太原市社区慢性病管理质量评价的质性研究

Quality evaluation of chronic disease management in the community of Taiyuan：a qualitative study

Keywords""" chronic disease; management quality; community nursing; qualitative study

摘要" 目的：调查太原市社区慢性病管理质量，为构建科学、合理的慢性病管理质量评价体系提供依据。方法：通过目的抽样法选取太原市2个社区4名从事慢性病管理工作的医务人员，对其进行半结构式访谈，采用Colaizzi 7步分析法对访谈资料进行分析。结果：共提炼2个主题，分别为社区慢性病管理质量评价现状和社区慢性病管理质量评价指标。评价指标中结构指标包括人员与设备、政策制度；过程指标包括健康评估、随访、转诊；结果指标包括健康状况的改善。结论：太原市社区慢性病管理质量评价尚未有统一的标准，可基于本研究结果构建太原市社区慢性病管理质量评价体系，为社区慢性病管理的质量控制提供参考。

关键词" 慢性病；管理质量；社区护理；质性研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.17.032

慢性病是指慢性非传染性疾病，主要包括心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病、糖尿病。我国慢性病的发病率逐年上升，并呈现出年轻化的趋势。《健康中国行动（2019—2030年）》[1]指出，我国老年慢性病已达到1.8亿人，且已成为我国居民的主要疾病负担，慢性病导致的疾病负担占我国总疾病负担的70%以上[2]。慢性病已成为严重威胁我国居民健康的一类疾病，而慢性病诊疗和管理面临的挑战依然艰巨[3]。慢性病的诊疗重点在于预防，通过开展慢性病管理和健康干预，可以延缓疾病的发展进程，防范相关的危险因素，这需要医护人员的全程参与，向病人提供多要素、全流程、不间断的主动检测[4]。慢性病管理是指慢性病专业医生、药师及护理人员为慢性病病人提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康，延缓慢性病进程，减少并发症，降低伤残率，延长寿命，提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式[5]。研究表明，开展有效的慢性病管理可以显著提高慢性病的控制率，延缓病程，降低发病率和死亡率，提高居民健康和生活质量。基层是保障人群健康、提升人民健康水平的“前哨站”，处于健康管理的基础地位，但目前国内外社区的慢性病管理模式存在较大差异，其实施效果缺乏统一的质量评价标准。基于此，本研究以太原市社区慢性病管理人员为研究对象，了解社区慢性病管理情况，为社区慢性管理的质量控制提供参考。

1" 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法，选取太原市2个社区的4名医务人员作为访谈对象。纳入标准：专科及以上学历；从事社区管理工作2年以上；知情同意且自愿参与本研究。样本量以资料出现重复、信息饱和且资料分析不再有新的主题为原则。4名受访者一般资料见表1。

1.2 研究方法

采用半结构式访谈法，根据前期文献回顾，经头脑风暴法与项目组成员（包括1名硕士、2名博士、1名副主任护师）共同拟定访谈提纲，主要为：您所在的社区关于慢性病的管理是如何开展的？平时如何评价社区慢性病管理质量？主要从哪些方面进行评价？您认为目前的质量评价还存在哪些不足？

1.3 资料收集及分析

主要采用面对面访谈和电话访谈2种方式，每次访谈20～30 min。访谈开始前向受访者介绍访谈目的、内容，告知受访者访谈过程会录音，资料会进行匿名处理且仅用于科研，取得受访者同意后开始访谈；访谈过程中，注意受访者的表情、动作、语气等；访谈结束后24 h内将录音转录为文字，根据访谈中发现的问题及时调整访谈提纲。采用Nvivo 12.0对访谈内容进行整理和分析，采用 Colaizzi 7步分析法提炼主题。

2" 结果

2.1 主题1：社区慢性病管理质量评价现状

2.1.1 社区慢性病管理服务流程

访谈中，受访者表示，其所在社区均已开展慢性病管理工作。P2：“我负责的是糖尿病管理。”P3：“我是从事高血压的管理。”社区慢性病管理基于建立的慢性病登记档案进行，且具有完善的慢性病管理服务流程。P1：“（慢性病管理）主要随访已诊断为高血压的居民。”P4：“发现有血糖增高或者有高血压的人，然后开始随访。”P2：“按照国家规定，每个季度进行1次慢性病管理。”

2.1.2 社区慢性病管理质量评价尚未有统一的标准

根据访谈，太原市社区目前尚未有统一的慢性病管理质量评价体系，使用的评价指标没有具体的标准。受访者表示，会有第3方单位对社区慢性病管理工作进行考核。P4：“年度有1个考核表，我们根据这个考核表进行考核。”或者根据居民单一的测量指标进行结果评价。P2：“根据居民空腹血糖的监测值，我们的系统会生成工作满意度，如果居民的血糖值在7以下，就算满意。”

2.2 主题2：社区慢性病管理质量评价指标

2.2.1 社区慢性病管理质量评价的结构指标

2.2.1.1 人员与设备

访谈过程中，受访者表示，组建家庭医生团队对慢性病管理服务是关键的，且根据规定，社区应该组建相应数量的家庭医生团队。P2：“我们有家庭医生的团队，包括医生、护士、街道的网格员等。”P3：“人家（社区）要求有6个团队，按照人口配比必须有6个团队……1个团队有3个人。”此外，受访者表示，社区的设备对保障慢性病管理工作是重要的。P1：“1个社区，你的设施越缺，居民肯定就更不来了，什么也能干，他就更能体验更多的服务是吧（反问）？”

