青少年精神障碍住院病人自伤预防的证据总结

Evidence summary for self⁃harm prevention in hospitalized adolescents with mental disorders

Keywords""" teenagers； mental disorders； hospitalized patients； self⁃harm； summary of evidence

摘要" 目的：检索并总结青少年精神障碍住院病人自伤预防的相关证据，为临床护士开展青少年精神障碍住院病人自伤预防与管理提供指导和参考。方法：应用循证方法，按照“6S”证据金字塔模型检索与青少年精神障碍病人住院期间自伤预防干预措施相关文献。由2名研究者独立进行文献质量评价和资料提取。结果：共纳入15篇文献，包括12篇系统评价、1篇指南、2篇专家共识。归纳提取评估与筛查、风险因素识别、预防干预策略、自伤守门人培训、病人培训5个方面、23条最佳证据。结论：总结有关青少年精神障碍住院病人自伤预防的最佳证据可为临床医护人员制订相关管理方案和开展临床实践提供参考，建议在证据应用基础上结合具体临床情景和病人意愿制订个体化方案。

关键词" 青少年；精神障碍；住院病人；自伤；证据总结

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.17.030

自我伤害（self⁃harm）指有意地自我毒害或自我伤害，无论动机类型或自杀意图的程度如何[1]。青少年自伤通常是私下进行的，通常在13岁开始出现，15岁达到高峰[2]，成年后逐渐缓解[3]。精神障碍是导致青少年自伤的主要原因之一[4⁃5]。据相关研究表明，有精神障碍的青少年自伤发生率较高[6]。而住院治疗是对患有严重精神障碍的青少年进行精神治疗和护理的重要组成部分。在住院期间，病人往往容易受病情、治疗因素、家庭关系、社会支持、住院环境对机体功能以及身心状态的影响[7]，几乎每天都报告有自伤的冲动，特别在独自一人或下午后最为明显，主要是为了应对抑郁情绪和释放无法忍受的紧张感与压力感[8]。在美国，青少年精神障碍住院病人中自伤的比例为30%～40%[9]。在奥地利，Sevecke等[10]调查显示，50.77%的病人住院期间至少发生1次自伤，其中一部分病人反复发生自伤行为，最高可达130次[7]。杨春娟等[11]调查我国青少年抑郁症住院病人中自伤自杀行为发生率为53.91%。青少年精神障碍住院病人自伤在临床中始终是一个比较棘手的问题。目前，临床中关于青少年精神障碍住院病人自伤预防的相关干预措施大多基于医护人员实践经验，做法有待规范和验证，现有的指南提到青少年精神障碍住院病人自伤预防相关内容，同时部分系统评价对自伤预防干预措施也进行了探讨，但尚未发现完整、全面的循证管理策略。鉴于此，本研究通过系统检索国内外与青少年精神障碍住院病人自伤预防相关的文献，并全面提取和总结证据，将有助于为促进临床医护人员实践提供循证证据，也为医务人员指导病人及家属的照顾行为提供依据。

1" 资料与方法

1.1 注册

该研究已在复旦大学循证护理中心国家证据总结注册平台进行注册（http：//ebn.nursing.fudan.edu.cn/home），编号：ES20221205。

1.2 循证问题的确立

按照PIPOST构建循证问题，即证据应用的目标人群（population，P）：青少年精神障碍住院病人；干预措施（intervention，I）：自伤预防相关干预措施，包括筛查、评估、治疗、预防、健康教育；应用证据的人员（professional，P）：临床医护人员、照顾者及病人；结局指标（outcome，O）：包括自伤发生率，医护人员对病人自伤行为的认识状况、处理情况等；证据应用场所（setting，S）：精神科住院病房；证据类型（type of evidence，T），即临床决策、指南、系统评价、证据总结、专家共识。

