远程医疗技术在肾移植受者服药依从性中应用的研究进展

Research progress on the application of telemedicine technology in medication adherence of kidney transplant recipients

Keywords" kidney transplantation， KT； telemedicine； medication adherence； nursing； review

摘要" 对远程医疗技术在肾移植受者服药依从性中的相关研究进行综述，包括远程医疗概念、常见应用形式、现阶段实施的困难与建议、对未来的展望与思考，旨在促进我国远程医疗技术在肾移植受者服药依从性中的发展和实践提供参考。

关键词" 肾移植；远程医疗；服药依从性；护理；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.19.020

肾移植（kidney transplantation，KT）作为终末期肾病的最佳治疗方法，在改善病人生存、生活质量方面发挥了重要作用。从短期来看，肾移植术后病人的疗效反馈良好，1年的移植物存活率为96%～98%[1]。但从长远来看，结果并不理想，10年的移植物存活率仍较低（67.8%）[2]。不佳的服药依从性被认为是导致该结果的独立危险因素。研究显示，超过60%的移植术后病人有服药不依从行为，相比于心、肝和肺等其他移植器官病人，肾移植受者对免疫抑制药的不依从性较高[3⁃4]。中国器官移植发展报告（2020）[5]报道，2015—2020年，我国肾移植数量已达到63 042例，但有15.5%～57.5%的肾移植受者至少在某一方面存在不遵医嘱服药的行为，且移植时间每增加1年，其免疫抑制剂药物服药依从率降低4.8%[5⁃7]。因此，找到有效的方法提高肾移植受者服药依从性显得尤为重要。近年来，随着信息技术的发展，远程医疗技术逐渐应用于医学用药管理领域，相较于传统模式，其不受时空限制，为肾移植病人提供实时用药监测、个性化用药评估，减少病人在服药过程中漏服、错服、不遵医嘱服药等问题，为改善病人服药依从性提供了潜在的方案[8]。目前，远程医疗技术在国外肾移植受者服药依从性中已有一定研究，但国内尚处于发展探索阶段。因此，现对远程医疗技术在肾移植受者服药依从性中的相关研究进行综述，以期为促进我国远程医疗技术在肾移植受者服药依从性中的发展和实施提供参考。

1" 远程医疗的概述

远程医疗被定义为虚拟医患关系中的接口，指将计算机多媒体通讯与医疗技术或设备相结合，从而保证病人与医务人员、医疗机构、医疗设备之间的联系，使病人在当地即可获得对应的治疗和管理[9]。远程医疗技术的使用形式主要包括应用程序、视频会议、网络平台、智能设备等。据2022年全球数字报告表明，全球有53.1亿手机用户，49.5亿互联网用户，仅我国就有10.91亿手机用户，互联网普及率达77.5%[10]。移动手机和互联网的大众化为远程医疗技术的发展奠定了夯实基础。目前，远程医疗技术已被广泛应用于改善慢性阻塞性肺疾病[11]、脑卒中[12]、肺移植[13]等病人管理中，近年来，正逐步运用于肾移植领域，以提高病人的服药依从性。

2" 远程医疗技术在肾移植受者服药依从性中的常见应用形式

2.1 网络平台

网络平台是目前国内外较常用的远程医疗形式，具有构建简单、操作便捷、沟通便利等特点。Roso等[14]从文化角度分析了Facebook肾移植组的贴吧信息，病人可在该平台分享使用肾移植术后药物的经历、观点和看法以及对药物副作用的心理状态，调查显示，当有人质疑药物有效性时，大多数线上病人会持反对态度，并给予对方鼓励与支持，营造一种积极向上的虚拟氛围，间接性地表明了Facebook是提高肾移植受者服药依从性的有力工具。国内多采用微信平台促进肾移植受者的服药依从性。黄媛媛等[15]通过微信建群、成立“互联网+”小组等方式，在病人出院后以微信群的形式推送肾移植的科学用药指导，护士定时浏览和阅读病人反馈消息，并进行线上答疑。刘露[16]也通过微信平台对肾移植受者服药情况进行远程监督，并要求病人每周以文字或语音方式反馈用药时间、方法与注意事项，对其错误的服药习惯、认知予以标识，隔周护士再次问询，以确保病人真正采纳、实施，干预6个月后，微信组服药依从性明显优于对照组，差异有统计学意义（Plt;0.05）。方春华等[17]在传染病疫情防控期间，以微信线上形式取得医患之间的联系，指导肾移植病人按医嘱定时、定量服用免疫抑制药物，不得随意增减剂量或替换药品种类，取得较好的效果。