2.2.1.2 政策制度

访谈过程中，受访者表示，更完善的政策制度是保障慢性病管理服务的前提条件。P2：“有的病人希望可以测量糖化（血红蛋白），但是国家没有这1项。”此外，受访者表示，及时掌握社区慢性病病人的医疗情况，对提供更全面、更完善的个性化慢性病管理是十分必要的。P2：“我认为医院与社区的系统不对接是不利于慢性病管理的，有的人不清楚自己住院期间吃的药，这样我们无法掌握情况进行指导。”

2.2.2 社区慢性病管理质量评价的过程指标

2.2.2.1 健康评估

根据访谈，社区工作人员在进行慢性病管理过程中，会根据病人的个人情况，评估病人健康状况，如血压、血糖、饮食、运动、生活方式、服药情况等。P1：“他们（居民）有时就自己过来，（我们）给他们把基本的这些血压、身高、体重、腰围这些情况就测量一下。”P2：“我们根据居民的个人情况，比如服药等，进行中医、个性化指导，比如饮食、运动方式、药物管理等。”

2.2.2.2 随访

访谈中，受访者表示社区工作人员会上门随访，这为居民提供了便捷的慢性病管理服务。P4：“每个季度问他，血压、血糖情况，还有药物有没有改变，是否坚持服药，是否有饮食和运动的控制。”受访者还表示，通过义诊发现慢性病病人从而开始随访。P4：“我们一般是有时候会去外边义诊，或者是通过老年人体检，发现有血压高的或者血糖高的，然后再做（慢性病管理）。”

2.2.2.3 转诊

受访者表示，上级医院会与社区建立双向转诊机制，这极大地方便了社区居民的就医及慢性病管理。P2：“我们也会与医院转诊，前几天我们就向医院转诊了1个病人。”

2.2.3 社区慢性病管理质量评价的结果指标：健康状况的改善

受访者表示，病人客观测量的生理数据可以反映病人的健康状况。P1：“我就看他们吃上药，（血压）还控制得不太好……就算你管理得不太满意。”P2：“根据居民空腹血糖的监测值，我们的系统会生成工作满意度，如果居民的血糖值在7以下，就算满意。”

3" 讨论

3.1 社区慢性病管理工作正在有序开展

慢性病管理是一项需要耐心、细心、责任心的工作，高质量的慢性病管理可以改善病人的健康结局。本研究的受访者均表示，根据国家规定，社区已开展慢性病管理工作，社区通过组建家庭医生团队，为社区患有慢性病的居民提供基础的健康保障。

3.2 建立社区慢性病管理质量评价体系具有重要意义

结构质量是完成慢性病管理服务工作的前提条件，包括机构和人员、环境和设备、知识及技术、管理制度等[6]。本研究通过访谈了解到，太原市社区慢性病管理工作质量评价的结构质量指标有人员与设备、政策制度2个相关主题。这与相关研究关于构建经皮冠状动脉介入（PCI）术后延续护理质量评价指标体系的研究结果[7⁃9]相似，包括人力资源配置、支持系统（政策支持、医院支持）。

过程质量主要强调对医疗护理工作的过程控制[6]。本研究发现，太原市社区慢性病管理过程评价的相关指标有健康评估、随访和转诊。受访者表示，社区开展慢性病管理，首先要对病人目前的健康状况进行评估，包括身高、体重、腰围、饮食、运动、药物使用情况等。李娜等[10]在研究脑卒中吞咽障碍病人经口进食护理安全管理质量评价中，将护理评估列为过程指标的第1个指标。根据健康评估结果，社区医务工作者为病人提供针对性的健康指导，使患有慢性病的居民受益。访谈中受访者表示，开展随访的形式是多样的，包括电话随访、上门随访等，旨在保证居民得到有效的慢性病管理。这与以往的研究结果[11]相似。考虑到我国人口老龄化进程不断加速，关于延续护理的相关医疗卫生政策陆续出台，社区应不断完善延续护理工作[12]，延续护理通常包括计划、转诊、随访与指导等[13]。本研究受访者表示，社区向上级医院转诊可以保证病人得到及时、有效、专业的治疗，保障病人的生命安全。但目前仍尚缺乏统一、规范的延续护理标准及运行模式。

结果质量反映的是病人的健康结局及其对病人或医疗保健服务的影响[6]。本研究通过访谈，得到与社区慢性病管理质量评价结果指标相关的主题为健康状况的改善。这与既往的研究结果[14]一致。

4" 小结

本研究结果显示，太原市社区慢性病管理质量评价尚未有统一的标准。未来可基于本研究结果，构建科学、规范的社区慢性病管理质量评价体系，为社区慢性病管理的质量控制提供借鉴。

参考文献：

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[2]" 中华人民共和国国家卫生健康委员会.《中国疾病预防控制工作进展（2015年）》[EB/OL].[2024-03-01].http：//www.nhc.gov.cn/jkj/s7915v/201504/15695dca75d74dc48a7f2b6ded188c63.shtml.

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[11]" 陈璐，奚兴，JANET S.三级医院延续性护理服务质量评价指标体系的构建[J].护理学杂志，2015，30（10）：94-97.

[12]" 王琳，黄瑞英，牛亚荣，等.广东省二、三级医疗机构延续护理部门设立及运作现况调查[J].全科护理，2024，22（4）：653-656.

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