以护理结局为导向的专案管理模式下绳梯穿刺在动静脉内瘘患者管理中的应用效果

【摘要】 目的 探讨以护理结局为导向的专案管理模式下绳梯穿刺在动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）患者管理中的应用效果。方法 选择上饶市立医院2021年11月—2022年12月收治的接受绳梯穿刺的66例AVF患者，随机分为对照组和观察组，各33例。对照组予以常规护理，观察组采用以护理结局为导向的专案管理模式，2组患者均干预3个月。对比2组患者干预前后状态焦虑量表（state anxiety inventory scale，S-AI）评分、特质焦虑量表（trait anxiety inventory scale，T-AI）评分、穿刺时视觉模拟疼痛量表（visual analogus scale，VAS）评分、头静脉壁厚度和血流量、一次性穿刺成功率、穿刺部位渗血率、拔针后按压时间、并发症发生率和护理满意度。结果 观察组S-AI评分、T-AI评分、VAS评分、头静脉壁厚度、穿刺部位渗血率、拔针后按压时间和假性动脉瘤发生率均低于对照组（Plt;0.05）;内瘘阻塞、隧道感染、内瘘狭窄发生率虽低于对照组，但差异无统计学意义（Pgt;0.05）;血流量、一次性穿刺成功率和护理满意度均高于对照组（Plt;0.05）。结论" 以护理结局为导向的专案管理模式下绳梯穿刺在AVF患者管理中的应用效果良好，能显著改善患者的焦虑及疼痛情况，改善穿刺情况，减少并发症的发生，提高患者对护理的满意度。

【关键词】 血液透析;动静脉内瘘;护理结局;专案管理模式;绳梯穿刺

文章编号：1672-1721（2024）22-0129-04" " "文献标志码：A" " "中国图书分类号：R459.5

血液透析可有效控制慢性肾衰竭等疾病的进展，而AVF为最主要的血管通路建立方法。有研究显示[1]，因AVF具有能反复穿刺、感染率低等优点，需要进行血液透析治疗的患者有近95%选择AVF为血管通路。内瘘的穿刺方式多种多样，但需要进行有计划、规范的穿刺，否则会出现局部血管扩张、血管硬结等不良反应，严重时会导致动脉瘤的产生。绳梯穿刺法对比于其他穿刺法，能有效减少内瘘穿刺并发症的发生，延长AVF的使用时间[2-3]，是内瘘穿刺中常用穿刺手法。但持续性血液透析需要反复穿刺，血管是一种脆弱的组织，经不起高频率的穿刺，且患者对于长期穿刺的疼痛有畏惧感，会担心血管壁因为穿刺失败而导致AVF的使用时间缩短，会产生焦虑等负性情绪。鉴于此，提高护理人员穿刺成功率、维护AVF功能、稳定患者心境是护理重点。本研究探讨以护理结局为导向的专案管理模式下绳梯穿刺在AVF患者管理中的应用效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择上饶市立医院2021年11月—2022年12月接受绳梯穿刺的66例AVF患者，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各33例。对照组男性18例，女性15例;年龄33～67岁，平均（60.21±3.32）岁;血液透析史11～17个月，平均（14.36±2.21）个月;学历，初中及以下10例，高中8例，大专及以上15例。观察组男性17例，女性16例;年龄34～68岁，平均（60.91±3.12）岁;血液透析史12～18个月，平均（14.96±2.01）个月;学历，初中9例，高中8例，大专及以上16例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批，患者及其家属知情并签署知情同意书。

纳入标准：年龄gt;18岁，每周需进行2～3次透析;有自理能力;认知能力正常，能够有效沟通;前臂经内瘘手术时间在8～12周;符合AVF成熟的判断标志[4]（吻合口震颤不存在特殊增强、减弱和消失的情况;可供穿刺的区域大，且内瘘静脉具有走行平直、距离皮表浅、粗细均匀等特点，易于穿刺;穿刺部位的静脉直径超过5 mm，距表皮深度低于6 mm，血流量超过500 mL/min）;进组时不存在内瘘并发症。