1.3 文献检索策略

按照“6S”金字塔证据模型，采用主题词和自由词相结合方法，根据各数据库要求灵活调整检索式及通配符，自上而下检索证据，系统检索相关指南网、专业学会网站、数据库，检索时限为建库2023年1月10日。检索的相关网站包括英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、the Cochrane Library、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（JBI）、苏格兰院际指南网（SIGN）、美国国立指南库（NGC）、加拿大安大略注册护士协会（RNAO）、世界卫生组织（WHO）、UpToDate、BMJ最佳临床实践（BMJ Best Practice）、医脉通、皇家精神病学院（RCPSYCH）、国际精神病护理学会（ISPN）、世界精神病学会（WPA）、顶空和加拿大心理健康学会（HCMHA）；检索数据库包括PubMed、EMbase、CINAHL、万方数据库、中国知网、中国生物医学文献数据库（CBM）。中文检索式为：（青少年OR中学生）AND（自杀OR 自伤OR非自杀性自伤OR自杀意念OR自杀未遂OR自我毒害OR自残） AND （评估OR筛查OR预防OR治疗OR管理OR护理OR照护）AND（指南OR共识 OR 证据总结 OR 证据汇总 OR 系统评价OR系统综述 OR meta分析OR meta整合）。英文检索式为：（adolescents OR adolescen* OR teen* OR youth*）AND（self⁃injurious behavior OR self injurious behavior* OR intentional self injur*OR intentional self harm OR nonsuicidal self injur*OR self injury，nonsuicidal OR self⁃injury OR self destructive behavior* OR self harm OR self injur* OR deliberate harm* OR attempted suicid* OR suicidal ideation OR self⁃cutting OR self poison* OR self mutilat*）AND（guidelines OR consensus OR evidence summary OR summary of evidence systematic review OR meta⁃analysis）。

1.4 文献纳入与排除标准

1.4.1 纳入标准

1）研究对象：10～19岁青少年精神障碍住院病人；2）研究内容：自伤行为预防、风险因素评估、安全管理、干预、治疗等；本研究自伤包括非自杀性自伤、自杀未遂、自杀企图、自我毒害及意图不明的自伤；3）文献类型：指南、专家共识、系统评价、证据总结、临床决策；4）对于已修订或更新的指南，纳入最新版本；5）文献语言：中文或英文。

1.4.2 排除标准

文献报告数据不完整、经过质量评价后质量较低的文献、已被更新的指南或系统评价、无法获取文献全文、相同内容重复发表的文献、研究为指南共识摘要或翻译版本。

1.5 文献质量评价

1.5.1 评价标准

1）指南采用临床指南研究与评价系统Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREEⅡ）（2017年更新版）进行评价[12]。该评价标准由6个领域、23个条目组成，每个条目评分为1～7分，1分为完全不符合，7分为完全符合。以标准化百分比作为各领域最终得分，计分公式为（实际得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%，得分越高表示指南质量越高。2）系统评价采用2016年澳大利亚循证卫生保健中心发布的系统评价方法学质量评价标准进行评价[13]。该评价工具包括11个条目，每个条目包括“是”“否”“不清楚”“不适用”4个选项。3）专家共识采用澳大利亚循证卫生保健中心对意见和共识类的文献质量评价工具进行评价[14]，包含6个条目，评价者对每个条目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断。

1.5.2 文献评价

由2名经过循证护理学习的研究生对纳入文献质量进行独立评价，若意见不一致，则请第3人参与讨论，最终达成共识。

1.6 证据汇总及分级

由2名研究员按照提前设计好的表格进行资料提取，当出现不同来源的证据结论冲突时，遵从循证证据优先、高质量证据优先、近期发表优先、国内指南优先原则。来自英文文献的证据需提取英文原文，并由2名通过大学英语六级的研究人员翻译成中文后，将英文原稿和2份翻译稿同时交给精神科护理专家进行审校，以形成科学、规范的中文版推荐意见。本研究采用JBI证据预分级系统（2014版）[15]对纳入证据类型进行分级，共分为1～5级。

