早产儿完全经口喂养干预策略的研究进展

Research progress on intervention strategies to achieve full oral feeding in premature infants

Keywords""" premature infants; oral feeding; intervention strategy; nursing care; review

摘要" 对国内外提升早产儿完全经口喂养性能的干预策略进行总结，以期促进医护人员对早产儿完全经口喂养的了解及制定合理、规范、系统的干预方案提供参考。

关键词" 早产儿；经口喂养；干预策略；护理；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.17.019

早产儿是指出生胎龄lt;37周的活产新生儿。随着医学技术的发展，早产儿的存活率逐年上升，但其生长发育及营养状况却低于同龄足月儿，甚至会发生宫外生长迟缓。这种不理想的状态将影响早产儿的远期健康、增加成年疾病的发生风险[1]。医疗人员应当重视早产儿的合理营养支持。早期肠内及肠外营养尽管能满足住院早产儿营养需求，但持续管饲将对早产儿口咽发育产生不利影响，造成“口腔厌恶”[2]。完全经口喂养是早产儿出院的关键指标之一，经口喂养困难将导致营养不足和神经发育不良，同时也会延长早产儿住院时间、增加住院费用。因此，如何促进早产儿实现完全经口喂养是当前临床护理人员亟待解决的重要问题。本研究从促进早产儿宫外发育和喂养技术两方面对当前实现早产儿完全经口喂养的干预策略进行综述，以期促进医护人员对早产儿完全经口喂养的了解及为今后制定合理、规范、系统的干预方案提供参考。

1" 早产儿经口喂养的概述

新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU）的早产儿喂养原则是根据其自身发育情况，即吸吮⁃吞咽⁃呼吸⁃食管协调和发育成熟情况经验性或尝试性选择管饲或经口喂养。完全经口喂养指经口喂养奶量达到120 mL/（kg·d），且无需管饲达48 h[3]。NICU早产儿普遍存在完全经口喂养困难，一方面，早产儿宫外大脑发育不成熟，口⁃咽⁃胃肠、呼吸及神经系统等层次的功能成熟延迟或协调延迟，存在吸吮功能、吞咽障碍以及吸吮⁃吞咽⁃呼吸功能不协调等功能性问题；另一方面，临床上尚未发展适当经口喂养技术，在早产儿开始经口喂养的时机、频率以及喂养评价标准上未建立标准化的评估体系和实施方案，医疗机构在实现早产儿经口喂养的干预策略上存在一定差异。研究显示，护士能够通过非药物性的干预和护理促进早产儿喂养技能的发育和成熟[4]，同时基于循证和干预研究探索适当的喂养方式，在早产儿实现完全经口喂养中发挥重要作用[5]。

2" 基于促进早产儿宫外发育实现完全经口喂养的干预策略

2.1 基于提升吸吮功能的干预策略

研究表明，NICU的早产儿与母亲长时间分离，在早产儿未完全建立吸吮反射的情况下，容易发生吸吮反射丧失，不利于早产儿的经口喂养及出院后喂养[6]。因此，早期维持和促进早产儿吸吮功能的发育十分关键。

2.1.1 口腔干预运动

口腔干预运动包括非营养性吸吮（non⁃nutritive sucking，NNS）和口腔刺激（oral stimulation，OS）。NNS是一种口腔节律性运动，是婴儿的先天技能，并随着胎儿的发育进展成熟，是早产儿经口喂养成功的必备技能。目前，针对维持早产儿NNS的主要方式是放置无孔安慰奶嘴。研究表明，在喂养前使用安慰奶嘴有利于安抚早产儿使其平静，进入喂养状态，并增强早产儿的吸吮压力，锻炼吸吮功能协调性[7]，缩短从管饲到完全经口喂养的时间。早期有观察性研究认为使用安慰奶嘴或对早产儿远期持续母乳喂养时间产生不利影响[8]，但一项系统研究显示对早产儿来说，安慰奶嘴与较低的母乳喂养成功率无关，且能缩短其达到经口喂养的时间，是否使用安慰奶嘴应由照顾者和护理人员决定[9]。

