预防老年病人跌倒并减少跌倒损伤的循证护理实践

Evidence⁃based nursing practice for preventing falls and reducing fall⁃related injuries in older patients

Keywords""" elderly； fall down； risk assessment； evidence⁃based nursing； evidence⁃based practice

摘要" 目的：基于加拿大安大略省注册护士协会《预防跌倒和减少跌倒损伤（第四版）》临床实践指南，依据知识转化框架，构建适合我国老年病人的预防跌倒和减少跌倒损伤策略，并应用于临床验证其效果。方法：将指南推荐意见进行本土化、适用性分析后确定6条证据，制订审查指标11项，进行基线审查并分析促进和障碍因素，并基于基线审查结果设计6项干预策略。比较证据应用前后老年病人跌倒发生率、跌倒损伤率、护士跌倒预防相关知识水平、病人及照顾者跌倒风险防范意识、住院满意度及各审查指标的执行情况。结果：证据应用后，老年病人跌倒发生率由每年的0.44%降至0.02%（Plt;0.01）；护士跌倒预防相关知识水平提升（Plt;0.01），病人及照顾者跌倒风险防范意识增强（Plt;0.05）；除审查指标“评估跌倒风险时机正确”外，其余审查指标的执行率均提升至100%，形成规范化护理工作流程。结论：基于《预防跌倒和减少跌倒损伤（第四版）》指南的循证护理实践可降低病人跌倒及跌倒损伤发生率，提高护士跌倒预防相关知识水平，增强病人及照顾者跌倒风险防范意识，规范护士跌倒评估及干预工作。

关键词" 老年人；跌倒；风险评估；循证护理；循证实践

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.17.026

跌倒是人口老龄化所造成的一系列健康及社会问题中最常见的一种[1]，我国每年65岁以上的老年人约有30%曾发生跌倒，而且跌倒的发生比例随着年龄的增长而增加，80岁以上的老年人跌倒年发生率可高达50%[2]。研究表明，老年人跌倒约51%受环境因素的影响[3]，因病情和治疗因素及被动适应医院陌生环境等因素的共同作用使老年住院病人面临着更高的跌倒风险[4]，其跌倒的发生率约为社区人群的3倍[5]。跌倒约占医院不良事件的40%，但约有30%的跌倒事件是可以预防的[6]。但由于跌倒的影响因素众多，再加上老年病人多病共存的特点[7⁃8]，导致临床上难以真正采取个性化、有效的措施预防跌倒并减少由跌倒带来的伤害[9]。故本研究着眼于老年病人跌倒预防及减少跌倒损伤，构建系统、科学、实用的跌倒风险防范策略，降低老年病人跌倒及跌倒损伤发生率，提高护士跌倒风险防范知识与技能，增强老年病人及照顾者跌倒防范意识，提高住院满意度。

1" 对象与方法

1.1 研究对象

采用抽签法抽取河南省某三级甲等医院老年医学科的住院老年病人，于2020年11月—12月证据应用前（对照组）和2022年11月—12月证据应用后（试验组）分别纳入50例病人及50名主要照顾者，另外纳入科室所有符合标准的60名护士。病人纳入标准：年龄≥60岁；有一定的活动能力，愿意参与本研究。照顾者纳入标准：老年病人的主要照顾者；有一定阅读和理解能力；愿意参与本研究。护士纳入标准：取得护士资格证的本院职工；正常在岗工作；愿意参与本研究。证据应用前后两组病人及照顾者在年龄、性别、教育程度、婚姻状况、慢性病数量方面比较差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。证据应用前后护士为同一批护士，无人员变动。所有参与研究者均已签署知情同意书，本研究经我院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 理论基础

知识转化框架（knowledge to action framework， KTA）是由加拿大Ian Graham ＆ Jo Logan的研究团队于2006年提出，为促进知识转化与实践变革，改善临床照护质量及病人健康提供概念框架[10]。该框架将知识转化视为一个动态的循环过程，包括知识产生和知识应用2个环节。知识应用包括７个步骤：确定问题及解决问题所需知识；将知识引入当地情景；评估障碍因素；选择、裁剪、执行干预策略；监测知识应用；结果评价；维持知识应用，详见图1。本研究以知识应用环节为指导。