排除标准：有精神病史，无正常认知能力;合并存在心、肝、肾等重要脏器严重缺陷;既往有血栓、栓塞病史。

1.2 方法

对照组予以常规护理。向患者宣教透析间期内瘘的维护方法，即注意内瘘处部位防护，避免受到挤压，尽量不使用做过内瘘手术的肢体进行体力活动，并时常要测量血压;衣物袖口要宽松;定时对内瘘部位进行自测，如有震颤、搏动异常应立即就医;保持身体洁净;于透析当日避免需穿刺部位与水接触，定时清洁内瘘肢体，若局部瘙痒，需轻轻抚摸，不得用力抓挠，以免皮肤破损造成感染。患者在进行穿刺前，护理人员应进行内瘘评估，观测皮肤状态及内瘘震颤是否正常，若皮肤出现红肿、热痛现象应及时处理。穿刺方法为绳梯穿刺法，干预共计3个月。

观察组予以以护理结局为导向的专案管理模式。该干预模式分为4个方面，即护理评估、护理问题、护理计划、护理评价，具体流程如下。（1）护理评估。护理人员对患者个体特征进行评估，主要包括体征、皮肤、认知能力、血液循环系统和社会关系。（2）护理问题。结合上述评估结果以生理健康、感知健康、健康知识与行为、功能健康、心理社会5项评价指标作为干预目标，多方收集研究资料，判断患者可能会出现的护理问题。经护理人员研究推断出可能存在的问题为感染、皮肤受损和穿刺失败率高等。（3）护理计划。以发现的护理问题为前提，提出并实施针对这些问题做出的改进。穿刺前，护理人员需做好手部和器械消毒，对患者需穿刺部位进行无菌消毒，对穿刺伤口处做好隔离处理，协助并提醒患者注意做好口部清洁和皮肤护理等;定时监测是否存在感染症状;定期检查患者内瘘处是否出现皮肤破损的情况，保持患者床铺整洁;护理人员需给予患者适当的康复训练，比如感官刺激等;定时为患者翻身，防止局部皮肤被长期压迫;定期为患者安排体质量检测，每日查房时对患者生命体征、病症情况进行评估;护理人员根据每位患者的情况（如身高、体质量、年龄等）制定针对性的穿刺方案，在患者情绪稳定时进行穿刺操作，并在穿刺时做好肢体固定，防止患者挣脱。（4）护理评价。责任护士对自己实施的护理及穿刺操作进行自评并做总结，主治医师需定期与责任护士沟通，实时了解患者病情，并结合患者特殊情况予以分析处理。穿刺方法为绳梯穿刺法，干预共计3个月。

1.3 观察指标

（1）焦虑评分。于干预前后指导患者填写状态-特质焦虑问卷[5]评价患者的焦虑状态。该问卷中包含

2份量表，共40个条目，其中1～20条目为S-AI量表内容，主要评估填表人在特定情况、特定时间段的恐惧、焦虑等感受;21～40条目为T-AI量表内容。评分时采取4级评分法，每个量表总分为20～80分，分数越高表示患者越焦虑。（2）疼痛评分。使用VAS量表进行评估[6]，让患者根据自我感觉拨动刻度背对患者的10 cm游标卡尺，刻度为0～10，0为无痛，1～3为可忍受的疼痛，4～6为虽可忍受但已影响睡眠质量，7～10为疼痛难忍。（3）静脉壁厚度和血流量变化。使用飞利浦彩色超声诊断系统ClearVue 850测定干预前后患者头静脉壁厚度和血流量变化。（4）穿刺情况。对比2组患者一次性穿刺成功率、穿刺部位渗血率和拔针后按压时间。（5）并发症发生情况。观察并记录2组患者内瘘阻塞、隧道感染、内瘘狭窄和假性动脉瘤等并发症的发生情况。（6）护理满意度。患者填写由医院自拟的满意度调查表，总分100分，分为十分满意（≥95分）、较满意（80～94分）、满意（60～79分）、不满意（lt;60分）4个等级。总满意度=（十分满意例数+较满意例数+满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料以x±s表示，行t检验，计数资料以百分比表示，行χ2检验或Fisher确切概率法检验，Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组焦虑评分及疼痛评分比较

