脑卒中病人运动障碍评估与多感觉刺激干预的最佳证据总结

Summary of best evidence for dyskinesia assessment and multi-sensory stimulation intervention in stroke patients

LI Rongqing，ZHANG Xin，ZENG Li*Shanghai Tongji Hospital，Shanghai 200065 China*Corresponding Author ZENG Li，E-mail：aiyinsinian1986@163.com

Abstract Objective：To systematically retrieve，evaluate，and summarize the best evidence on assessment of dyskinesia assessment and multi-sensory stimulation interventions in stroke patients to inform clinical practice.Methods：According to the \"6S\" evidence pyramid model，systematically search CNKI，WanFang Database，VIP，SinoMed，PubMed，Web of Science，EMbase，the Cochrane Library，GIN，SIGN，NGC and other databases and websites on dyskinesia assessment and multi-sensory stimulation intervention in stroke patients.The types of literature searched include clinical decisions，guidelines，evidence summaries，systematic reviews，expert consensus，and randomized controlled trials（RCTs）. The timeframe for the search was from library construction to January 31，2023. Literature screening，quality evaluation，data extraction and evidence summarization were performed independently by 2 systematically trained investigators.Results：A total of 16 articles were included，including 9 guidelines，3 systematic evaluations and 4 RCTs，which were summarized to form a total of 28 pieces of best evidence on 9 topics，including screening and assessment for movement disorders，timing of assessment，and frequency of assessment，timing of intervention for multisensory stimulation，intensity of intervention，and interventions，as well as safety and security，family support，and health guidance.Conclusion：This study summarizes the best evidence for dyskinesia assessment and multi-sensory stimulation interventions in stroke patients，providing evidence-based evidence to support clinical practice.

Keywords stroke;multi-sensory stimulation;dyskinesia;summary of evidence;evidence-based nursing

摘要 目的：系统检索、评价并汇总脑卒中病人运动障碍评估与多感觉刺激干预的最佳证据，为临床实践提供参考。方法：按照“6S”证据金字塔模型，系统检索中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献服务系统、PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、国际指南协作网（GIN）、苏格兰院际指南网（SIGN）、美国国立指南库（NGC）等数据库及网站中关于脑卒中病人运动障碍评估和多感觉刺激干预的文献，检索文献类型包括临床决策、指南、证据总结、系统评价、专家共识及随机对照试验（RCT）。检索时限从建库至2023年1月31日。由2名经过系统培训的研究者独立进行文献筛选、质量评价、资料提取及证据汇总。结果：共纳入16篇文献，包括9篇指南、3篇系统评价和4篇RCT，共汇总形成了运动障碍的筛查与评估、评估时机、评估频次，多感觉刺激的干预时机、干预强度、干预措施，以及安全性保障、家庭支持和健康指导9个主题共28条最佳证据。结论：本研究汇总的脑卒中病人运动障碍评估与多感觉刺激干预的最佳证据，可为临床实践提供循证证据支持。

关键词 脑卒中;多感觉刺激;运动障碍;证据总结;循证护理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.24.003

脑卒中具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，是全球第二大死亡原因和第三大致残原因，是我国成年人致死、致残的首位病因;且全球中青年脑卒中发病率呈逐渐上升趋势^［1-2］。其中，70%～80%的脑卒中幸存者会遗留不同程度的功能障碍，严重影响病人的自理能力和生活质量，给病人、家庭和社会带来巨大负担^［3］。脑卒中后早期介入康复治疗是降低病人致残率最有效的途径^［4］。有研究表明，多感觉刺激（multiple sensory stimulation，MSS）可诱导神经结构重组，改善病人运动功能，打破康复计划中侧重于运动训练的常规，为脑卒中病人运动障碍康复提供新视角^［5］。多感觉刺激疗法是将视觉、听觉、嗅觉、味觉的特殊感觉与躯体浅感觉、躯体深感觉相结合，借助视、听、触、痛等感觉刺激作用于机体，促进神经功能恢复的疗法^［6］。但目前关于脑卒中病人运动障碍的多感觉刺激干预措施相对零散，缺乏脑卒中病人早期多感觉刺激评估、干预时机、干预计划和效果评价等系统规范的流程管理证据。因此，本研究通过总结脑卒中病人运动障碍评估与多感觉刺激干预的最佳证据，为临床护理实践提供循证依据，加快病人运动功能恢复，提高其自理能力，促进其早日回归家庭和社会。

