骨科护理中对非隧道型中心静脉导管不同拔管时机及相关并发症的临床观察

【摘要】 目的 探讨骨科护理中非隧道型中心静脉导管（central venous catheter，CVC）拔除时机对相关并发症的影响。方法 回顾性分析2021年5月—2023年5月江西省中西医结合医院骨伤一科收治的100例骨折术后患者的临床资料，按照随机数字表法分为对照组和试验组，各50例。对照组在术后5 d～2周拔除导管，试验组在术后5 d内（早期拔管）或2～3周（晚期拔管）拔除导管。比较2组一般资料、留置导管时间、CVC留置期间导管相关并发症发生率及既往病史对并发症的发生风险的影响。结果 对照组平均留置时间为（8.40±3.36）d，留置超过10 d的患者有15例（30%）；试验组平均留置时间为（18.84±7.53）d，其中留置超过2周的患者有44例（88%）；2组平均留置时间比较，差异有统计学意义（t=-8.949，Plt;0.001）。对照组与试验组各结局指标比较，除局部感染及局部血栓形成（P=0.015、P=0.009均lt;0.05）外，其余导管相关并发症发生率对比，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。对照组与试验组患者的既往病史比较，在局部感染及血栓形成方面，除既往有心、脑血管病史外，其余既往病史的导管相关并发症发生率对比，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。结论 对于骨科术后需要中心静脉置管的患者，建议避免留置时间过长，及时更换导管。对于导管留置时间超过10 d的患者，应当高度警惕可能存在的静脉血栓形成，在拔管前加强护理，以减少导管相关感染和出血等并发症的发生。

【关键词】 中心静脉导管；骨科护理；拔管时机

文章编号：1672-1721（2024）23-0052-05" " "文献标志码：A" " "中国图书分类号：R473.5

CVC是临床上广泛使用的治疗性导管之一，可以为患者提供营养支持、药物输注、血液透析等多种服务[1]。CVC是长时间静脉治疗的金标准设备，其使用次数不断增加，可促进工作效率提升。在进行骨科手术时，患者需要长时间接受输液、输血、营养支持等治疗，常需要进行床旁超声检查、动脉压力监测等操作[2]。插入CVC可以为患者提供更便捷和安全的治疗方式，通过该导管可以在创伤较小的情况下将导管插入患者体内，不会影响到患者的活动和日常生活。CVC还可以减少频繁穿刺造成的疼痛和感染风险，有助于提高骨科手术的效率和安全性[3]。CVC导管留置时间过长或操作不当可能增加并发症发生风险，如血栓形成、感染等[4]，因此CVC导管的拔除显得尤为重要。在选择导管拔除时机时，需要综合考虑患者病情、导管留置时间、治疗效果等多方面的因素。通常情况下，CVC导管留置时间超过10 d就应该开始考虑拔管，并进行相应的血栓检查，排除血栓形成的可能性。导管拔除也存在着一定的并发症风险，如出血、感染等。在拔管前，需要制定相应的防止出血方案，注意消毒防感染措施。在拔管过程中，医护人员需要紧密配合，密切观察拔管部位有无异常情况并及时处理。本研究探讨在骨科术后的非隧道型中心静脉导管的拔除时机，通过随机对照研究，对比2组不同的拔管时机及并发症发生率情况，为临床提供参考和借鉴，报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021年5月—2023年5月江西省中西医结合医院骨伤一科收治的100例骨折术后患者的临床资料，按照随机数字表法分为对照组和试验组，各50例。对照组在术后5 d～2周拔除导管，试验组在术后5 d内（早期拔管）或2～3周（晚期拔管）拔除导管。患者均需进行骨折内固定手术，包含骨折内固定术，全髋、全膝置换术等。术前均对患者进行中心静脉导管置入术，实施术前宣教及制定术后康复。本研究通过医院医学伦理委员会批准备案，入选患者均知情同意本研究并签署知情同意书。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：年龄≥20岁；在江西省中西医结合医院行骨折内固定术后转入普通病房的患者；由同1名麻醉师对患者进行非隧道型CVC的穿刺；治疗期间无其他手术并发症且无严重危机生命的基础病；术前患者无其他部位血栓；自愿接受并同意治疗方案的患者。

