输尿管软镜碎石术联合可弯曲负压吸引鞘术后无管化治疗＞2 cm上尿路结石的疗效观察

［摘要］ 目的： 探讨输尿管软镜碎石术（flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL）中采用可弯曲负压吸引鞘（flexible vacuum suction ureteral access sheath，FVSUAS），通过碎、吸结合技术，术后出院不留置输尿管支架管治疗＞2 cm上尿路结石的临床疗效。方法： 收集2022年1月至2023年10月FURL术中采用FVSUAS治疗的＞2 cm上尿路结石患者43例的临床资料，与随机选取的同期常规FURL术治疗的40例患者进行对比，试验组选用FVSUAS进行FURL，术后3天拔除输尿管支架管出院；对照组采用常规的输尿管导引鞘（ureteral access sheath，UAS），术后常规留置输尿管支架管，4周后二期膀胱镜或输尿管镜下拔除输尿管支架管；记录两组患者一般资料和围术期指标，统计术后结石清除率、术后并发症及患者满意度。结果： 试验组术后第3天清石率为93.02%（40/43），明显高于对照组的65.00%（26/40），差异有统计学意义（P=0.002）；术后3天血尿、疼痛、发热比较两组无统计学差异（P＞0.05），术后4周血尿、疼痛、发热比例对照组明显高于试验组（P均lt;0.05）；术后3天满意度两组无统计学差异（P＞0.05），术后4周满意度试验组明显高于对照组（P＜0.01）。结论： FURL联用FVSUAS治疗＞2 cm上尿路结石，术后3天拔除输尿管支架管无管化出院，可取得较高结石清除率，并可明显减少发热、血尿、疼痛并发症的发生，是一种安全有效的治疗方式。

［关键词］ 输尿管软镜碎石术；可弯曲负压吸引鞘；术后无管化；＞2 cm上尿路结石

［中图分类号］ R699.4" ［文献标志码］ A" ［文章编号］ 1671-7783（2024）04-0301-06

DOI： 10.13312/j.issn.1671-7783.y230304

［引用格式］蒋晓峰，李云智，金铭，等. 输尿管软镜碎石术联合可弯曲负压吸引鞘术后无管化治疗＞2 cm上尿路结石的疗效观察［J］. 江苏大学学报（医学版）， 2024， 34（4）： 301-306.

［基金项目］北京市科学技术委员会首都特色专项（Z171100001017131）；北京中医药大学新教师启动基金项目（2021-JYB-XJSJJ089）

［作者简介］蒋晓峰（1999—），男，硕士研究生；廖晓星（通讯作者），主任医师，E-mail： 13661387739@163.com

Clinical efficacy of flexible ureteroscopic lithotripsy with flexible vacuum suction ureteral access sheath and tubeless discharge in the treatment of gt;2 cm upper urinary tract calculi

JIANG Xiaofeng LI Yunzhi JIN Ming MENG Xi ZHANG Weizhong YANG Jianghua CHENG Daichuan ZHAO Mengjie LIU Dong MENG Fanchao GAO Guojing LIAO Xiaoxing2

（1. Graduate School of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029; 2. Department of Urology， Beijing University of Chinese Medicine Third Affiliated Hospital， Beijing 100029， China）

［Abstract］ Objective： To investigate the clinical efficacy of flexible ureteroscopic lithotripsy（FURL） using flexible vacuum suction ureteral access sheath （FVSUAS） in the treatment of upper urinary tract calculi gt;2 cm， through the combination of crushing and suction technology， without indwelling double J tube before discharge. Methods： Clinical data of 43 patients with gt;2 cm upper urinary tract stones treated with FVSUAS during FURL from January 2022 to October 2023 were collected and compared with 40 randomly selected patients treated with conventional FURL during the same period. The trial group chose to undergo FURL with FVSUAS and was discharged from the hospital with removal of the ureteral stent tubes 3 days after the operation. In the control group， conventional ureteral access sheath （UAS） was used， and ureteral stent tubes were routinely placed in place postoperatively， and the ureteral stent tubes were removed under second-stage cystoscopy/ureteroscopy at 4 weeks; general data and perioperative indices of patients of the two groups were recorded， and the postoperative stone-free rate， postoperative complications， and patient satisfaction were obtained. Results： The stone-free rate on the 3rd postoperative day in the trial group was 93.02% （40/43）， which was significantly higher than that in the control group of 65.00% （26/40）， and the difference was statistically significant （P=0.002）. When haematuria， pain， and fever between the trial group and the control group on the 3rd postoperative day was compared， the difference was not statistically significant （Pgt;0.05）; the proportion of haematuria， pain， and fever in the control group at 4 weeks after the surgery was significantly higher than that of the trial group， the difference was statistically significant （all Plt;0.05）. The difference was not statistically significant （Pgt;0.05） when comparing the satisfaction of the trial group and the control group at 3 days postoperatively， the satisfaction of the trial group at 4 weeks postoperatively was significantly higher than that of the control group （Plt;0.01）. Conclusion： FURL in combination with FVSUAS for the treatment of gt;2 cm upper urinary tract stones and tubeless discharge with ureteral stent tubes removed 3 days postoperatively achieves high stone-free rate and significantly reduces the incidence of fever， haematuria and pain complications， and it can be concluded that it is a safe and effective treatment modality.