1 资料与方法

1.1 确立循证问题

采用PIPOST模式构建循证问题^［7］。目标人群（population，P）：脑卒中运动障碍病人;干预措施（intervention，I）：多感觉刺激;应用证据的专业人员（professional，P）：医护人员;结局（outcome，O）：运动功能、肌力等;证据应用场所（setting，S）：医院、社区或家庭;证据类型（type of evidence，T）：临床决策、指南、证据总结、系统评价、专家共识及随机对照试验（RCT）。

1.2 文献检索策略

遵循“6S”证据模型自上而下进行文献检索。采取主题词和自由词相结合的方式进行检索。中文检索词为：“卒中/中风/脑血管病/脑梗死/脑出血”“感觉刺激/视觉刺激/听觉刺激/康复/本体感觉/触觉/电刺激/针刺穴位/经颅磁刺激”“运动障碍/运动失调/共济失调/偏瘫/瘫痪/痉挛”;英文检索词为：“stroke/cerebrovascular diseases/brain infarction/cerebral hemorrhage”“sensory stimulation/photic stimulation/acoustic stimulation/rehabilitation/proprioception/touch/electric stimulation/acupuncture points/transcranial magnetic stimulation”“motor disorders/dyskinesias/ataxia/hemiplegia/spasm”。检索数据库包括中国知网（CNKI）、万方数据库（WanFang Database）、维普数据库（VIP）、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）、PubMed、Web of Science、EMbase、CINAHL、MedLine、BMJ Best Practice、UpToDate、the Cochrane Library、澳大利亚Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健中心等;指南网包括国际指南协作网（Guideline International Network，GIN）、苏格兰院际指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美国国立指南库（National Guideline Clearinghouse，NGC）、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO）、医脉通等;专业协会网站包括中国卒中学会、美国心脏协会（American Heart Association，AHA）、美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）、澳大利亚国家脑卒中基金会（National Stroke Foundation，NSF）等;同时对纳入文献的参考文献进行追溯，并获取尚未公开发表的灰色文献。检索时限从建库至2023年1月31日。

1.3 文献纳入与排除标准

纳入标准：1）研究对象为年龄≥18岁的脑卒中病人;2）研究内容涉及运动障碍评估与多感觉刺激干预;3）证据类型为临床决策、指南、证据总结、系统评价、专家共识及RCT;4）语种为中文和英文。排除标准：1）无法获取全文的文献;2）直接翻译及重复收录的文献;3）文献质量较差的文献。

1.4 文献质量评价

指南评价采用临床指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）分别进行评价^［8］。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心专家共识评价标准（2016）、系统评价评价标准（2016）、RCT评价标准（2016）对专家共识、系统评价和RCT进行评价^［8-10］。临床决策和证据总结采用证据总结的质量评价工具（CASE）进行评价^［11］。所有文献的质量评价均由2名经过循证系统培训的研究者独立进行，若意见无法达成一致，则与第3名研究者（循证方法学专家）讨论，决定是否纳入。

1.5 证据提取与汇总

由2名研究者对纳入文献独立进行资料提取及证据汇总，当不同来源的证据存在冲突时，遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先的原则。对纳入证据的原始文献采用JBI 2014版证据预分级系统根据研究类型划分证据等级（Level l～Level 5）^［12］。邀请1名神经内科专家、1名康复科专家、1名中医科专家、1名循证护理专家和2名脑卒中运动障碍病人及家属，依据JBI证据FAME结构评价证据的可行性（feasibility）、适宜性（appropriateness）、临床意义（meaningfulness）和有效性（effectiveness），再采用JBI 2014版证据推荐级别确定推荐强度（A级为强推荐、B级为弱推荐）。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索共获得相关文献1 139篇，去除重复文献后，阅读文题、摘要及全文，最终纳入16篇文献^［13-28］，包括9篇指南、3篇系统评价和4篇RCT。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入文献的基本特征（见表1）

2.3 纳入文献的质量评价

2.3.1 指南的质量评价（见表2）

2.3.2 系统评价的质量评价

本研究共纳入3篇^［22-24］系统评价。其中，Pollock等^［22］的研究所有条目均评为“是”，研究设计完整，整体质量高，准予纳入。Iruthayarajah等^［23］和Yilmazer等^［24］的研究除了条目10“是否评估了发表偏倚的可能性”被评为“否”，其他条目均被评为“是”，研究设计较完整，整体质量较高，准予纳入。