排除标准：留置其他类型的静脉导管，如隧道型、经外周静脉置入型和全植入型等；穿刺部位皮肤破损、有划痕等其他伤口；既往有恶性肿瘤病史；手术不耐受的患者等。

1.3 方法

1.3.1 CVC穿刺

由从事麻醉实践工作2年以上的麻醉师在超声引导下穿刺并留置CVC管。使用同一公司提供的非隧道型CVC。术前进行快速中心静脉评估，选择合适的静脉和导管出口位置。穿刺部位包括颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉等。穿刺后，使用有皮肤黏性的无线装置、带综合固定的透明敷料和皮下无缝线固定装置。

1.3.2 护理管理要求

（1）敷料护理。每天对穿刺点进行视诊和触诊，3 d更换1次无菌透明敷料。若有固定，必须使用无菌胶带。如有敷料潮湿、污染、渗血、渗液、完整性受损或脱落，需及时更换。脱出的导管不应被重新送回。在敷料上标注穿刺时间、更换时间、操作者姓名。（2）冲管与封管。每次给药前必须确定导管在血管内，用质量分数0.9%的氯化钠注射液20 mL脉冲式冲洗导管。输注血液或血液制品后，以及全胃肠外营养、脂肪乳或甘露醇前后，用20 mL脉冲式冲管。如持续输注全血成分血或脂肪乳剂超过4 h，每4 h用质量分数0.9%的氯化钠注射液20 mL脉冲式冲洗导管，以保持导管通畅。持续静脉滴注，每12 h冲管1次。静脉滴注结束后，用正压封管，采用2～3 mL肝素稀释液（10～100 U/mL），边注射边向后退针，推注速度大于退针速度。（3）肝素帽的消毒及更换。每次静脉滴注前，应消毒肝素帽。以75%的酒精棉球或棉片包住导管接口，用力旋转10次以上。常规每隔7 d更换1次，输血、抽血或输注脂肪乳剂后及时更换。若肝素帽有回血或任何问题，将肝素帽从导管上取下，立刻换上新的肝素帽。若肝素帽已有裂纹或损坏，应立即更换。

1.3.3 拔除静脉导管指征

拔除静脉导管的主要依据为患者的血流动力学稳定、治疗完成或者出现症状，如局部感染、渗血、目标静脉血栓形成等。次要结局指标为插管脱出，患者出现心律失常、静脉怒张、周围神经血管组织的损伤，局部感染（指穿刺局部红、渗出、疼痛或冲管后出现发热等不适）。

1.3.4 调查方法、信息收集方式及操作记录

江西省中西医结合医院设计提供的CVC拔除时机记录表包括以下4个部分。（1）患者基本信息，包括年龄、性别、文化程度、职业、入院诊断、手术操作名称。（2）CVC相关信息，包括CVC型号、穿刺部位、局部皮肤及血管条件等。（3）操作时间记录，包括首次穿刺时间、拔除时间、并发症出现时间。（4）并发症发生情况及拔除原因。护士将记录表悬挂于患者床旁，操作护士首先观察并评估患者穿刺点周围情况，如有不适，做好记录。在无菌操作下拔除CVC导管。数据记录完成后应及时检查，并再次核对患者信息。

1.4 统计学方法

采用SPSS 27.0统计学软件对本研究数据进行分析，计数资料以百分比表示，行χ2检验，计量资料以x±s表示，行t检验，采用χ2检验或Fisher确切概率法比较留置时间内2组并发症发生率，Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料的比较

本研究中，对照组26例（52%）因出现并发症而拔除，其余均为治疗结束或遵医嘱停止治疗后；试验组均为出现并发症而拔除。对照组的平均年龄为（56.38±20.19）岁，试验组的平均年龄为（60.62±19.23）岁，差异无统计学意义（Pgt;0.05）。2组性别、文化程度、职业、骨折部位及既往是否有基础疾病史比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05），见表1。