干预前，2组患者的S-AI评分、T-AI评分比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）;干预后，观察组S-AI评分、T-AI评分均低于对照组（Plt;0.05）;穿刺时，观察组VAS评分低于对照组（Plt;0.05），见表1。

2.2 2组头静脉壁厚度和血流量比较

干预前，2组患者头静脉壁厚度、血流量比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）;干预后，观察组头静脉壁厚度小于对照组，血流量速度高于对照组（Plt;0.05），见表2。

2.3 2组穿刺情况比较

研究期间2组患者接受穿刺总次数各为858次，观察组一次性穿刺成功率显著高于对照组，而穿刺部位渗血率和拔针后按压时间均低于对照组（Plt;0.05），见表3。

2.4 2组并发症发生情况比较

观察组内瘘阻塞、隧道感染、内瘘狭窄和假性动脉瘤发生率均低于对照组，差异无统计学意义（Pgt;0.05）;观察组假性动脉瘤发生率低于对照组，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表4。

2.5 2组护理满意度比较

观察组对护理的满意度显著高于对照组（Plt;0.05），见表5。

3 讨论

AVF有着易穿刺、使用寿命长、所致并发症少等优点，在透析治疗中已成为首选的血管通路[7]。以护理结局为导向即护理人员依据自身多年的临床经验结合多方研究资料，预测患者的护理结果，以此作为基石来构建针对该患者的特殊方案，帮助患者更快恢复，减少痛苦[8-9]，该方案有极强的针对性和预后性。专案管理模式最早出现于中国台湾，主要是指护理品质管理，即从疾病的具体特点出发，结合护理过程中可能出现的纰漏确立护理改善的目标，从而有针对性地提高护理质量，减少患者预后并发症的发生，提高患者的配合度[10]。

本研究将2种方案结合，构成了以护理结局为导向的专案管理模式，探讨该种模式下绳梯穿刺在AVF患者管理中的应用效果。结果显示，干预后，观察组AVF患者S-AI评分、T-AI评分、头静脉壁厚度均明显下降，血流量明显升高，且效果强于对照组;穿刺时，观察组VAS评分明显降低，与对照组存在明显差异;穿刺情况、并发症发生率等指标均以观察组为优，但2组患者并发症中内瘘阻塞、隧道感染和内瘘狭窄发生率比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05），分析原因可能与本研究选取样本基数小有关。干预完成后，观察组对护理的满意度较优，可能是因为，护理前，观察组对患者生理、心理及其所处社会环境有了详细了解，并且针对不同患者、不同情况，从生理健康、感知健康、健康知识与行为、功能健康、心理社会

5个方面预测了患者的护理结局并以此确定干预目标，而在后续护理中针对预测出的护理结局采取相应的措施，比如预防感染、制定特定VAF穿刺、对护理人员进行穿刺培训、定时监测患者生理和心理状况等，并且护理人员对自己采取的护理措施进行自评、总结，发现其中存在的问题并解决，可进一步优化护理措施，给患者带来更舒适的护理体验。

综上所述，以护理结局为导向的专案管理模式下绳梯穿刺在AVF患者管理中的应用效果良好，能够显著改善患者的焦虑及疼痛评分指数，减小头静脉壁厚度，提高血流量，并能提高一次穿刺成功率，降低并发症发生率，提高患者对护理的满意度，值得在临床推广应用。