NNS在现有研究中可联合OS运用，被称为口腔干预运动。传统喂养时护士在喂养前通过扭转奶瓶或者在早产儿嘴中来回移动奶瓶刺激口腔，但这已被证实可能会破坏早产儿吸吮⁃吞咽⁃呼吸协调[10]。现有研究中的OS是针对早产儿喂养涉及的口腔结构和组织进行刺激制定的方式，包含左右脸颊、上唇、下唇、舌头、上颚以及牙龈的按摩。通过刺激口腔周围的感受器提升神经末梢敏感性，从而促进局部肌肉运动。此外，OS还包含轻刺激早产儿下颚软骨，以诱发其吞咽反射。单独的OS对早产儿经口喂养过渡时间、NICU住院时间的影响仍不确定[11]。口腔干预运动能有效促进早产儿口咽生理功能的发育，使其顺利过渡至经口喂养。常用的口腔干预运动大多基于Fucile等[12]提出的方式，并由国内学者吕天婵等[13]翻译修正，包含12 min OS和3 min NNS，现已被证明能够改善早产儿喂养能力[14]，缩短早产儿至独立经口喂养的时间。

2.1.2 非营养性乳房吸吮

非营养性乳房吸吮是指利用母亲排空乳汁后的空乳房代替安慰奶嘴提升早产儿吸吮能力的方法，被认为是同时有益于早产儿非营养性吸吮能力锻炼及后期母乳喂养行为的干预措施。研究发现，与安慰奶嘴相比，非营养性乳房吸吮可以改善早产儿的母乳喂养行为，提高母乳喂养率[15]。但在过渡到完全经口喂养时间上，国外研究认为两者差异无统计学意义[16]，国内研究提出与使用安慰奶嘴相比，该方法对缩短极低体重早产儿达到完全经口喂养时间有益[17]。目前，关于非营养性母乳喂养的研究较少，国内外研究中纳入的研究对象也仅来自某地区某1所医院，结果可能存在一定的偏倚。

2.2 基于提升吞咽功能的干预策略——母乳口腔护理和吞咽训练（swallowing exercise，SE）

研究表明，NNS的成熟并不意味着后续独立经口喂养的成功[18]，因为NNS通常涉及较少的吞咽活动。SE是针对锻炼早产儿吞咽功能、促进吞咽呼吸协调而制定的干预策略，能够延续早产儿在子宫内的羊水吞咽模式[19]，常使用1 mL注射器的手指喂食器，将0.05 mL的奶团（母乳或处方配方奶）直接放置在舌头中后部区域。若未观察到吞咽，则再次推注，每次以0.05 mL的增量增至最大0.2 mL以确定激发早产儿吞咽的最小容量，该方式在部分研究中同母乳口腔护理方式一致。研究表明，与仅使用NNS相比，SE和NNS结合更能增强早产儿经口喂养准备[20]。

另一种母乳口腔护理方式是使用无菌棉签蘸取母亲的乳汁擦拭早产儿口腔，在开始经口喂养前和经口喂养后实施。母乳口腔护理能提升早产儿免疫功能、降低败血症发生率，同时还能刺激早产儿口腔味觉发育，刺激吞咽运动。研究显示，母乳口腔护理能够缩短早产儿开始母乳喂养时间、建立吸吮功能时间以及胃管留置时间，并降低喂养不耐受发生率[21]。一项研究建议早产儿母乳口腔护理最佳频率是4 h/d并持续8～10 d，研究中最早开始母乳口腔护理时间是出生后24 h内，但当前研究不足以进一步明确开始母乳口腔护理的时间[22]，未来可能需要更大样本、多中心的研究。

2.3 促进早产儿神经发育的非特异性干预策略

早产儿的喂养不仅依赖口腔运动功能的成熟和协调，同时也基于早产儿神经发育和行为的成熟，促进早产儿神经发育的非特异性干预策略也有利于实现早产儿经口喂养。

2.3.1 袋鼠式护理（kangaroo mother care，KMC）

袋鼠式护理包含袋鼠姿势（鼓励母亲和新生儿之间进行皮肤接触）和母乳喂养。世界卫生组织（WHO）发布的高质量证据提示应向所有早产儿或低体重早产儿尽早提供KMC[23]。有研究通过对NICU胎龄≤32周的早产儿实施KMC发现，其对早产儿的神经发育有积极影响，可能会促进维持早产儿喂养状态下的心脏稳定性、警觉性和足够的肌张力，在开始经口喂养[24]和独立实现经口喂养的时间上有益[25]。研究表明，KMC对远期促进早产儿母乳喂养、生长和神经发育均有显著效果。但研究发现，NICU由于科室封闭、早产儿母亲通常由于自身身体原因不能探视，早产儿实施 KMC 的适应证不确定性等原因，KMC在NICU的实施和管理仍需要进一步探索和明确[26]。