2.2 2组置入导管信息比较

对照组平均留置时间为（8.40±3.36）d，留置超过10 d的患者有15例（30%）；试验组平均留置时间为（18.84±7.53）d，其中留置超过10 d的患者有44例（88%），见表2。2组平均留置时间比较，差异有统计学意义（t=-8.949，Plt;0.001）。

2.3 2组CVC留置期间导管相关并发症发生率比较

对照组与试验组各结局指标比较，除局部感染（P=0.015）及局部血栓形成（P=0.009）外，其余导管相关并发症发生率对比，差异均无统计学意义（Pgt;0.05），见表3。

2.4 2组既往病史与相关并发症的发生风险比较

对照组与试验组患者的既往病史比较，在局部感染及血栓形成方面，除既往有心、脑血管病史外，其余既往病史的导管相关并发症发生率对比，差异均无统计学意义（Pgt;0.05），见表4。

3 讨论

CVC是一种常用的医疗手段，在输液、输血和监测血流动力学等方面发挥着重要作用。CVC使用过程中存在许多并发症，包括感染、穿刺部位出血、堵管、血流感染和静脉血栓形成等。在本研究中，对照组留置时间为按照中心静脉导管预计的留置时间，试验组则进行更早或更晚拔除。2组留置时间比较，差异有统计学意义（t=-8.949，Plt;0.001）。在导管并发症研究中，对照组与试验组各结局指标比较，除局部感染（P=0.015）及局部血栓形成（P=0.009）外，其余导管相关并发症发生率对比，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。

研究发现，CVC留置期间导管相关并发症的发生有以下原因。（1）局部感染。CVC相关感染是最常见的并发症之一，导致患者发热、局部红肿、渗出物等，严重时可以引起败血症等危及生命的情况。据统计，国内外CVC相关血流感染发生率分别为1.8%～8.1%和4.6%～13.9%[5-6]，导管插入时间越长则感染风险越高。（2）穿刺部位出血。穿刺部位出血是CVC操作中较常见的问题之一。特别是在锁骨下和颈内静脉插管时，穿刺部位出血的发生率为1.9%～6.5%[7]。（3）静脉血栓形成。CVC是导致静脉血栓形成的危险因素之一。在长时间使用和高风险患者中，CVC相关下肢深静脉血栓形成的发生率为4.6%[8]。美国的一项研究指出，当CVC使用时间超过10 d时，患者静脉血栓形成的发生率为21.4%[8]。

长期留置CVC可为骨科手术提供便利。CVC具有很高的安全性和便捷性，但在使用过程中仍存在许多并发症。这些并发症不仅会对患者的健康造成危害，还可能对骨科手术的成功率产生影响。CVC相关血流感染和静脉血栓形成等并发症会导致患者出现发热、局部红肿、渗出物、下肢水肿等症状，从而增加手术风险。CVC插管过程中还可能意外损伤周围组织和器官，给手术带来不必要的困难和风险。Maury E等[2]探讨了在CVC插管后超声检查是否可以替代胸部X射线检查，结果发现，超声检查可以明显减少CVC插管过程中的意外损伤及并发症发生率，对患者的治疗效果没有影响。Kusminsky R E等[8]总结了CVC插管过程中可能出现的并发症和意外损伤，包括血管穿孔、导管移位等，强调在进行CVC插管时需要严格遵守操作规范，避免出现不必要的并发症。在使用CVC进行骨科手术前，医护人员需要充分了解其相关并发症及操作技巧，以减少风险和提高手术成功率。需要注意对CVC的监测和管理，定期更换导管，避免留置时间过长或未及时更换导管而引起感染和其他并发症。

3.1 CVC导管与局部感染、血栓形成的关系

CVC导管容易造成局部感染，主要是因为导管植入途径的创伤和导管留置时间过长。有研究发现局部感染的表现有红肿、渗出、疼痛等，甚至可能引起败血症，严重者需取出导管[9]。植入股静脉时，感染的风险要高于植入锁骨下或颈内静脉[10]。有研究提出在使用时间超过7 d时应特别警惕[11]，留置时间的延长与血流感染的风险增加之间存在显著关联，需要特别注意并加强预防措施，包括定期更换导管等。在本研究中，对照组的平均留置时间在8.4 d左右，考虑感染风险。发生任何与CVC相关的感染迹象，需立即检查并考虑将其拔除。为预防感染，应该注意导管植入前的皮肤消毒和手术操作规范，在导管使用期间保持导管周围清洁、干燥。