2.2 应用程序

应用程序作为远程医疗技术的主流形式，具有功能性强、互动性好、用户黏性高等特点，适用于功能需求量大和高频使用者。其主要形式包括移动APP、电脑应用程序等。美国学者Levine等[18]利用“Transplant HeroTM”移动APP提醒肝、肾移植病人服药，结果显示，该应用程序可提高病人的药物知识水平，使病人对免疫抑制剂有更好的回忆率，是间歇性提高病人服药依从性的强大工具。Melilli等[19]利用“TrackYourMed®（TYM）”手机应用程序，让病人在规定时间内通过扫码自行记录用药情况，随后将信息导入医生后台进行统计分析，结果显示，约60%的病人持续使用TYM近1年，可有效强化病人自主服药依从性行为。Côté等[20]研发的“Transplant⁃TAVIE”电脑应用程序，旨在提高肾移植受者的用药依从性。该程序由1名虚拟护士和3个交互式网络会议组成，通过循序渐进的课程开展，确保参与者知识和能力的获取。其间虚拟护士除了提供教学、反馈、口头激励等，还会将其他病人的经历作为参考模型，结果显示，病人对该应用程序满意度高、可接受性强，在改善肾移植受者服药依从性上有一定借鉴意义。交互式语音响应系统（interactive voice response system，IVRS）是一款基于手机与电脑端的新型应用程序，集合了教育、提醒、反馈3种模式。

Ganjali等[21]采用单盲的随机对照方法对120例18～20岁肾移植受者是否使用IVRS工具进行了研究。专家针对移植病人制定个性化教育内容，随后病人接受来自IVRS的3种呼叫：提醒呼叫、教育呼叫、药物依从性呼叫。提醒呼叫指提醒病人服药和复诊；教育呼叫指通过语音系统记录病人自我管理的教育信息，并由病人自行决定呼叫时间；药物依从性呼叫为针对病人有无按时服药进行系统性提问，且每次互动均会有相应记载。该程序是一种成本低、方便、高效的远程医疗技术，尤其对提高农村病人服药依从性有较高的应用价值[22]，但在服药后期的持续性监测上还有待进一步探索和研发。

2.2.1 基于可摄取传感器系统的APP

基于可摄取传感器系统的APP是由1个可食用的微传感器、黏附于人体躯干的监测贴片和基于手机的用户界面组成。一旦微传感器与胃液接触即可激活，发送信号给监测贴片记录数据，从而实时捕捉病人药物的摄入情况，该系统还可监测病人的健康行为、心率、睡眠质量和血压。此技术已获得美国食品和药物管理局的监管批准，并在欧洲获得CE标志认证[23]。英国学者Eisenberger等[24]将该系统与肠溶霉酚酸钠（ECMPS）药片联合使用，胃中的信息数据由监测贴片接收并传输到智能手机APP中，研究人员可访问该APP获取信息从而进行相应干预，研究指出，该项技术检测准确率为100.0%，病人服药依从率为99.4%，且无严重不良反应与排斥事件发生。

2.2.2 “317护”APP

“317护”APP由国内学者黄媛媛等[15]研发，该程序分为医护管理端和病人微信端，医护人员可通过管理端向病人发送与疾病相关的图片、文字、视频内容；护士可在后台查看病人对推送知识的阅读状态、掌握程度和满意度，若显示“未阅读”，予以电话或微信提醒；此外，每天下午医护人员会定时在APP端进行1 h的线上答疑互动活动。研究显示，通过微信群及“317护”的病人有更高的服药意向，且干预组在1、3、6个月末服药依从性得分高于对照组，差异有统计学意义（Plt;0.05），具有一定的临床意义。

