冠心病病人PCI术后心脏康复个案管理方案的构建

Construction of cardiac rehabilitation case management scheme for patients with coronary heart disease after percutaneous coronary intervention

YANG Hong，SUN Yunhua*，CHEN Xi，HUANG Zishan，LI Yu，LI YuemengYan′an Hospital Affiliated to Kunming Medical University，Yunnan 650051 China*Corresponding Author SUN Yunhua，E-mail：284497258@qq.com

Keywords case management;coronary heart disease;percutaneous coronary intervention;cardiac rehabilitation;evidence-based nursing

摘要 目的：构建冠心病病人经皮冠状动脉介入术（PCI）术后心脏康复个案管理方案。方法：基于个案管理理念通过文献查阅及小组成员讨论构建冠心病病人PCI术后个案管理方案初稿，选取云南省15名相关领域专家进行2轮德尔菲专家咨询，根据专家意见和预试验构建冠心病病人PCI术个案管理方案。结果：最终形成的冠心病病人PCI术后心脏康复个案管理方案包括6个一级指标、30个二级指标和48个三级指标，涉及冠心病病人药物、饮食、运动、心理/睡眠、戒烟5个方面。结论：本研究构建的冠心病病人PCI术后心脏康复个案管理方案可以满足护理健康的发展需求，具有科学性、严谨性、实用性和可操作性，能为提高冠心病PCI术后病人的心脏康复提供参考。

关键词 个案管理;冠心病;经皮冠状动脉介入术;心脏康复;循证护理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.24.020

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease，CHD）简称冠心病，是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞，从而造成心肌缺血、缺氧等心脏病症状^［1］。经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）具有创伤小、恢复迅速、效果显著的特点。因此，被大量运用在冠心病的治疗上。但心脏支架植入的手术方式只能解决血管机械性狭窄的问题，无法延缓动脉粥样硬化的过程^［2］。冠心病病人PCI术后存在自我管理意识差、服药依从性低、血压和血糖控制不佳、心血管不良事件发生率高、再入院率高等问题，为了从根本上缓解危险因素，保障冠状动脉的顺畅，减少并发症，病人需要从早期开始进行心脏康复。而个案管理是一种新型医疗管理模式^［3-4］，其在癌症、糖尿病、高血压等慢性病管理中取得了可靠的效果^［5-6］。本研究旨在构建冠心病病人PCI术后心脏康复个案管理方案，为优化冠心病病人PCI术后心脏康复指导、提高病人心脏康复的依从性提供科学依据。现报道如下。

1 研究方法

1.1 成立研究小组

本研究个案管理小组成员包括心内科专科医生2名、心内科专科护士2名、运动康复师1名、营养师1名、心理咨询师1名和护理学研究生1名，研究小组成员均具有5年以上临床工作经验，小组成员对冠心病PCI术后病人的用药、饮食、运动、心理、戒烟进行讨论，初步构建个案管理方案，并由心内科专科护士负责实施，并对病人的执行情况进行监督和反馈。

1.2 初步拟定个案管理方案

结合个案管理模式在冠心病中的应用确立循证问题。以“coronary heart disease”“coronary artery disease”“nurse case management”“case management”“case manager”“percutaneous coronary intervention”“cardiac rehabilitation”“self-management ability”为英文关键词，以冠心病、个案管理、个案管理师、经皮冠状动脉介入治疗、心脏康复、自我管理能力为中文关键词，计算机检索中国知网、万方数据库、维普数据库、PubMed、Springer、FMRS、Web of Science、MedLine等数据库;查找相关文献，进行全面的文献回顾，并收集冠心病PCI术后心脏康复的证据。本研究小组成员在文献回顾的基础上参考《中国心脏康复与二级预防指南2018精要》^［7］和《中国心血管健康与疾病报告2022》^［8］，以个案管理的6个步骤为主线，心脏康复五大处方为内容，归纳并整合最佳证据，形成冠心病病人PCI术后心脏康复个案管理方案初稿。

1.3 德尔菲专家函询

1.3.1 遴选函询专家

根据研究内容和实际需要，本研究选取云南省15名相关领域专家进行函询。纳入标准：1）护理专业要求从事临床护理、心血管病专科护理、心血管病介入护理等专业;其他专家包括运动康复、营养指导、心理咨询等相关专业。2）副高级及以上职称，本科及以上学历。3）相关领域工作时间≥5年，具有丰富的临床经验及科研能力，熟知冠心病病人的治疗和护理等。4）自愿加入本研究。排除标准：近期参加类似研究者。15名函询专家中，包括2名冠心病介入治疗医师、9名心血管内外科及心血管病重症护理专家、1名营养学专家、1名运动康复专家、1名戒烟指导专家、1名心理咨询专家组。其中，男4人，女11人;高级职称3人，副高级职称12人。