本研究在对纳入患者进行研究时，通过记录患者既往是否有疾病史来对本次研究目的进行假说，具有高血压病、冠心病和慢性肺部疾病的患者在留置CVC导管后出现血栓的风险更高。CVC导管留置后血栓形成的发生原因复杂，其中包括血流动力学和血管内皮细胞层面的多种因素。（1）血流动力学因素。导管的留置会引起局部血流速度减慢，从而导致血液在导管周围的静脉壁上积聚，促进血栓形成。（2）血管内皮细胞层面。导管在穿刺、推进过程中可能刺激到血管内皮细胞，引起血管内皮细胞功能障碍，失去正常的抗凝能力，从而导致血栓形成。血管内皮细胞的炎症反应也会诱导血小板聚集和血栓形成。CVC导管的留置将直接刺激静脉内皮细胞，导致细胞损伤和活化。内皮细胞的损伤将导致血小板聚集、凝血因子激活和白细胞黏附，从而促进血栓形成。静脉内皮细胞表面的抗凝分子如组织型纤溶酶原激活物抑制剂、抗凝血酶和前列腺素等可能被影响，失去其正常的抗凝能力。（3）患者个体因素。高龄、肥胖、糖尿病等因素会导致患者血液黏稠度增加、内皮细胞功能受损等，增加血栓形成的风险。总之，CVC导管留置后血栓形成是多种因素综合作用的结果，血管内皮细胞层面的功能障碍和炎症反应是其中非常重要的因素之一。针对这些因素进行防治，可以有效预防和减少CVC导管相关血栓形成的发生。

骨折不同的手术方式可能影响CVC导管并发症的发生率。有些骨折手术需要长时间卧床休息，可能导致血栓形成和感染等导管并发症的风险增加。手术部位的不同也可能影响导管并发症的发生率。股骨头骨折手术通常涉及到盆腔区域，可能增加尿路感染的风险。对于是否存在特定的骨折手术方式与导管并发症的关联，还需要更多的临床研究来进一步证实。CVC导管的管理和维护是非常重要的，需要严格控制导管留置时间，注意导管通畅情况，做好预防感染工作。

3.2 冲管、封管在减少导管堵管方面的有效性

CVC导管在使用过程中易发生堵塞，而冲管和封管是目前常用的2种预防其堵塞的措施。冲管是指在每次使用导管前，先注入一定量的质量分数0.9%的氯化钠注射液或肝素溶液，以清洗导管内壁，预防血栓形成。封管是指在导管不使用时，通过注入肝素溶液、质量分数0.9%的氯化钠注射液或其他化学物质，在导管内壁形成一层保护膜，以预防血栓形成。本研究中，2组不同冲管、封管液体对研究结果产生的影响比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）。一些小样本临床研究得出了类似的结论。一项对60例心内科患者的研究发现，实施冲管预防措施可以将导管堵管率从28.6%降至5%[12]。总体而言，冲管和封管都是有效预防CVC导管堵塞的方法，能够减少导管堵管率。具体选择哪种方法则需要根据实际情况进行综合考虑，如患者的年龄、基础疾病、导管留置时间等[13]。

CVC导管拔除时应该严格按照操作规范和相关指南进行，患者需要在医生指导下积极配合。应该避免留置时间过长，及时更换导管。对于导管留置时间超过10 d的患者，应当高度警惕可能存在的静脉血栓形成，并在拔管前进行相应的血栓检查。在拔管前，需要先停止抗凝治疗，并根据具体情况制定防止出血的方案。在拔管时，应该注意个人手部消毒，确保有创操作为无菌，密切观察拔管部位是否出现出血、疼痛、肿胀等异常情况。拔管后，需要关注患者是否出现相关并发症如感染等，同时做好导管的处理和处置工作，保证患者的安全和健康。

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（编辑：肖宇琦）