2" 结果

2.1 纳入文献的一般特征

经初步检索，共获得相关文献2 418篇。其中指南及专业协会网站共检索出13篇，中英文数据库共检索出2 405篇，经阅读标题和摘要剔除重复和无全文文献，最终纳入文献15篇。包括12篇系统评价[16⁃27]、1篇指南[28]、2篇专家共识[29⁃30]。文献检索流程见图1，纳入文献的一般特征见表1。

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南

本研究纳入1篇指南[28]，指南在AGREEⅡ各领域标准化得分分别为：范围和目的91.7%，参与人员97.2%，严谨性69.81%，清晰性83.3%，应用性81.25%，独立性97.5%。经评价该指南为A级推荐。

2.2.2 系统评价

本研究共纳入12篇系统评价，1篇[22]来源于the Cochrane Library，11篇[16⁃21，23⁃27]来自PubMed。所有系统评价通过评价后的整体研究设计比较完整，准许纳入。具体见表2。

2.2.3 专家共识

1篇[30]来自 PubMed，1篇[29]来自中国知网，经小组讨论后证据可以应用到临床中，给予纳入。具体评价结果见表3。

2.3""" 最佳证据总结

研究者根据证据综合的原则进行证据总结，共总结出23条证据，分为评估与筛查、风险因素识别、预防干预策略、自伤守门人培训、病人培训5个方面（见表4）。在所有相关证据中，由于文献中各个国家对自伤的定义尚不统一，根据本研究的概念，经课题组讨论决定把“青少年精神障碍自伤病人”统一改为“病人”，文献中出现的“自杀意念、自杀未遂、非自杀性自伤”统称为“自伤”。

3" 讨论

3.1 总结青少年精神障碍住院病人自伤预防最佳证据的意义

临床上青少年精神障碍病人自伤预防的实践存在诸多问题。特别在精神科住院病房中，自伤行为发生率高、方式隐蔽[31]，虽已引起医务人员的重视，但依旧难以预防。我国目前在临床实践中对青少年精神障碍住院病人自伤行为的预防也缺乏有效筛选、规范流程、健康宣教材料等来指导和协助医务人员减少病人住院期间自伤的预防与管理工作。临床工作中护士知识水平和护理工作经验也多参差不齐，护士无法及时识别有自伤行为发生风险的青少年精神障碍病人。此外，父母对青少年精神障碍病人自伤行为持有负面态度。一方面不知道如何应对青少年自伤行为，缺乏相关知识；另一方面，大部分父母对精神障碍有刻板印象，认为孩子的自伤行为是可耻的，因此不愿意向其他人提及孩子的自伤历史，选择性忽略、低估其自伤行为的严重性[32]。病人会认为自伤是一种“羞耻”，难以正确应对强烈的负性情绪[33]。因此，加强护士在临床中对自伤风险识别及处理能力，提升照顾者、病人对疾病及自伤相关知识了解，可以有效降低病人自伤行为的发生。本研究在循证方法学的指导下，总结出最佳证据，以期减少青少年精神障碍病人住院期间的自伤行为，帮助医务人员、家属及病人正确认知自伤。

3.2 青少年精神障碍住院病人自伤预防最佳证据内容分析

本研究遵循循证方法学，通过PIPOST界定研究问题，严格按照“6S”模型逐层检索证据，最终纳入15篇文献，所有文献均纳入最新发表及更新的文献，发表时间较近，保证了证据的时效性。本研究中的所有证据等级多为1级，在证据汇总中，采用列表呈现出每条证据的内容、来源及等级，总结青少年精神障碍住院病人自伤预防的证据。包括评估与筛查、风险因素识别、预防干预策略、自伤守门人培训、病人培训5个方面、23条最佳证据。整个过程确保研究结果的科学性和透明性，可为临床青少年精神障碍住院病人自伤预防提供较全面的指导，降低青少年精神障碍病人住院期间自伤发生。

