DRG支付方式改革对公立医院绩效评价体系的影响分析

［摘 要］疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）支付方式改革不仅改变了传统的付费模式，还对公立医院的绩效评价体系产生了深远影响。这一改革促使公立医院建立以质量和效益并重为导向的评价体系，促进了评价方法的不断优化与创新，驱使公立医院向精细化管理方向迈进。文章首先概述DRG支付方式改革的概念，然后分析DRG支付方式改革对公立医院绩效评价体系的影响，最后提出DRG支付方式改革背景下公立医院绩效评价体系的优化策略，以帮助公立医院在新的支付方式下完善绩效评价体系，推动公立医院高质量发展。

［关键词］DRG；绩效评价体系；公立医院

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2024.18.049

［中图分类号］R197.322 ［文献标识码］A ［文章编号］1673-0194（2024）18-0-03

0 引 言

随着我国医疗体系改革的不断深化，医保支付方式改革成为推动公立医院高质量发展、强化公益导向的关键举措。DRG支付方式的出现，顺应了党的二十大报告中对公立医院“建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制”的指示，更标志着付费模式从“以服务项目为导向”向“以服务价值为导向”的转变。这种以病种为单位的支付方式，更加注重医疗服务质量保障、成本控制和效率提升，同时也对当前公立医院侧重于服务量考核的传统绩效评价体系提出了新要求。因此，探究DRG支付方式改革对公立医院绩效评价体系的影响，对引导公立医院高质量发展并增强其公益性具有重要的意义。

1 DRG支付方式改革概述

DRG是一种根据多个因素将患者进行分组的体系。这些因素包括年龄、疾病诊断、实施的手术操作、伴随的并发症以及采用的治疗方式等。依据这些因素，患者被归入不同的诊断相关组。每个诊断相关组通过汇总临床特征、资源消耗和医疗成本上相近的病例，反映相似病例在医疗需求和花费上的共性，并以此核定该组病例所需的总体医疗费用。该支付方式将对预估的医疗总费用进行一次性付费，为预付打包收付费模式［1］。相较于传统支付方式，DRG支付方式在一定程度上抑制了利益驱动、资源流失、绩效不清等问题［2］。同时，它在促进医疗卫生资源合理利用、保障参保人员待遇水平、提高医疗保险基金使用率以及提升医疗服务质量等方面也起到了重要作用。

DRG支付方式在我国的发展，历经了从鼓励期、探索期、试点期到全面推行期等多个阶段。2021年11月，国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确到2024年年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作；到2025年年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构［3］。伴随着DRG支付方式改革的全面推行，我国公立医院面临高效转型与创新发展的迫切需求。这不仅要求公立医院改革深化医疗服务模式，推动医疗质量和效率持续提升，还要求其落实精细化管理体制，构建与DRG支付方式改革相匹配的新型绩效评价体系。

2 DRG支付方式改革对公立医院绩效评价体系的影响

公立医院绩效评价体系的优化，是深化医药卫生体制改革的关键环节，有助于推动医疗服务模式的转变。绩效评价不仅直接关系到医院服务质量和运营效率，还关乎医护人员的工作动力及患者满意度，影响着医院的可持续发展。DRG支付方式改革的推进，让公立医院内外部运营环境发生变化，对公立医院传统绩效评价体系提出新要求，即公立医院绩效评价必须从过去侧重“数量驱动”向更加注重“质量效益驱动”转变。这一导向性的转变助推公立医院优化与创新评价方法，加强精细化管理，以满足新支付方式下的发展需求。

2.1 评价导向更加注重质量与效益

在传统按项目付费的制度下，医保部门通常根据各公立医院的历史数据和平均费用水平制定支付标准。这种机制虽然相对直接和简单，能减少公立医院间的资源竞争，但同时也可能导致医疗资源粗放式使用。此外，以业务量为主导的传统绩效评价方式往往将医院和医生的收入与其所执行医疗服务项目数量直接挂钩，变相催生出多做项目、多看病的经营导向，会在一定程度上导致医疗资源的浪费，也加剧患者经济负担。

DRG支付方式则是在总额预算下，根据各项指标对每个病种实现标准化支付。在此模式下，各家公立医院均被动成为相互竞争的主体，竞争成功与否的关键在于如何在相同的支付标准下，通过有效控制成本、优化资源分配来获取更大收益。这就要求公立医院的绩效评价体系与DRG支付方式相匹配，在绩效评价过程中更加注重经营主体的医疗服务质量和运营效率，推动医疗资源的合理分配和服务优化，从而提升医院的整体竞争力，实现医院的可持续发展。

