A健康险TPA公司团体健康险理赔问题对策研究

摘" "要：中国商业健康保险理赔业务中存在许多问题，为了解决这些问题，我国积极学习美国、英国等其他国家的成熟健康保险模式，引入第三方健康管理，即TPA模式。以A健康险TPA公司处理团体健康险X项目为例，采用文献研究法、案例分析法，对X项目的理赔情况分析后发现，A健康险TPA公司在理赔中存在理赔系统不够完善、理赔人员专业知识欠佳、与保险公司合作交流不足等问题，进而提出完善理赔系统、狠抓理赔队伍建设、提高理赔人员服务质量、加强与保险公司的沟通交流等方面的对策建议。

关键词：A健康险TPA公司；团体健康险；理赔问题；对策建议

中图分类号：Ｆ８４" " " " 文献标志码：A" " " 文章编号：1673-291X（2024）23-0126-04

一、研究背景

TPA（Third Party Administrator）是一种独立的第三方健康管理服务，它将后端服务（如医疗服务、理赔管理等）外包给提供健康保险相关咨询和赔偿服务的机构，以实现更高效的服务。团体健康保险是健康保险的重要组成部分，是填补基本健康保险覆盖面窄的有效手段。保险公司及时准确地开展团体保险理赔业务，可以及时恢复团体的生产和稳定，促进社会生产的顺利运行和社会生活的稳定。TPA健康保险企业作为健康保险行业的第三方，可以解决我国团体健康保险承保、理赔结算、风险控制等业务流程中的问题。本文分析A健康险TPA公司处理特定项目的理赔工作，重点关注该项目理赔的现状以及理赔中遇到的问题，进而提出有针对性的建议和对策，以提高理赔效率和服务质量。

二、A健康险TPA公司团体健康险理赔现状

（一）A健康险TPA公司简介

A健康险TPA公司是一个专门负责健康险理赔业务的公司，理赔主要以线上和线下相结合的模式为主，理赔业务主要通过“SMART系统”及标准化运营流程，为保险公司提供全面的理赔服务，包括数据采集、理算审核、理赔分析以及系统定制等一系列流程服务。借助流程再造、集中作业、AI自动识别、自动理算、拍照理赔、拍照收单技术以及医保库、税控系统和大数据分析等多项技术手段，提升了保险理赔服务的能力，同时降低了理赔作业成本，让理赔服务更加贴心、轻松和便捷。

（二）A健康险TPA公司理赔现状——以X项目为例

1.项目概述

A健康险TPA公司自2022年1月通过比选，与中国人寿保险有限公司达成合作，合作期限为1年，经中国人寿保险有限公司委托，由8个理赔人员（其中3人具有保险医学背景）在规定的理赔时效2—5天内（一般不超过4天）处理有关云南X集团有限公司全体员工补充医疗保险的理赔服务，为X集团所属的156家企业、5 218名在职及离退休员工提供补充医疗费报销及健康管理服务，其中女性3 197人，男性2 021人；20—35岁有2 899人，36—55岁有1 917人，55岁以上有402人。涵盖员工日常医疗费、补充住院医疗费报销及住院医疗费一般津贴补助和ICU津贴补助、特殊病门诊医疗费、慢性病门诊医疗费、重大疾病轻症和重症的鉴定及审核、身故抚恤金补助、大额医疗补贴等七大服务保障责任。其中日常医疗费最高赔付限额为3 000元/年；住院医疗费最高赔付限额为20 000元/年；一般住院津贴赔付100元/天，ICU住院津贴200/天，且最高支付60天；特殊病门诊医疗费最高赔付限额为2 000元/年，慢性病门诊医疗费最高赔付限额为2 000元/年，重大疾病最高赔付限额：30 000元/年（初次确诊），轻度疾病给付限额：9 000元/年（初次确诊）；身故抚恤金补助为定额补助，赔付限额为10 000元/人。

2.项目理赔情况分析。

（1）X项目总体理赔情况

A健康险TPA公司通过拍照理赔、传统理赔两种方式实现“线上+线下”便捷理赔服务。2022年全年共处理X项目理赔案件2 281件，其中拍照理赔1 204件，传统理赔1 077件。从2022年4个季度来看，第一季度属于等续保阶段，保险公司和A健康险TPA公司需要重新确定保险责任签署协议和按照协议重新进行系统配置优化，因此第一季度的各责任理赔案件量少；第二季度已根据重新确定的协议开始进行理赔，但仍不够熟练，对各项责任的理赔要求掌握不到位，因此处理案件的效率还较低，案件量较少；第三季度已能够熟练地对各项责任进行判断，对客户的理赔申请能高效地处理，因此案件量多，赔付金额高；第四季度是接近保期期末，大部分客户在这季度将把平时未报销的日常医疗费用进行线上理赔，力求将每年的日常医疗费的给付限额用完，因此案件量较多，赔付金额较高。

（2）不同保障责任理赔情况

A健康险TPA公司X项目主要赔付责任有七类，2022年共处理案件2 281件，其中以日常医疗费报销和有关住院医疗的费用报销为主，其余责任的案件量较少，日常医疗费用和有关住院医疗的费用案件量多，赔付金额也高。而重大疾病医疗和员工身故补偿责任虽然案件量少，但由于发生责任后所给付的金额高，因此在2022年的总体赔付金额中所赔付的金额也较高。

（3）理赔案件疾病分布情况

从2022年全年理赔案件来看，心脏病、肺炎、腰椎间盘突出、高血压、糖尿病的发病率较高，占比47.74%，且发病较集中在女性。

（4）理赔案件处理时效

2022年全年共处理X项目案件2 281件，A健康险TPA公司与保险公司按照协议规定，案件理赔时效应控制在2—5天完成，X项目中98%的案件量都可在4天内完成，一些问题案件需要进行沟通或补交材料等会占用一定的时间，可能超过规定的时效，因此X项目的时效率未达到100%。