2.3.3 RCT的质量评价

本研究共纳入4篇^［25-28］RCT。除条目2“是否做到了分配隐藏”、条目5“是否对研究对象实施了盲法”和条目6“是否对结果评测者实施了盲法”被评为“不清楚”，其他条目均被评为“是”，文献整体质量较高，均予以纳入。

2.4 最佳证据汇总

本研究共归纳形成了运动障碍的筛查与评估、评估时机、评估频次，多感觉刺激的干预时机、干预强度、干预措施，以及安全性保障、家庭支持、健康指导9个方面，共28条最佳证据。见表3。

3 讨论

3.1 脑卒中病人运动障碍的筛查与评估

运动障碍的筛查与评估是脑卒中病人感觉刺激干预的前提，指南推荐入院后48 h内使用相关评估量表评估病人的肌力、平衡和痉挛状态^{［13-15，21］}。肌电图可客观、定量评价，但其操作较为复杂、费时;Brunnstrom评价法有效、可靠、简便、易用，但分级较宽泛，敏感性较差;改良Tardieu痉挛评定量表可以更好地区分痉挛和挛缩，精确度较高。临床医护人员是病人运动障碍筛查与评估的主要人员，需了解各评估工具的优缺点，选择适用于病人个体情况的评价工具。多感觉刺激疗法在脑卒中病人运动障碍中有较好的临床应用前景;然而，目前临床中多感觉刺激干预尚缺乏个体化且易于实施的多感觉刺激评估工具，研发多感觉刺激干预及评估工具是下一步研究的趋势。

3.2 脑卒中病人的多感觉刺激干预

有研究证实，早期介入康复训练可改善脑卒中病人的运动功能^［5，29］。指南推荐缺血性脑卒中病人可在生命体征平稳的前提下进行超早期（发病24 h内）针灸治疗，以改善脑血流，促进侧支循环的建立及运动功能的恢复^［15］。对于轻度和中度脑卒中病人发病，24 h后可进行床边康复及早期离床期的康复训练^［13］;但不建议发病24 h内进行超早期高强度康复运动训练，其可能降低3个月时获得良好转归的可能性^{［13，17-18］}。在临床工作中，医护人员应知晓各指南推荐多感觉刺激干预的介入时机，依据科室实际情况及明确多感觉刺激开展的促进因素和阻碍因素，充分结合病人意愿，确保证据在临床应用中的可行性和适用性，尽早在脑卒中病人病情稳定后介入多感觉刺激治疗。

证据中具体阐述了脑卒中运动障碍病人多感觉刺激的具体干预方法，包括特殊感觉和躯体感觉刺激。多感觉刺激疗法可通过内外环境强化感觉信息，提高病人神经信号整合处理能力，促进神经功能重塑，改善其运动功能^［6］。虽然多感觉刺激具有安全、有效、微创、廉价、体验感好和接受度高等优势，但其临床实施尚存在较多阻碍因素。首先，多感觉刺激干预的临床应用时间较短，缺少长期有效性的评价;其次，多感觉刺激应用的强度、频率、类型和持续时间在不同研究中存在较大差异，操作方法尚无规范化流程;最后，目前多感觉刺激的证据级别相对较低^［24］。今后有必要开展多中心、大规模的高质量研究以获取更多多感觉刺激的高质量循证证据。

4 小结

综上所述，多感觉刺激疗法对改善脑卒中病人运动功能具有较好的临床疗效。其中，视觉、听觉等无痛、无创的感觉刺激治疗方法的应用可大幅度改善病人的体验，提升其运动功能的改善效果，不同的感觉刺激技术也随着研究进一步成熟、规范。本研究遵循循证方法，从运动障碍的筛查与评估、评估时机、评估频次，多感觉刺激的干预时机、干预强度、干预措施以及安全性保障、家庭支持和健康指导9个方面总结脑卒中病人运动障碍评估与多感觉刺激干预的最佳证据，为临床开展多感觉刺激干预护理提供指导。但目前关于不同刺激的操作方法尚无规范流程，医护人员在临床应用过程中应依据临床实际条件并结合病人自身需求，充分考虑证据的临床适应性，联合常规运动等康复疗法，鼓励病人家属的参与，为病人制定个性化的综合运动障碍康复方案，并及时观察病人的耐受性，根据结局指标评价证据应用的有效性，以期更好地改善病人的运动功能，促进病人早日康复。

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（收稿日期：2024-06-12;修回日期：2024-11-27）

（本文编辑赵奕雯）