2.3 视频会议

视频会议技术指通过电子移动设备，以视频通话的方式，为病人与医护人员提供交流平台。Robinson等[25]通过平板电脑为病人提供视频教育，有效提高了肾移植受者对皮肤癌发生风险的认识，同时也有利于病人遵医嘱合理用药，提高服药依从性。澳大利亚学者Low等[26]通过单盲随机对照法对35例肾移植受者进行3个月的会议干预，包括药物评估和视频教育以及9个月的随访，结果显示，对照组服药依从性在3～12个月显著下降（Plt;0.001），干预组则保持不变，潜在性地说明了视频会议技术对保持病人良好服药依从性方面的积极作用。针对肾移植术后青少年，美国学者Chandar等[27]基于视频技术进行了翻转式课堂教育，16例病人经过视频学习，总结自我知识掌握情况并反馈给教育者，对于病人理解错误或者是未理解的信息，教育者进行再次强调，直至受教育者正确掌握所有知识，但该研究样本量小，结果代表性与推广性受限。因此，今后研究可考虑适当扩大样本量，开展多中心、多学科交叉的随机对照试验，使远程医疗技术在服药依从性中的应用得到推广。目前，国内针对视频会议技术在肾移植受者服药依从性中应用的研究较少，但有学者运用视频宣教回授法结合以问题为导向（PBL）的健康教育模式，帮助体外受精⁃胚胎移植病人提高了用药正确率[28]。梁小玲等[29]通过视频通话的形式，向肾移植受者询问用药、液体控制、康复运动等执行情况，并要求病人或家属以视频的方式反馈其训练内容，判断其恢复效果；护士还对病人的情绪状态进行评估，对不良情绪给予相应疏导，结果发现，干预组病人肾功能指标优于对照组，且依从性较高，并发症发生率较低。但这些干预并非专门对肾移植受者服药依从性设计的，不具备针对性。

2.4 智能药盒

智能药盒是指通过物联网技术实现远程综合提醒服务，同时具备全自动配药功能的药物容器，在提高病人服药依从性方面具有积极的推动作用。其主要功能为：在设定的服药时间进行亮灯、呼叫提醒，其附带的微型电子传感器可以记录病人打开药盒的次数，即对应服药的次数，药盒记载的服药信息会传输到网络平台进行系统分析。国外学者Reese等[30]前瞻性地探讨了电子药盒对120例肾移植病人服药依从性的影响，结果证明了该设备对提高服药依从性的有效作用。Beck等[31]在智能药盒的基础上进行了进一步的创新，研发了一款silent card设备，可固定在任意药盒上，病人只需在规定服药期按下卡扣上的按钮，设备即可储存相应信息，从而解决了智能药盒和常规药盒分离的问题，减少了使用药盒数量，方便病人使用。在反馈功能上，Mcgillicuddy等[32]设计了智能反馈药盒系统，若病人未在60 min内打开药盒，病人与研究调查者将会自动接收到反馈电话或短信。经过3个月的智能药盒干预后，肾移植受者的服药依从性得到显著提升，且大多数病人对该设备持积极态度。国内研究者多从人群个性化的角度出发，注重用户体验感，以可穿戴智能药盒为代表[33]，主要解决老年人文字看不清、外出携带服药步骤操作烦琐等问题。陈睿博[34]研发的老年智能药盒可自动将药物和水呈现在老年人面前，简化了服药步骤，提高了设备对老年人的适用性。综上所述，大多国内外的智能药盒仅监测服药时间、次数和行为，尚不能监测药物剂量和病人服药到口的情况，且存在设备成本高、体积大等缺陷[35]。因此，在完善设备技术方面还有待进一步提高。

3" 远程医疗技术在肾移植受者服药依从性中实施的困难及建议

3.1 病人依从性

病人依从性是远程医疗技术应用中急需解决的难题。目前，软件应用程序和使用者在不断增多，但普遍存在软件下载使用率低、中断率高、用户使用周期短等问题[36]。这可能与应用程序缺乏个性化设计、不易于病人使用、缺乏专业人士反馈有关。Han等[37]研究的Adhere4U应用程序并没有提高肾移植受者的服药依从性，其间有50%的病人在第1个月内就停止了对该APP的使用，研究结束时，仅10%的病人仍在继续使用，研究表明，这与病人自感缺乏与医护人员的互动有关。因此，今后可考虑将医生、药师、护士、病人等纳入远程医疗的设计与研发中，从病人自身需求出发，为病人提供最佳服务体验感可能是日后提升病人服药依从性的一种新思路和新方案。