（5）理赔案件中退件案件情况

2022年所有理赔案件中，正常理赔2 172件，退件109件。退件主要的原因有9个，分别是余额不足（36件）、保司反馈需退件（5件）、材料不齐（20件）、无盖章（11件）、重复提交（11件）、不在保期（10件）、姓名与事故人不符（5件）、登记保单错误（8件）、不符合报销规则（3件）。在X项目中退件最主要的原因是余额不足和材料不齐，这是因为每年每位投保人根据保险公司的规定都有相同的固定的额度，一旦报销的费用超过额度，那投保人所申请的案件将不能正常赔付，并且投保人在申请报销时，如果所提交的证明材料不齐全，那也将不能正常赔付，通通按退件处理。

（6）理赔案件差错情况

X项目的保障责任全面，因此要求理赔人员对理赔规则应有较高的掌握，但是根据数据整理和人工审核发现，2022年共产生203个差错，差错率约为8.90%，公司规定差错率应不超过5%，差错率较高。随着案件量的增加，差错量也在增加。经过分析可知37%的差错是由系统造成的，53%的差错是由所负责处理X项目的理赔人员造成的，造成差错的原因主要是系统和理赔人员的问题。

三、A健康险TPA公司团体健康险理赔存在的问题

（一）理赔系统方面的问题

首先，智能识别系统不够精准。系统的智能识别存在录入不完全和不准确的问题。例如发票金额、医保报销金额、药品名称等都会有信息录入错误的情况。其次，理赔系统功能模块相关性差。审核工作并不能在一个界面内进行，必须要在多个界面之间来回切换几次，才能完成最终的审核。这影响了理赔的效率和准确性。最后，理赔系统缺乏智能防欺诈风险功能。A健康保险TPA公司的理赔管理中，风险控制方法主要是事后控制，简单的事后控制对风险防范与识别具有相当大的局限性。

（二）理赔人员方面的问题

理赔人员专业知识欠缺。在X项目中理赔人员共8名，但具有保险医学知识的人仅3名。员工理赔时缺乏对医疗术语、诊断标准、治疗方法的了解，导致理赔人员实际操作技能不足，不能快速准确地处理案件，对案件的准确性和时效性均产生影响。最后，理赔人员服务质量不佳。在A健康险TPA公司的理赔人员处理保险理赔事宜时，有时未能提供高质量的服务。如未及时回复客户的疑问、未能正确理解客户的理赔需求、未能按规定程序办理理赔、未能及时支付理赔款项等。

（三）合作方面的问题

A健康保险TPA公司与委托保险公司沟通不足。在一些争议案件中，由于沟通不足，导致理赔申请被滞留或误处理，从而延长理赔的处理时间。再者，保险公司提供的保险条款和理赔规定可能与第三方理赔机构提供的信息存在不一致，若A健康保险TPA公司没有和保险公司进行充分的沟通，会导致没有统一的定责表，理赔结果不准确，给双方造成不必要的损失。同时，A健康保险TPA公司与保险公司信息资源共享不足。由于保险公司数据库管理的不断升级和优化，以及考虑隐私权保护等问题，A健康保险TPA公司获取真实、全面的理赔数据往往较难，这会给理赔效率和准确性带来挑战。

四、对策建议

（一）理赔系统方面

完善智能识别环节。优化理赔系统，强化对服务品质的控制。学习先进的人工智能技术，准确识别有效的文本信息，提高检测精度和速度。不断优化数据源，确保系统能够访问最完整、最准确的数据，确保高精度的智能识别。建立实时反馈机制，及时监控识别结果的准确性和效率，并对识别结果进行及时的矫正和修正，帮助智能识别系统不断优化。其次，需要提高功能模块相关性。定期分析系统日志和统计数据，建立清晰的模块关系，以便确保不同功能模块之间相互配合。最后，建立防欺诈风险体系，积极学习行业欺诈预防技术的成功经验，结合大数据和人工智能构建防欺诈风险体系，并持续迭代升级。

（二）理赔人员方面

加强理赔队伍建设，提高理赔人员专业知识。充分重视理赔人才储备，培养优秀理赔人员，进行企业培训时，既要重视专业技能的培训，也要重视风险管理知识的培训。提高理赔人员服务质量，要求理赔人员耐心及时地解答客户的疑问，按流程对客户的申请及时处理，以客户体验为主，坚持客户思维，通过提高服务质量，提高客户的满意度和忠诚度，增强公司的竞争力。

（三）与保险公司合作方面

加强与保险公司的沟通，派出专人负责与保险公司沟通，定期与保险公司进行沟通交流，交换信息，处理问题，提升沟通质量与效率。保险公司应加强对保险条款的宣传和解释，加深客户对承保条款和除外责任的理解。加强与保险公司信息资源的共享。与保险公司建立信息交流系统，共同分享和交流医疗数据及信息；及时交流并更新关于理赔过程中的工作进度、理赔结果以及理赔过程需要注意的事项，确保双方具有对等信息，以便更好地进行理赔工作。

五、结束语

团体健康保险理赔一直是保险业研究的热点，越来越多的保险公司就健康险理赔业务与健康险TPA企业展开合作。但健康险TPA企业开展业务时依然存在许多问题，包括理赔系统和员工理赔专业性等问题。因此健康险TPA企业应结合我国健康险市场现状，探索适合自己的业务模式，提高理赔服务效率和质量，在保险业中形成自己独特的优势。

参考文献：

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