2.2 促使评价方法持续优化与创新

DRG鼓励公立医院提供高质量、高效率的医疗服务，避免过度医疗和资源浪费。在传统支付方式下，收支结余法和以资源为基础的相对价值比率（Resource-based Relative Value Scale，RBRVS）是公立医院较为常用的绩效评价方法。收支结余法聚焦医院收入的多寡，属于倡导“多劳多得”的粗放型激励模式。RBRVS相较于收支结余法，虽更能客观量化医务人员的劳动技术价值［4］，但其本质还是以业务量为基础的绩效评价方法。在该评价方法下，医务人员可能倾向于多做项目，或执行相对价值高的项目。如此将削弱公立医院的公益性。而基于DRG支付体系，医院发展战略注重医疗服务的质量而非单纯数量。传统的收支结余法与RBRVS等偏重业务量评估的绩效评价方法，自然难以满足DRG支付环境下质量、效率与成本控制并重的评价需求。

DRG支付方式要求绩效评价体系包含更多反映医疗质量、患者安全、服务效率、成本效益的指标，以引导医务人员优化诊疗行为，提升医疗服务水平。这促使医院持续优化和创新现有评价体系，包括但不限于重塑评价指标、引入新的评价工具、改进评价流程等，从而使评价体系能更准确地衡量和反映医疗服务价值。在DRG支付方式的指引下，绩效评价方法的持续优化与创新能够将推动医院朝着内涵式发展的道路前进。此进程不仅致力于医疗服务质量和效益的双重提升，更核心的是强化公立医院的公益本质，确保医院更好地满足公众的医疗需求。

2.3 强化对评价对象的精细化管理

DRG支付方式下，公立医院需要通过精细化管理来压缩成本，以便在“同病同价”的支付体系中实现更多结余。因此，它要求公立医院对成本有极其精确的控制。然而，在传统支付体系下，医院绩效评价往往聚焦于科室层面。这种相对宏观的视角限制了医院对病种成本的精准追踪与有效管控，进而阻碍了成本效益最优化目标的达成。同时，以科室为评价对象的绩效考核难以准确体现医疗组或医生个人在提高治疗效率与优化资源配置方面的努力和成效。缺乏针对性的激励可能会挫伤医生优化诊疗流程、主动控制成本的积极性，不利于提高公立医院服务质量和患者满意度。

DRG对成本管控和效率提升的严格要求将引导公立医院重新审视绩效评价体系，进而转向构建更为精细化的评价机制。DRG支付方式下，评价对象不再只停留于科室层面，而会深化至更精细化的评价对象，包含临床专科、亚专科、医疗组、医生个人、病种等。这种精细化的评价机制使管理层能够更清晰地了解每个环节和个体在医疗服务中的表现和成本效益。例如，通过评价临床专科和亚专科，可以更清晰地了解各个专科领域的运行状况，为优化资源配置提供依据；通过评价医疗组和医生个人，可以更准确地了解他们的工作效率和贡献，为提升服务质量和效率找到切实可行的路径；通过评价特定病种，可以更精确地了解各种疾病的治疗成本和效果，为制定更合理的价格策略和费用控制策略提供数据支持。评价对象的精细化管理有助于公立医院更为精确地控制成本、配置资源、提高效率，同时也能更公正地评价和激励医护人员工作，从而提高服务质量和患者满意度。

3 DRG支付方式改革下公立医院绩效评价体系的优化策略

DRG支付方式改革下，公立医院绩效评价体系的优化要以促进医疗服务质量和运营效率同步提升为目标，既要保持医疗服务的公益性，又要实现公立医院的可持续发展。因此，公立医院绩效评价体系的优化应以质量、效益并重为导向，聚焦调整评价方法，引入多维度评价指标、精细化成本效益考核等方面，以灵活应对DRG改革带来的复杂局面，引领医院在新时代背景下稳健前行。