1.3.2 编制专家函询问卷

专家函询问卷内容主要包括：1）专家知情同意书;2）专家基本情况调查表，包括专家姓名、性别、年龄、学历、职称、工作年限等;3）个案管理方案评审表，采用Likert 5级评分法对条目的合理性进行评分，“非常不合理”“不合理”“一般”“合理”“非常合理”分别对应1、2、3、4、5分;4）意见修改栏。专家对个案管理模式在冠心病病人PCI术后心脏康复相关内容的熟悉程度及判断依据进行打分。

1.3.3 实施专家函询

本研究共进行2轮专家函询，在函询前1周由研究小组成员提前与各位专家进行电话联系，取得知情权后于2021年11月—12月采用电子邮件方式进行专家函询，邀请专家对个案管理方案提出增减建议。本研究小组成员及时将第1轮专家函询问卷的结果进行统计、分析和汇总，并在2周内将统计结果反馈给各位专家，进行第2轮专家咨询。本研究小组成员根据第2轮专家函询结果确定冠心病病人PCI术后心脏康复个案管理方案终稿。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0软件对数据进行双人录入和统计分析。专家积极程度用问卷回收有效率和建议提出率表示。专家权威程度用专家权威系数（Cr）表示，其来自专家的自我评价。Cr主要由专家对问题的判断依据和专家对问题的熟悉程度2个因素决定，前者用判断依据系数（Ca）表示，后者用熟悉程度系数（Cs）表示。Cr=（Ca+Cs）/2。以变异系数（CV）和肯德尔和谐系数表示专家意见的协调程度。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家积极程度

2轮专家函询均发放问卷15份，回收15份，问卷回收有效率均为100%。第1轮专家函询时有9名专家提出建议，建议提出率为60.0%;第2轮专家函询时有4名专家提出建议，建议提出率为26.7%。说明纳入专家对本研究内容较为关注，参与度较高，积极性良好。

2.2 专家权威程度

本研究专家的Ca为0.93，Cs为0.85，故专家的Cr=（Ca+Cs）/2=（0.93+0.85）/2=0.89，gt;0.70表示专家权威程度高。2轮函询各指标协调程度的CV分别为0.25～0.30，0.05～0.11。2轮函询的肯德尔和谐系数分别为0.267（χ2=16.00，P=0.003）、0.381（χ2=22.86，Plt;0.001），专家意见基本趋于一致。

2.3 修改内容

15名专家对冠心病病人PCI术后心脏康复个案管理方案的内容提出了建设性意见，见表1。此外，为了验证修订稿的科学性、可行性和可操作性，本研究选取2021年12月—2022年1月昆明市某三级甲等医院10名冠心病PCI术后病人为研究对象进行预实验，护理过程中研究者及时与病人沟通，了解病人感受，针对病人意见，个案管理小组成员进行讨论，最终纳入3条修订内容：1）药物执行阶段，老年病人由于记忆力下降容易出现药物的漏服、错服，推荐病人使用药物提醒器或者分装盒进行药物提醒。2）饮食执行阶段，病人表示对于食物的计量方法不清楚，推荐其使用一些简单的计量方法，如1个啤酒瓶盖约为6 g的盐，15粒花生米约为10 mL油等简单计量方法。3）运动执行阶段，病人表示对于运动方式的选择不够清楚，推荐其进行的运动方式包括慢走、太极、游泳、跳广场舞等。

2.4 德尔菲专家函询结果（见表2）

3 讨论

3.1 冠心病病人PCI术后心脏康复个案管理方案构建的重要性

冠心病的治疗是一个长久的过程，此类病人出院后心脏康复的依从性较差，参与率较低^［13］。个案管理作为新型的慢性病管理方式，主要包括收案、评估、计划、实施、评价和反馈6个步骤^［14］。本研究对冠心病PCI术后病人进行药物、饮食、运动、心理/睡眠、戒烟等心脏康复指导，可以提高其心脏康复的依从性，与传统的心脏康复相比，个案管理模式下的心脏康复方案更加强调干预措施的个性化、动态化和持续性，更能促进病人树立健康信念，坚持健康行为，更加关注病人的生理、心理和社会需求，是新时代护理健康的发展需求。把个案管理模式与冠心病PCI术后二级预防相结合，可以改善病人的健康信念，提升其心脏康复的参与率，进而建立健康的生活方式，不断提高生活品质，增强其疾病恢复信心。个案管理小组通过为病人制定管理措施可以有效提升护士冠心病二级预防的理论、知识和技能水平，促进心脏康复事业向精细化发展;这与李庆印等^［15-16］倡导的心血管专科护理发展方向一致。