3.2 技术可用性

技术可用性指在特定环境内，某一产品能很容易被用户使用，并能高效、有效地完成特定任务的能力，对于远程医疗技术可用性目前没有统一的界定。美国可用性网站表明应包含是否易于用户学习、内容是否有易于理解、用户满意度、设定任务是否易于完成等方面[38]。但目前远程医疗技术处于初步发展和探索阶段，缺乏相关的理论指导和可用性评价，因此可能对个人隐私保护构成威胁，产生信息安全隐患等问题[39]。且国内外关于远程医疗技术在肾移植受者服药依从性的相关文献中，对技术可用性的评价往往围绕病人的满意度等方面进行阐述，只有少部分研究对技术的可用性和临床可行性进行评价。因此，在今后研究中应对技术的可用性进行科学评价，有助于远程医疗的更新迭代，不断发展。

3.3 人群差异性

肾移植受者在远程医疗技术上存在不同程度的认知和文化差异，而该差异在肾移植老年受者中尤为明显。虽然远程医疗技术克服了地域与时间上的限制，在一定程度上满足了病人日常需求，但老年群体对手机、电脑等电子智能设备的学习与使用能力不强。因此，如何提升远程医疗技术的适用性，消除数字技术带来的鸿沟，立足于服务设计理念及满足社会“适老化”的发展需求，是今后远程医疗设备和软件需要关注的重点。

4" 展望与思考

4.1 加强行业监管，制定相应医疗政策

远程医疗技术在国外起步早，发展快，但由于经济、地域的差异，部分国家仍在市场监管方面存在不足。研究显示，澳大利亚、加拿大等国家对应用程序制造商缺乏明确的法律与完善的监管体系，仅依靠监管指南易导致相关法律责任风险的增加；而美国食品和药物管理局发布了数字健康软件预认证计划，能确保产品的安全有效性[40⁃41]。因此，我国可参考其他国家的监管举措，考虑是否应将远程医疗技术、产品、制造商、经销商等纳入相应的医疗器械管理政策中，以进一步完善法律法规，在保障用户使用安全和创新技术间取得平衡，发挥远程医疗的巨大益处。

4.2 考虑人力成本，统一收费标准

目前，利用微型平台进行远程医疗干预是国内较常用的方法。然而这种方法需要医护人员花费大量的精力进行数据的收集与整理，增加了医护人员的工作负担和实施的人力成本，降低医护人员对该技术的使用意愿[42]。随着人工智能、物联网、大数据的快速发展，可考虑将其与人工智能、机器学习等技术相结合，研发出自动化的数据收集处理系统，以节省人力成本，从而更好地投入远程居家市场。此外，远程医疗技术的研发可能会导致医疗费用的增加，是否将远程医疗服务纳入我国医保体系中以减轻病人医疗经济负担，对未来远程医疗技术的投入使用和医患双方的使用意愿均会产生深远影响。

4.3 开展更多高质量研究

肾移植术后病人有一系列的用药指导需求，除了服药依从性方面，还有心理需求和社会支持等需要。然而，目前远程医疗技术在肾移植受者服药依从性方面仍处于初步发展阶段，形式较少，功能较为单一，且国内相关研究样本量较小，研究设计不够细致严谨，多以满意度、设备监测依从性数据进行评价，缺乏长期的随访监测。因此，缺乏高质量的研究，未来还需进一步地深入探索。

5" 小结

随着信息通讯、人工智能程度的不断加深，技术创新、软硬件升级、移动计算技术等的不断发展和成熟，远程医疗技术为医患双方提供了便捷、高效、准确、灵活的医疗服务。虽其仍处于初步探索阶段，但从长远来看，远程医疗技术的发展和应用空间广阔，可成为未来提高病人服药依从性的强大工具。因此，今后还需进行更多高质量的研究，开发更多创新型的应用模式，使远程医疗技术真正服务于肾移植病人。

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