1.2.2 研究方法

1.2.2.1 成立项目小组

本项目小组成员共13名，包含1名老年医学科科护士长及1名病区护士长负责项目的监督、培训及人员调配；5名研究生学历护士负责证据的获取、循证护理方案的制定及数据收集分析；2名老年综合评估专职护士进行质量监管；2名护理组长负责沟通协调工作；2名老年医学科医生负责整体安全性及可行性把控。

1.2.2.2 提出循证护理问题

依据PIPOST框架构建循证问题[11]，研究对象为老年病人，干预措施为基于《预防跌倒和减少跌倒损伤（第四版）》指南的跌倒防范策略，专业人员为临床护理人员，主要结局指标为老年病人跌倒发生率，次要结局指标为老年病人跌倒损伤发生率、护士跌倒预防相关知识水平、病人及照顾者跌倒风险防范意识、住院满意度及审查指标完成情况，证据应用场所为医院，证据类型为指南。本研究循证护理问题：基于《预防跌倒和减少跌倒损伤（第四版）》指南的跌倒防范策略对老年病人跌倒发生率、跌倒损伤发生率、护士跌倒预防相关知识水平、病人及照顾者跌倒风险防范意识、住院满意度及审查指标的影响。

1.2.2.3 证据的选择

《预防跌倒和减少跌倒损伤（第四版）》临床实践指南由加拿大安大略省注册护士协会（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）于2017年9月发布[12]。本指南的推荐意见分为实践层面、教育层面和组织政策层面3个层面，共18条推荐意见。在此指南基础上，补充检索了2017年10月—2020年6月发表的国内外相关临床实践指南、专家共识和系统评价，经过初筛、全文阅读、质量评价后共筛选出8篇文献，与此指南对比后，未得到补充更新内容。由4名研究生学历护士采用指南研究与评估系统（Appraisal of Guidelines for Research amp; Evaluation Ⅱ，AGREEⅡ）独立对该指南进行质量评价[13]，结果表明，指南在范围和目的、参与人员、制定的严谨性、表达的明晰性、应用性、编辑独立性6个领域得分均≥60%，属于高质量证据。我院作为RNAO中国地区合作单位，可获得指南完整授权，为后续使用、转化提供了版权基础。因此，选用该指南进行临床转化。

1.2.3 评估工具

1.2.3.1 跌倒及跌倒损伤发生率

本研究中跌倒发生率=跌倒例数/年住院例数。跌倒损伤是指由于跌倒导致的表皮受伤、软组织受伤、血肿、扭伤、关节脱位、割伤/或开放性创伤骨折、脑震荡或内脏损伤[1]。本研究中跌倒损伤发生率=跌倒损伤例数/年跌倒例数×100%。

1.2.3.2 护士跌倒预防相关知识水平

自制护士跌倒预防相关知识水平调查问卷，问卷包括主观问题（3个条目）和客观问题（15个条目）两部分。主观问题采用Likert 4级评分，总分12分，分数越高代表跌倒预防知识掌握越好。客观部分由15道单选题目组成，内容涵盖跌倒风险因素、预防措施、日常活动训练方法等，答对计1分，答错不计分，总分15分，分数越高代表跌倒预防知识掌握越好。在本研究中两部分的Cronbach's α分别为0.838和0.888。

1.2.3.3 病人及照顾者跌倒风险防范意识及住院满意度

评估病人及照顾者跌倒风险防范意识及住院满意度，均为单条目“您认为防跌倒对病人重要吗”“请您给这次的住院体验评级”，均采用Likert 5级评分法。

1.2.3.4 审查指标核查表

根据FAME[可行性（ feasibility）、适宜性（ appropriateness）、临床意义（ meaningfulness）、有效性（ effectiveness）]结构，采用小组讨论的形式对证据进行临床适用性评价，最终确定6条证据进行临床实践，根据证据制定11条审查指标。

1.2.4 循证护理实践方案的应用

通过小组讨论，以i⁃PARIHS框架为基础对证据逐条进行了促进与障碍因素分析[14]。根据证据推荐意见、促进障碍因素分析及基线审查结果共制定6条实施策略，详见表1。

1.2.5 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行统计分析。定性资料采用例数、百分比（%）描述，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。以Plt;0.05表示差异有统计学意义。

