循证护理预防老年病人术中低体温的研究进展

Research progress of evidence-based nursing for prevention of intraoperative hypothermia in elderly patients

CHANG Jiayu1，LI Zhen^2*，XU Lifei1，QIU Shuang11.School of Nursing，Gannan Medical University，Jiangxi 341000 China；2.First Affiliated Hospital of Gannan Medical University*Corresponding Author LI Zhen，E-mail：lizhen9898@163.com

Keywords intraoperative hypothermia;elderly patients;evidence-based nursing；review

摘要 对在循证护理领域老年病人术中低体温的国内外研究现状、影响因素及其预防策略进行综述，旨在优化手术室的护理流程，提高护理质量，为老年手术病人提供更安全、更有效的术中体温管理。

关键词 术中低体温;老年病人;循证护理;综述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.24.012

非计划性术中低体温（inadvertent intraoperative hypothermia，IIH）是指在手术过程中病人体温意外下降，其体核温度（core temperature）低于36 ℃^［1］。我国一项涉及全国的横断面调查研究结果显示，术中低体温的发生率为44.3%^［2］。国外相关研究表明，在外科手术中若不采取干预措施，低体温发生率可高达50.0%～90.0%^［3］。术中低体温的发生受环境、手术、自身等多种因素影响^［4］。其中，高龄是引起病人发生术中低体温的高风险因素之一，老年病人由于血管收缩反应减弱、机体产热减少、核心温度保持能力降低、肌肉含量减少、骨骼肌产热能力下降以及冷热舒适感知能力减弱等原因，其体温保护能力下降，发生低体温的风险增加^［5-6］。有相关研究表明，gt;65岁的病人术中发生低体温的风险增加1.61倍^［7］。术中低体温可能导致室性心律失常、心肌缺血、心肌梗死等心血管疾病以及手术部位感染、失血量增加、凝血功能障碍、住院时间延长等不良事件的发生，甚至可能会导致病人死亡^［8-9］。目前，术中低体温的预防措施包括保温毯、加温输液、主动加温等措施，未关注老年病人热量散失的原因，术中体温管理较局限^［10］。因此，如何科学地对老年手术病人进行低体温预防显得尤为重要。循证护理（evidence-based nursing，EBN）是护士在临床工作中审慎地、明确地结合科研结论、临床经验及病人意愿，将传统的经验性护理模式改进为有明确科学依据的现代化护理模式的过程，有助于实现临床护理实践的科学化和专业化变革^［11-12］。本研究对国内外老年病人围术期低体温管理的循证实践进行综述，探索适合于我国老年病人围术期低体温管理的循证实践方式。

1 老年病人术中低体温的研究现状

1.1 国外研究现状

围术期注册护士协会（Association of Perioperative Registered Nurses，AORN）于1988年首次强调了手术病人体温管理的重要性^［13］。2001年，美国围麻醉期护士协会（American Society of Perianesthesia Nurses，ASPAN）发布了首个预防非计划性围术期低体温的临床指南，并于2009对其进行修订^［14-15］;同年，美国麻醉护理协会将手术病人的体温维持在正常范围作为麻醉护理质量的基本评价指标之一。2008年，英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）也发布了《体温过低：成人接受手术后的预防和管理》^［16-17］。2020年，AORN发布了预防体温过低的实践指南^［18］。鉴于术中低体温发生率较高，其所引起的不良反应较严重，多个国家就围术期低体温的管理颁布了相关循证指南，虽然指南彼此之间存在细微差异，但总体而言，其建议尽早识别有体温过低风险的病人，在围术期使用可靠的体温测量方法定期监测和记录体温，在围术期保持最佳环境温度，并在手术的不同阶段对病人实施主动、被动的保温措施，以降低围术期低体温的发生。但要将其转化为临床实践可能较为困难，医护人员缺乏基于循证的手术病人低体温预防措施的相关知识，对有关低体温循证指南的依从性较差。Gabriel等^［19］调查了431例手术病人，结果显示，术前仅有7.2%的病人进行了体温监测，20.2%的病人采用了主动加温的方法;术中仅有41.5%的病人进行了体温监测，53.6%的病人采用了主动加温方法。Gustafsson等^［20］的研究指出，尽管在手术过程中主动加热装置非常容易获得，但仅有35.0%的病人通过加热系统保温，26.0%手术室环境温度处于最佳范围内。Sari等^［21］学者调查了2 015例进行全身麻醉的手术病人，其研究结果指出，低体温的发生受到麻醉药物、年龄、手术时间、体质指数（BMI）、美国麻醉医师协会（ASA）分级、手术方式和未温热液体给药等多种危险因素的影响，其低体温发生率高达78.6%。Cho等^［5］的研究通过比较老年和成人病人短期预热的临床疗效发现，老年病人术中低体温发生率达58.3%，高于成人术中低体温的发生率（12.0%），老年病人术后寒战也更加频繁。目前，对于术中低体温病人的预防措施较多，适用范围较广，但较多研究缺乏针对性考虑，不能有效预防老年病人等特殊群体低体温的发生。因此，有必要将现有科研成果与临床管理现状和病人需求相结合，以有效预防老年病人术中低体温的发生。