3.1 调整评价方法

构建“RBRVS+DRG”双基准的评价方法。RBRVS本质上还是以业务量为基础的绩效评价方法，且未考虑病种成本、病种盈亏等情况，也未能完全反映医疗服务质量。在DRG支付方式改革后，医院仅使用此方法进行绩效评价，可能会导致绩效评估失真。因此，绩效评价体系优化应首先将与DRG相关的考核指标纳入考核体系当中，对原有评价体系进行校正纠偏。第一，纳入DRG指标中的病例组合指数（Case Mix Index，CMI）和病例总权重值（Relative Weight，RW），将二者作为校正RBRVS绩效的系数，从而有效评价病组间的诊疗风险及难度，反馈医疗服务价值。第二，将病种成本纳入绩效评价体系。公立医院可根据实际运营情况，给RBRVS绩效和病种成本管控成果设定合理权重，综合考核。如此一来，能增强医务人员对病种成本的管控意识。将以上指标纳入绩效评价体系，既能引导医务人员聚焦疑难重症治疗的价值，又能激励医务人员通过标准化临床路径来管控病种成本。

3.2 引入多维度评价指标

引入多维度评价指标是优化原有评价方法的重要方式，能够使绩效评价体系更加公平、合理，从而提升评价效果。第一，在绩效评价体系中融合三级公立医院绩效考核指标。融合与医疗质量相关的手术并发症发生率、院内感染率、患者满意度等，确保医疗服务安全有效；融合与运营效率相关的床位周转率、平均住院日、门急诊服务效率等，提升资源利用效率。第二，强化对DRG相关指标的运用，如DRG入组率、CMI指数变化率、时间消耗指数、费用消耗指数等，以提高医疗效益。第三，将病案首页质量纳入绩效评价体系。将首页中主诊断编码等直接影响DRG分组的关键信息纳入考核，以激发医务人员的工作责任感，降低入组错误率［5］。第四，融入专科建设指标，如四级手术、新技术、新项目开展情况，以鼓励技术创新和学科发展。第五，考核科研成果、人才培养情况等，以推动医学创新与人才梯队建设。通过引入多维度评价指标，绩效评价体系会更加科学、高效，不仅能激励员工追求卓越，还能有力地推动公立医院向高质量发展方向迈进。

3.3 细化成本效益考核

DRG支付方式要求强化对评价对象的精细化管理，因此，公立医院需要将评价范围从科室拓展至医生个人和具体病种。为实现对成本效益的精准把控，可按照以下步骤进行核算：首先，基于DRG分组，明确每一种疾病诊断及其治疗过程中涉及的所有直接成本和间接成本，确保所有成本项目全覆盖。然后，采用作业成本法，通过识别和量化各项医疗活动，精确计算每项作业的成本，并分配到各个病组中去。接下来，利用信息化手段建立详细的病种成本数据库，集成历史数据和实时数据，实现成本数据的动态更新和快速查询，为绩效评价奠定坚实的数据基础。最后，定期对各病种的成本变动进行分析，及时发现成本异常，采取措施优化诊疗流程，减少浪费，提高成本效率。在明确病种成本后，可以此为基础，对医生个人、医疗组、亚专科组的成本进行核算。总结而言，实施精细化的成本效益核算，需要全面识别成本、精确计算、建立病种成本数据库并定期分析，最后进行个体和组织层面的核算。这一系列优化措施能够增强绩效评价的精准性，进而提高医院的经济效益和服务质量。

4 结束语

公立医院作为医疗服务体系的中坚力量，其发展应紧跟DRG支付方式改革的步伐，兼顾医疗质量和运营效益。依托绩效评价这一关键杠杆，公立医院需要不断优化和动态调整绩效评价方法，精细成本效益核算，搭建多维度评价体系，从而激发医院内部活力，促进医疗资源合理配置，提升医疗服务的质量和效率。只有利用好绩效评价的导向作用，才能引领公立医院向治理体系和治理能力现代化迈进，从而将DRG支付改革转化为驱动公立医院高质量发展的强劲动力。

主要参考文献

［1］林绮.DRG支付方式改革在公立医院中的实践及探索

［J］.商业会计，2020（2）：97-99.

［2］吴雪枫，周典，方秀斌，等.基于双重差分模型的DRG付费对医院运营效率影响研究［J］.中国医院管理，2023（5）：18-22.

［3］国家医疗保障局.国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知［EB/OL］.（2021-11-19）［2024-02-20］.https：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2021-11/28/content_5653858.htm.

［4］许英芳.基于DRG和RBRVS的公立医院绩效评价体系建设与实施效果分析［J］.医院管理论坛，2023（12）：36-40.

［5］王国强，张会会，焦婷婷，等.DRG在医院心血管内科专业绩效管理中的应用［J］.卫生经济研究，2019（9）：57-60.

［收稿日期］2024-03-14