2.3.2 感官刺激

感官刺激包含视觉、听觉、触觉、嗅觉4个方面的刺激。研究表明，通过安抚式的抚摸、抚触、被动运动以及多感觉、多模式的感官刺激可以促进早产儿神经发育和吸吮⁃吞咽⁃呼吸协调，同时还能增强早产儿对头颈部的控制，改善早产儿吸吮和喂养情况[27⁃28]，缩短达到完全经口喂养的时间，并利于早产儿胃肠蠕动，增加胃酸、胰岛素等激素分泌，对体重增长有益[29]。触觉/动觉刺激（combined tactile/kinesthetic，T/K）是促进早产儿经口喂养中常用的措施，触觉刺激在新生儿处于俯卧位时进行：对婴儿的头部、肩部、背部、腿部和手臂进行轻微按摩；动觉刺激于新生儿处于仰卧位时进行：肘部屈伸运动、手掌按摩、膝盖和腿部的屈伸以及足底按摩[30]。相关研究表明，T/K能促进早产儿的躯干控制和四肢运动发育，为早产儿吸吮、吞咽和呼吸提供了稳定的基础，在喂养的容量损失和容量转移率方面表现出更加积极的结果[12]。此外，一项临床随机对照试验发现，对早产儿基于袋鼠式护理的早期视觉干预等更能促进早产儿独立经口喂养，并对母乳喂养有益[31]。

2.4 综合干预策略

苏杉杉等[32]将口腔运动干预、SE及T/K联合应用方案于28～32周NICU早产儿喂养前，发现早产儿经口喂养能力、喂养表现以及达到完全经口喂养的时间均优于常规护理组，有利于从各个方面提升早产儿经口喂养能力。但也有研究显示，非营养性吸吮联合口腔刺激与分别使用非营养性吸吮或口腔刺激的早产儿在从开始经口喂养到完全经口喂养的时间上差异无统计学意义[33]。Chen等[30]研究发现，OS+NNS+T/K联合应用相对于OS+NNS的早产儿，完全经口喂养过渡时间更短，体重增加更显著。

3" 早产儿经口喂养技术

喂养是护理人员与早产儿互动的重要活动之一，护理人员的喂养技术，如开始经口喂养的时机、喂养方式、喂养的评估等对实现早产儿经口喂养影响显著。

3.1 开始经口喂养的时机

WHO建议从早产儿或低出生体重儿出生后第1天起尽早开始肠内喂养，包括直接母乳喂养、管饲或者奶杯喂养[34]。研究指出，首次经口喂养的能力与36周因喂养不足继续住院的概率密切相关，越早引入经口喂养能越早达到完全经口喂养[35]。因此，鼓励护士尽早引入NNS或口腔干预，促进早产儿吸吮能力的发育，并在早期评估经口喂养准备情况，尽快开始首次经口喂养[36]。当前，有研究提出在婴儿稳定使用持续正压通气（CPAP）期间可以尝试进行经口喂养，但Ranjith等[37]提出该方法在使用时应当谨慎，一方面，在CPAP稳定期开始经口喂养后并未缩短早产儿的住院时间；另一方面，过于积极的早期喂养会给新生儿的发育带来压力，甚至出现相反的效果[38]。

