家意见集中程度采用条目重要性得分的算数均数和满分率表示，一般要求，条目重要性得分均值gt;3.5分，满分比gt;0.2。第1轮函询重要性均分为4.00～5.00分，平均为4.63分，满分比均gt;0.43；第2轮函询重要性均分为3.90～5.00分，平均为4.82分，满分比均gt;0.33。

2.5 专家意见协调程度

2轮专家函询后，总量表的肯德尔协调系数从0.219提高到0.323（χ2=55.285，Plt;0.01），条目的肯德尔协调系数从0.133提高到0.141（χ2=225.23，Plt;0.01），表明专家意见协同程度提高。

2.6 第1轮专家函询结果

根据条目筛选标准和专家意见对条目进行增加、删除、修改。删除重要性得分lt;3.5分、变异系数gt;0.25的题项（维度A6、条目A1⁃3、A1⁃4、A1⁃5、A1⁃9、A2⁃3、A4⁃4、A5⁃5、B4⁃3）。研究小组根据专家意见对初量表条目进行了如下修改。

2.6.1 维度部分

1）将A5“满足病人认知及自我实现的需求”拆分为2个维度：“认知需求相关护理”“自我实现需求相关护理”；2）删除A6“人文护理维度”；3）将维度B1 “人力资源”措辞修改为“人力因素”，B2“物质资源”修改为“物资因素”；4）专家认为护理缺失和病人之间不存在直接关系，两者通过管理因素等中介因素相联系，建议删除维度B3“病人因素”，经小组讨论采纳该条意见；5）专家认为维度B5“环境因素”下属条目更多地与管理、沟通因素相关，建议修改为“沟通因素”，经小组讨论采纳该条意见。

2.6.2 条目部分

1）合并条目：将A1维度下的条目1～4进行整合，改为A1⁃1“保证病人气道通畅（如及时吸痰）”A1⁃2“可经口进食病人及时协助其进食”A1⁃3“不能经口进食者，根据病情遵医嘱提供合适的营养支持方式并做好相应护理”A1⁃4“评价营养支持效果”。整合条目B1⁃3与B1⁃4，改为“护理人员责任心及慎独精神不强”。2）增加条目：A1维度下增加“根据病人病情及治疗特点，采取个体化口渴干预措施”“根据病人病情状况协助其进行床上/床边/下床活动”“提供良好的诊疗与护理环境（如保持ICU环境空气清新、温湿度适宜、病房光线柔和、做好噪声管理等）”内容。3）修改条目：将“评估病人疼痛状况并采取药物/非药物措施缓解疼痛”修改为“评估病人疼痛程度，做好疼痛管理”；将“严密观察生命体征，做到预见性护理”修改为“严密观察生命体征及病情变化趋势”；将“妥善护理各种引流导管，预防非计划性拔管”修改为“维护病人导管安全”。

2.7 第2轮专家咨询

第2轮专家咨询专家意见趋于一致，删除变异系数gt;0.25的条目：A2⁃7、A3⁃5、A3⁃10、B1⁃2、B4⁃11。另外，专家认为A1⁃13与A5⁃1内容有所重叠，建议删除。1）合并条目A1⁃2和A1⁃3为“根据病情遵医嘱提供合适的营养支持方式并做好相应护理”；2）A1维度下增加条目“评估病人营养状况”；3）A2维度下增加条目A3⁃6并改为“对于药物镇静病人，病情允许时按规范实施每日唤醒”；4）B2维度下增加条目“科室基础设施（如洗手池、床单位使用面积等）设置不合理”。按照专家意见修改部分条目表述，以增加易读性。经过2轮专家咨询，最终形成的ICU护理缺失评估量表结构为：护理缺失项目包含6个维度，共47个条目，护理缺失原因包含4个维度，共25个条目。详见表4。

3" 讨论

3.1 构建ICU护理缺失评估量表的必要性

护理缺失被认为是一种遗漏性错误，即护士未能给病人提供所有必要的护理服务。《进一步改善护理服务行动计划（2023-2025年）》[10]指出，要落实责任制整体护理，即护理人员需要关注病人的身、心、社、灵4方面的需求，提供全方位的服务以促进和改善病人健康状态。由Kalisch学者研制的量表调查了基于医院整体的护理缺失情况，但ICU病人与普通病人相比，其需求是多样化、多层次、动态变化的[8]，因而护理的重点内容也异于一般病人。普适性量表不能全面、完整地调查ICU护理缺失的情况[11]。而ICU护理缺失评估量表的研制恰恰能帮助管理者调查本科室整体护理的实施质量及护理缺失的潜在原因，从而查找出护士在病人照护过程中的薄弱环节并以此开发针对性的改进策略，最终提高护理服务质量，使病人获益。同时本研究符合国家全面提升医疗服务质量的发展需要[12]。

3.2 量表编制的科学性和可靠性

本研究以马斯洛需求层次理论和护理缺失模型为理论框架，通过文献回顾、半结构式访谈、德尔菲专家函询及研究小组讨论最终形成包含47个ICU护理缺失条目及25个护理缺失原因的条目。本研究纳入的专家来自全国13个省市，且均为中级及以上职称、在重症临床护理或护理管理领域有10年及以上工作经验、均担任科室护士长或护理部主任，能同时从临床护理及护理管理者的角度对本研究提出指导意见。2轮函询问卷有效回收率分别为92%和91%，说明专家的积极性及参与程度均较高。2轮函询专家权威系数分别为0.92和0.95，表明函询专家整体权威性较高。经过2轮函询后，肯德尔协调系数显著性检验均Plt;0.01，量表维度及条目变异系数均lt;0.25，表明专家意见趋于一致。综上所述，本研究纳入的专家有良好的代表性和积极性，权威度高，意见较为集中，专家函询结果可信度高，可靠性好。

3.3 本研究的局限性

德尔菲专家函询结果存在一定的主观性，且参考多数专家的意见为修订依据，可能会忽视个别专家的建议[13]。本研究中的量表还需进一步进行信效度检验。

4" 小结

病人安全及护理质量是医疗护理服务的核心要素，护理管理者可将ICU护理缺失评估量表作为评估护理过程质量的参考工具[14]，及时发现并清除威胁病人安全及护理质量的隐患，打造全方位、多层次、高效的ICU护理服务体系。

参考文献：

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[3]" KALÁNKOVÁ D，KIRWAN M，BARTONÍČKOVÁ D，et al.Missed，rationed or unfinished nursing care：a scoping review of patient outcomes[J].J Nurs Manag，2020，28（8）：1783-1797.

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[9]" 郭秀花.实用医学调查分析技术[M].北京：人民军医出版社，2005：1.

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[11]" 敖博，郎玉玲，张天虹，等.护理缺失的研究进展[J].中国护理管理，2017，17（6）： 832-835.

[12]" 医政司.关于开展全面提升医疗质量行动（2023—2025年）的通知[EB/OL].[2023-04-21].http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s3585/20 2305/cfe6b26bce624b9f894cef021a363f3e.shtml.

[13]" OGLETREE A M，MANGRUM R，HARRIS Y，et al.Omissions of care in nursing home settings： a narrative review[J].J Am Med Dir Assoc，2020，21（5）：604-614.

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（收稿日期：2023-07-12；修回日期：2024-07-20）

（本文编辑 曹妍）