1.2 国内研究现状

国内学者也对术中低体温的预防进行了大量研究。国家麻醉专业质量控制中心在2017年颁布了《围手术期患者低体温防治专家共识（2017）》，并于2023年进行更新，该共识以病人为中心，旨在防治围术期发生意外低体温为目的，对围术期低体温风险评估与预测、常用的体温监测方法以及各种保温措施等方面提供专业建议^［22-23］。2020年，中华医学会麻醉学分会与国家麻醉专业质量控制中心联合制定了新的质控指标，其中包括“术中体温监测率”“术中低体温发生率”和“术中主动保温率”3项体温管理相关指标，旨在减少术中低体温及其并发症的发生^［24］。众多研究表明，≥60岁是导致病人术中低体温的重要危险因素之一^［25-28］。管恩玲等^［29］对220例老年病人进行调查的结果显示，有46.80%的病人发生了术中低体温，BMIlt;24 kg/m2和术中输入液体量≥2 000 mL是导致老年病人术中低体温的关键危险因素。张轲婧^［30］的研究调查了139例老年外科手术病人，结果显示，有51.08%的病人发生了术中低体温，手术时间、年龄、灌注量、输液量均是其影响因素。黄一乐等^［31］的研究同样指出，老年病人为术中低体温的高风险人群。王一羽等^［32］对老年手术病人进行术中保温干预研究，对照组采用常规保温护理，观察组在常规干预措施的基础上实施综合干预措施，结果显示，观察组低体温发生率为9.62%，对照组低体温发生率为26.92%，综合干预可降低老年病人术中低体温的发生率及并发症的发生率，提升病人术中舒适度，其应用价值较高。苗素琴等^［33］的研究将品管圈应用于老年手术病人术中低体温的预防中，结果显示，低体温发生率从58.25％降低到26.21％，能较好地降低术中低体温的发生率，提高医疗护理质量。目前，虽然关于老年病人术中低体温的研究较多，但大多为随机对照试验，且选取的样本量较小，研究结论有待进一步验证。且临床医护人员对预防低体温的相关知识未完全掌握，术中保温措施的实施及体温监测情况均不理想。董妞等^［34］调查了48所二级以上综合医院，结果显示，仅有16.67%的医院对病人进行常规体温监测，手术室护士对术中低体温管理缺乏统一认知。术中体温管理需要临床医护人员的共同努力，建立标准可靠的管理流程，以保证病人得到更加专业化、科学化的护理。

2 老年病人术中低体温发生的影响因素

2.1 病人因素

术中低体温的发生受到病人年龄、BMI等因素的影响。老年病人由于代谢速度减慢、生理储备降低和皮肤血管收缩能力减弱，其在寒冷环境中保持热量的能力较低，核心温度容易下降，面临更多发生体温过低的风险。老年病人的神经肌肉活动减弱，在术前禁食和麻醉后的低代谢状态下，能量分解和产热都会降低，由于心肺功能较差，麻醉后呼吸浅慢，导致血氧分压降低，进一步降低机体的产热能力^［35］。产热机制在不同水平上也会受到各种激素的影响，如肾上腺素、甲状腺素等，年龄相关的内分泌缺陷同样会影响产热反应，进一步导致病人的体温下降^［36］。此外，有研究显示，体温降低与BMI成反比，瘦弱的病人需要更长时间的加温措施^［37］。

2.2 麻醉因素

人体的体温调节中枢位于下丘脑，正常情况下下丘脑的散热和产热中枢共同作用维持体温的稳定^［38］。然而，麻醉药物的使用阻断了手术病人大部分的神经传导，引起体温调节障碍。身体热量从胸部和腹部重新分配到腿部、手臂等外周部位，是全身麻醉病人体温过低的主要原因，即使在手术过程中主动加热，由于身体核心到外周的热量分布面积较大，并且施加于皮肤的热量需要相当长的时间才能传递到核心组织。因此，这使得通过加热来缓解因热流再分配引起的低体温状况变得具有挑战性^［8，39］。除此之外，全身麻醉下气管插管后，大量低温干燥的气体直接进入病人肺部，未经过鼻腔和上呼吸道的加温、加湿作用，会增加呼吸道的热量丢失，进而导致核心体温下降1～2 ℃。

2.3 手术因素

手术时体表暴露面积大、手术时间长、环境温度低、低温溶液输入均可导致低体温的发生。手术室的温度一般保持在21～25 ℃，老年病人因其皮下脂肪少、血液循环慢、对温度变化的敏感性差，随着手术时间延长，机体辐射、传导散热会增加^［14］。手术间的空气过滤器一般安装在手术台上方，空气对流可带走机体的热量，使对流散热由正常的12%上升至61%，进而使病人体温下降^［35］。手术过程中还需要输注大量液体，由于输入的液体温度低于人体体温，当液体进入人体后会吸收人体的热量以达到平衡，从而导致体温下降，每输入1 L环境温度的液体，人体体温会下降0.25 ℃，输入越多则体温下降越明显。