2" 结果

2.1 证据应用前后跌倒及跌倒损伤发生率比较（见表2）

2.2 证据应用前后护士跌倒预防相关知识水平比较（见表3）

2.3 证据应用前后病人跌倒风险防范意识及住院满意度比较（见表4）

2.4 审查指标执行率（见表5）

3" 讨论

3.1 基于《预防跌倒和减少跌倒损伤（第四版）》的循证护理实践方案的应用能降低老年病人跌倒及跌倒损伤发生率

本研究结果显示，虽然跌倒损伤发生率证据应用前后差异无统计学意义，但老年病人跌倒发生率呈下降趋势，可能原因是：本研究因人力、物力有限，监测时间较短，未能监测到跌倒损伤的细致变化。本研究丰富的健康教育形式、通俗易懂的健康宣教内容，尤其创新性地设计了彩色大字卡，将危险因素与干预措施有机结合，实现了个性化、多元化的综合干预，并为交接班提供便利。健康教育方案中所涉及的助行器的使用[15]、跌倒认知心理干预[16]、平衡及运动能力训练[17]等已被研究证实能帮助老年人减少跌倒及损伤的发生。另外，本研究除对护士进行了系统培训外，还特别关注了医生、护工/照顾者及保洁人员。医生在病人症状识别、药物调整、运动量把控等方面发挥着重要作用，对于医生的培训能增强医生的配合度并保证整个项目实施过程中的治疗和安全。护工/照顾者是除护士外承担病人照护任务的主要责任人，规避常见跌倒风险因素、灵活运用合适的跌倒防控策略、掌握跌倒后应急处理十分必要。老年病人跌倒有时间、地点特征，保洁人员作为医院环境的保持者，培训其熟知地面湿度要求、把控每日打扫时机、关注跌倒高危区域整理等至关重要。但研究表明对这些人群的跌倒相关培训十分匮乏[18]，本研究提供了可供参考的实践方案。

3.2 基于《预防跌倒和减少跌倒损伤（第四版）》的循证护理实践方案的应用能提高护士跌倒预防相关知识水平

本研究将跌倒防范内容纳入了护士的定期培训计划，其中评估时机、评估准确性、健康宣教方式和技巧等内容采取情景模拟的方式进行。情景模拟已被证实是提升操作能力的有效教学方法[19]。本研究还构建了标准化跌倒防控护理工作流程，帮助护士切实掌握循证实践方案的每个步骤。在实施过程中大家提出最多的障碍因素就是临床护士工作繁忙，故本研究创新性地将质量监管工作纳入了老年综合评估员的工作职责范围内，老年综合评估员可指导护士更好地实施项目并在过程中起到监管和纠正的作用。但研究结果显示评估时机执行率仍未达到100%，护士在病人病情变化时、病人使用高跌倒风险药物后及高跌倒风险病人出院前评估仍不到位，故之后仍需加强护士对病人病情变化的识别，开发易记易用的高危药物清单，并加强病人的出院宣教关注延续性护理。

3.3 基于《预防跌倒和减少跌倒损伤（第四版）》的循证护理实践方案的应用能提升病人及其照顾者的跌倒风险防范意识

研究表明，老年病人跌倒的常见原因之一是病人高估自己的能力而进行高危行为[20]，本研究采用多种健康教育形式满足不同层次病人需求，床旁彩色大字卡为病人日常生活防范跌倒提供了参考。另外，由于老年病人的特殊性，其主要照顾者在安全防范上起到至关重要的作用，临床上常见由于照顾者防范意识不强、重视不足而导致跌倒的发生或跌倒后处理不当导致病人二次伤害[21]。因此，本研究关注到病人主要照顾者的培训与宣教。但本研究未就病人及照顾者的掌握效果进行评估，以后将关注宣教效果并及时调整策略。

4" 小结

本研究基于《预防跌倒和减少跌倒损伤（第四版）》指南构建循证护理实践方案，有效降低了老年病人跌倒及跌倒损伤发生率，提高了护士跌倒预防相关知识水平，增强了病人及照顾者跌倒风险防范意识，各审查指标执行率均有大幅度提高。但该方案目前还需进一步检验长期效应及延续性应用的可行性。研究团队后续会进行护士及病人/照顾者的质性访谈，收集修改意见及护士长期使用意愿，增强方案的可延续性。本研究各干预措施均取得较好效果，为临床防控老年病人跌倒提供了有力证据。

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