3.3 准确评估青少年精神障碍病人住院期间自伤发生风险，有效识别其危险因素

青少年精神障碍病人在住院期间容易发生自伤行为，如果不采取适宜的干预措施，则会导致临床不良事件发生。证据列出了青少年精神障碍病人住院期间最常见的自伤危险因素，包括心理状况（精神障碍病史、先前自伤和心理痛苦的特征）、心理社会学状况（酗酒、家庭和同伴关系不佳）和社会人口状况（年龄、性别、种族）等[17，23⁃24]。因此，在临床中医务人员需要及时识别自伤危险人群并去除危险因素，加强对医护人员关于自伤知识的培训，提升医护人员识别高危自伤风险因素及处置的能力尤为重要。其次，也需改善病房环境，减少引起自伤的致命手段，如管制刀具、远离锐器、绳索或输液管道、有毒物质等，为病人提供安全的治疗环境。

3.4 规范青少年精神障碍住院病人自伤预防与管理措施，实施适宜干预

在我国青少年精神障碍住院病人住院期间实施有效的干预措施可以减少其自伤行为。首先，优化医院环境，使其布局简单、减少自伤发生的致命条件[34]，如管制刀具、无家属陪护。医护人员应与其建立良好的关系，尽可能满足病人的需求[28]。其次，指导病人遵医嘱使用药物来缓解负性情绪，有效预防其自伤行为，如监测病人是否按时用药、是否知道服药注意事项等。最后，采取适当的物理疗法及心理干预来减少病人自伤行为。对于有明显情绪失调及自伤的青少年，采取辩证行为疗法、认知行为疗法治疗[18，25，28]。目前，我国大部分医院在应对临床中青少年自伤行为制度仍不完善，大部分医务人员基于临床经验判断，相关预防控制政策措施仍显不足，自伤筛选流程、自伤预防方案、自伤相关宣教手册仍不到位。因此，有必要完善自伤风险评估与筛查，规范化青少年精神障碍住院病人自伤预防管理体系，需政府、医院、照顾者共同努力。

3.5 定期为住院病人及家属开展知识与技能培训，提升对自伤的认识

家庭照顾者对青少年自伤缺乏了解，对青少年出现自伤问题感到震惊和困惑，认为青少年自伤是“不光彩”的行为，子女自伤及由此住院常常令他们感到羞耻及自尊心受挫，羞于与他人讨论，担心亲戚朋友异样的眼光[35]。护士应为其提供专业健康教育支持，包括疾病认知及应对、药物指导、压力管理、社会支持系统识别等。首先，病人在住院期间，医务人员应对病人及家属开展关于自伤及精神疾病相关知识宣教，使其树立正确的认知，帮助青少年更好地表达情感需求及掌握情绪管理办法，当青少年负面情绪出现时父母应正确对待并理解他们孩子的负性行为等；其次，医务人员在病人及家属间有效沟通起到关键作用，应教会病人及家属积极沟通交流的技能，如可通过开展情景模拟、角色扮演、微视频培训、案例分析等活动，科室制作有关自伤的知识及预防健康宣教手册，让病人及家属正确应对疾病状态下的自伤行为。

4" 小结

青少年精神障碍病人的自伤是一个全球性公共卫生问题，在当前的医疗环境中，青少年自伤行为的发生不但会增加病人及家属的痛苦，还会导致临床护士工作量增大、医患关系紧张等。而我国尚未制定出适合国情的全面防护指南，与现有的证据实施仍存在一定的差距。本研究总结了青少年精神障碍住院病人自伤预防的证据总结，可为临床医务人员提供循证依据，减少青少年精神障碍病人住院期间自伤事件的发生，有效预防医患纠纷。本研究纳入的15篇文献中，14篇为国外发表的文献，1篇为中文文献，经过评价后虽然多为高质量文献，但尚未涉及研究者的价值观、文化背景的考量，且因为各地医疗条件与环境的差异以及纳入的文献语言上的限制，并不足以展示青少年精神障碍病人住院期间自伤预防相关证据的全景，未来证据在使用过程中根据当前环境进行适时审查与分析。

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