3.2 基于提示的喂养（cue⁃based feeding）

基于提示的喂养是指识别到婴儿饥饿线索时开始喂养，并在无法协调安全、有效地吸吮、吞咽和呼吸时停止喂养。研究指出，以容量为导向，由医疗人员为驱动的传统喂养方式强调消耗的喂养数量，将造成早产儿喂养适应不良，是造成早产儿经口喂养困难的原因之一[10]。通常，早产儿可能在32周左右表现出想要被口服喂养的信号，如烦躁、吸吮手指等，以此开始和停止经口喂养能够确保早产儿的喂养安全[39]。在喂养评价上，基于提示的喂养抛却传统“容量至上”的观念，提出关注早产儿的喂养质量，如早产儿喂养过程中的交流信号、喂养准备状态、心肺稳定性等，是一种更具发育支持性的喂养方式。研究显示，该方式对早产儿实现长期、安全的经口喂养效果有益，能减少早产儿喂养不良情况，缩短实现完全经口喂养的时间[40⁃41]。在喂养频率上，2022年，WHO建议定时喂养（每隔2～3 h喂养1次），因为早产儿在NICU早期时基于提示的喂养或对早产儿的体重增加有潜在的危害[34]，在出院后早产儿的喂养方式选择方面则暂无建议。基于提示的喂养在NICU实施时需要全面考量早产儿各方面情况，深入探究该方式对早产儿发育的影响，完善喂养方案，此外，还需考虑临床护士在识别早产儿喂养信号上的有效性和可行性。

4" 干预策略现存的问题

4.1 单一的干预策略效果局限

多数研究采用单一的干预策略与标准护理进行对照，在实现早产儿经口喂养上表现出了积极的效果，但当前研究未对上述干预策略的有效性进行相互比较，部分单一的干预策略在综合发展早产儿吸吮⁃吞咽⁃呼吸⁃食管运动协调和成熟上表现不佳，如仅采用NNS的早产儿忽视了吞咽功能训练等。目前未形成完整体系的促进早产儿经口喂养的干预策略，在干预方式、干预时长以及干预评价方面尚未达成共识。

4.2 综合干预策略未表现出更好的效果

当前研究根据早产儿吸吮⁃吞咽⁃呼吸协调发育探讨了口腔运动干预、SE和T/K联合运用对早产儿经口喂养效能的影响，但结果仅优于常规护理组，报告的结果也缺少全面考虑经口喂养进程和经口喂养表现的指标，或存在报告的偏倚。综合策略考虑到早产儿经口喂养发育所需的各方面生理功能，其有效性在照护者满意度、远期因喂养不良再入院率以及母乳喂养率等方面暂未见报道，仍需进一步通过对照研究确定其实施效果。

4.3 非特异性策略促进早产儿经口喂养表现出良好的效果

非特异性策略从早产儿全面发育的角度促进神经及各器官功能的完善和协调。从某种意义上，胎儿在子宫内本不存在人为对口腔的干预，而非特异性策略在促进经口喂养能力方面的优势为研究者提供了新的思路：基于婴儿的发育进程，并在子宫外模拟其发育需要的环境及基本刺激或更有益于实现早产儿完全经口喂养。

4.4 基于提示的喂养临床实践受限

基于提示的喂养在实现早产儿经口喂养方面表现出良好的效果，但研究也谨慎地指出其对早产儿早期体重增长的影响。此外，基于提示的喂养在临床实践中仍存在部分待解决的问题，如护士对识别早产儿喂养信号的评估、评估早产儿喂养质量的科学方式等尚未达成共识，临床实践受限。

5" 小结

通过对吸吮能力干预、吞咽能力干预、非特异性干预、综合干预以及喂养技术的综述，阐述了实现早产儿完全经口喂养的干预策略，但这些策略均不是早产儿常规护理服务，目前没有早产儿从管饲过渡到完全经口喂养的标准方案，且临床实施差异性大，经口喂养困难仍是早产儿出院前的障碍之一。安慰奶嘴进行的非营养性吸吮或简单的口腔刺激是临床中较为普遍的方式，已被证实能够促进早产儿管饲到经口喂养的过渡。少部分研究仅将不同干预和综合干预与常规护理进行比较，但缺乏不同干预和综合干预间的进一步比较，且研究未关注综合干预在临床实施的可行性，若干预策略复杂或对护士的负担过大在临床推行时其效果是否被削弱少有人探究。在评估干预策略的效果时，研究尚未全面报告兼顾喂养进程和喂养效率的指标，较少报告远期的喂养效果和喂养过程中早产儿的交流信号等，存在一定不足。综上所述，未来仍需要进一步随机对照研究比较相关策略的早期和远期效果，并着眼于基于循证的促进早产儿经口喂养标准化干预方案的制定，从干预策略、最佳干预时机以及干预效果评价多层面构建促进早产儿经口喂养能力的方案，将其融入新生儿护士的知识技能培训中，以促进早产儿在NICU的早期发育，并提升远期发育质量。

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