3 预防老年病人术中低体温的循证实践

3.1 体温评估

围术期应使用低体温风险概率评分（Predictors评分）、热舒适度评分对病人进行评估，并时刻观察病人是否出现低体温相关症状或体征，当病人出现低体温相关症状、体征或热舒适度发生改变时，应引起重视，并再次评估。1）Predictors评分。低体温风险预测模型可以为老年手术病人的体温管理提供参考;2017年，一项全国横断面研究基于手术规模、基础体温、年龄、BMI、麻醉时间等因素构建了手术病人低体温风险预测模型，采用Predictors评分来预测病人围术期低体温的发生风险，还开发了围术期低体温风险预测应用程序^［40］。一项前瞻性队列研究初步验证了该应用程序的准确性，与Predictors评分均可有效预测围术期低体温的发生风险，并将其分为低风险、中风险和高风险^［41］。《围术期患者低体温防治专家共识（2023版）》指出，≥60岁的病人围术期低体温发生率较高，并根据Predictors评分从术前评估、术中预防和术后观察等方面提出了相应的保温措施^［22］。2）术后寒战评估。Wrench等^［42］将寒战分为5个级别，0级为无寒战;1级为立毛或外周血管收缩或青紫，无明显肌颤;2级为1组肌群肌肉颤动;3级为≥2组肌群发生颤动;4级为全身肌肉明显抖动。寒战发生率（%）=（发生寒战0～4级例数/总例数）×100%。3）热舒适度评估。参照Perl等^［43］制定的热舒适评分表进行评估，使用0～10的数字表示病人的热舒适，0代表病人感受最差，10代表病人最舒适，根据病人反馈评估其热舒适水平。

3.2 体温监测

整个围术期应动态、连续监测病人的体温，核心体温的测量部位包括肺动脉、食管远端、鼻咽部或鼓膜等^［22］。肺动脉是监测核心体温的金标准，但其为侵入性操作，且存在潜在并发症，故很少使用该部位进行体温监测^［44］。相关研究指出，最可靠和微创的位置似乎是食管远端，插入适当深度的传感器可提供与肺动脉相当的测量值，若因手术原因不能应用，鼻咽则是较好的选择^［45］。陈鑫等^［46］汇总的证据推荐体温监测的最佳部位也是鼻咽，其不仅可以动态反应病人的核心体温，且操作简单、成本低。我国最新的低体温防治专家共识也同样指出，食管和鼻咽部是最实用的温度监测部位，测量的最佳位置是食管下端1/3或鼻孔下10～20 cm^［22］。鼓膜温度也与核心温度相当，但插入鼓膜探头相对困难，因为耳道较短且不直，医者很容易将耳道中的弯曲误认为鼓膜，而没有将探头定位在鼓膜本身^［47-48］。

3.3 保温措施

目前，临床上常用的保温措施包括主动保温和被动保温措施^［49］。应根据低体温风险层级选择相对应的护理措施。低危病人采取预保温联合持续被动保温措施，中危病人根据病人体温选择预保温和复合保温措施，高危病人围术期应全程积极采用预保温联合复合保温措施。多数研究建议在麻醉前30 min给予病人预保温措施，能够有效预防麻醉后病人第1小时的体温下降^{［22，26］}。被动保温应贯穿整个围术期，主要通过减少辐射、对流、传导散热以达到保暖效果，包括手术单、棉毯、反光毯、隔热毯等，其保温效果与覆盖层数、覆盖材料及覆盖面积相关^［50］。主动保温是通过从外部获取额外的热量，并结合自身产热以达到维持体温恒定的效果，包括电阻式加热毯、温水循环系统、强制空气升温系统、二氧化碳（CO2）气腹气体加温、液体加温仪等^［51］。除此之外，术前或术中静脉输注氨基酸、果糖、去氧肾上腺素等药物也可减少热量分布，增加代谢产热^{［22，25］}。Nieh等^［52］研究不同升温装置对体温的影响，结果显示，主动保温效果优于被动保温，主动加温中的强制空气加热系统提供的热舒适性优于被动绝缘、电阻加热毯和辐射加热系统，但强制空气加热与其他主动加温设备的加热有效性没有差异。将上述主动保温措施组合实施即为复合保温。现有研究表明，复合保温比单一的主动保温更加有效^［22］。

4 小结

综上所述，低体温是老年手术病人术中常见的并发症，临床护理人员尤其是手术室工作人员在预防病人术中低体温的发生中具有重要作用，本研究为手术室针对性实施护理干预以减少护理行为的盲目性和被动性提供参考。同时，为护理管理者及决策者制定统一的术中低体温预防方案提供参考，也能提高手术室护士预防术中低体温的专业能力和护理质量，促进病人早日康复，提高病人围术期满意度。此外，随着手术室护士对老年病人预防术中低体温技能水平的提高，可以形成手术室专科护理流程，对今后临床工作有积极的指导作用，具有较好的经济效益和社会效益。

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（收稿日期：2024-05-12;修回日期：2024-09-25）

（本文编辑赵奕雯）