3.2 冠心病病人PCI术后心脏康复个案管理方案构建的科学性

本研究首先成立个案管理小组，由个案管理小组查阅相关文献、收集科学证据并进行证据总结，确立管理方案的初稿;为了验证方案的科学性、可行性和可操作性，进行2轮德尔菲专家函询，并选取了10例病人进行预调查。结果显示，函询专家的Cr为0.89，表明专家权威程度较高^［17］。2轮函询各指标协调程度的CV分别为0.25～0.30，0.05～0.11;肯德尔和谐系数分别为0.267（χ2=16.00，P=0.003）、0.381（χ2=22.86，Plt;0.001），表明2轮函询后专家意见基本趋于一致^［18］。本研究共进行了2轮专家函询，分别发放15份问卷，专家函询问卷回收有效率均为100%。第1轮专家函询有9名专家提出建议，建议提出率为60.0%;第2轮专家函询有4名专家提出建议，建议提出率为26.7%，说明专家对该研究较为关注，参与度较高且积极性良好。此外，本研究还根据专家函询和预调查验结果对16个条目进行了修订，最终形成了冠心病病人PCI术后心脏康复个案管理方案终稿。因此，此方案的构建过程具有科学性和严谨性。

3.3 冠心病病人PCI术后心脏康复个案管理方案的可操作性

冠心病病人PCI术后心脏康复个案管理方案主要关注冠心病病人PCI术后的生活质量，而个案管理模式是一种新型的慢性病管理模式，临床应用中更强调病人的生物-心理-社会健康理念，优于传统心脏康复，能为病人提供更优质、高效的护理服务。本研究基于循证理念以个案管理的6个步骤为主线，从冠心病心脏康复的五大处方（药物、饮食、运动、心理/睡眠、戒烟）出发，为病人制定个性化、动态化、持续性的护理措施。该方案的制定始终秉承以病人为中心的服务理念，充分利用医疗和社会资源，为病人提供最优质的护理服务。个案管理小组通过为病人制定个性化的管理措施，促使病人主动参与到疾病二级预防的管理中，更好地控制其危险因素，改善心功能，进而提高生存质量。庄英等^［19］的研究发现，冠心病病人个案管理模式可以提高其心脏康复效果，改善病人生存质量和不良心理问题，提高护理满意度，降低医疗成本。史春璐等^［20］的研究也发现对冠心病病人实施个案管理能稳定病人心功能，降低再入院率，提高病人自我效能。因此，冠心病病人PCI术后心脏康复个案管理方案的施行有助于提高病人的参与度和积极性，具有科学性和可操作性。

3.4 展望

个案管理作为一种新型的服务模式，符合时代愿景和我国国情。如今，我国经济快速发展，老龄化问题也更加严重，冠心病等疾病的出现更为常见。而冠心病的治疗是一个长久的过程，病人出院后心脏康复的依从性较差，参与率较低，本研究通过多元化构建冠心病病人PCI术后心脏康复方案，由主管医生、主管护士、运动康复师、营养师、心理咨询师等共同帮助病人一起完成药物、饮食、运动、心理/睡眠、戒烟、建立健康生活方式等一系康复计划，这种程序化、针对性、人性化、协作化的管理机制可以更好地引导病人了解冠心病危险因素，优化病人的生活习惯，提升依从性，从而更快地恢复健康。对病人而言，病人全程参与疾病的决策和管理，可以提高病人对疾病的认知、提高照顾技巧和依从性。对医护人员而言，更加全面参与医疗工作的始终，完成对病人从生理到心理、从生物医学到社会医学的多方面全程化和综合性的服务和关爱，有利于双方主动、有效互动，更好地诠释对生命意义的尊重。对社会而言，可以缓解我国人口老龄化、心血管疾病发病年轻化及预防基础薄弱等问题带来的巨大压力，符合《国务院关于实施健康中国行动的意见》^［21］中提出的以疾病为中心向以健康为中心的转变，是“大健康”背景下的必然趋势^［22-23］，符合时代愿景和我国国情。

4 小结

本研究基于个案管理的理论框架，运用循证方法及专家咨询等手段，构建了针对冠心病病人PCI术后心脏康复的管理方案。该方案在指标构建上具备科学性、合理性及可操作性，且紧密贴合临床实际。其主要涵盖冠心病病人PCI术后心脏康复的药物管理、营养指导、运动康复、心理/睡眠干预及戒烟管理5个处方内容，为冠心病病人PCI术后心脏康复工作提供了一定的科学理论依据。

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（收稿日期：2024-02-20;修回日期：2024-11-26）

（本文编辑赵奕雯）