［Key words］ flexible ureteroscopic lithotripsy; flexible vacuum suction ureteral access; tubeless discharge; gt;2 cm upper urinary calculi

泌尿系结石是一种常见的疾病，我国泌尿系结石发病率高达6.5%［1］。目前输尿管软镜碎石术（flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL）治疗累计直径＞2 cm上尿路结石仍是临床难点，碎石效率往往不高，术后常出现结石残余、血尿、感染等并发症［2］。此外，多期手术及输尿管支架管的长期留置会加重患者经济负担，影响患者生活质量。为了改善＞2 cm上尿路结石的治疗方法，北京中医药大学第三附属医院泌尿外科于2022年1月至2023年10月采用FURL术中联用可弯曲负压吸引鞘（flexible vacuum suction ureteral access sheath，FVSUAS），碎石结合负压吸引技术治疗＞2 cm上尿路结石43例，并于术后3天拔除输尿管支架管，效果满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2022年1月至2023年10月北京中医药大学第三附属医院泌尿外科FURL术中采用FVSUAS治疗的＞2 cm上尿路结石患者43例为试验组，随机选取同期常规FURL患者40例为对照组。所有患者术前均行泌尿系Ｂ超及CT平扫检查，部分怀疑合并尿路畸形患者行CT尿路成像（computed tomography urography，CTU）排除，多发结石大小通过累计最大径线（cumulative stone diameter，CSD）进行评价［3］。本研究通过北京中医药大学第三附属医院及北京航天总医院伦理委员会批准（伦理编号：2017-001），并通过谈话方式获得患者同意。纳入标准：① 经CT诊断为上尿路结石，结石累计直径＞2 cm且＜3 cm；② 年龄18～75周岁；③ FURL术中采用FVSUAS；④ 无管化出院：术后3天输尿管支架管与导尿管同时拔除。排除标准：① 患者合并影响手术治疗的全身性疾病，如循环系统障碍、肝肾功能不全、凝血功能障碍、严重高血压；② 患者存在肾脏解剖结构异常，如马蹄肾、髓质海绵肾等；③ FURL术中使用常规的输尿管导引鞘（ureteral access sheath，UAS）;④ 被迫中止、改变术式。

1.2 方法

所有患者手术操作均由同一组手术医生完成。

对照组：患者取截石位，全身麻醉或腰椎麻醉，F8/9.8输尿管硬镜（德国WOLF）直视下置入膀胱，寻找患侧输尿管开口或寻找到留置输尿管支架管后，异物钳拔除输尿管支架管，置入超滑导丝，硬镜下检查输尿管，观察输尿管有无狭窄，留置导丝，退出输尿管硬镜，在导丝引导下放置UAS 12-14F/11-13F（波科）于肾盂输尿管连接处，置入一次性电子输尿管软镜（广州瑞派）。检查各肾盏、肾盂后确定结石位置，置入276 μm钬激光光纤，助手以50 mL注射器人工灌注生理盐水维持术野。采用长脉宽方式碎块化或粉末化碎石方法，碎石能量1.0 J，频率10 Hz（EMS碎石机），较大碎块2.2 F COOK套石篮取出。镜下检查肾盂及各肾盏无残余＞4 mm结石，留置6 F输尿管支架管及18 F三腔导尿管。术后第3天行泌尿系CT检查判定有无结石残留；4周后膀胱镜或输尿管镜下拔除输尿管支架管。

试验组：在导丝引导下置入12-14F/11-13F FVSUAS于肾盂输尿管连接处，FVSUAS吸引端接常规负压吸引器，置入一次性电子输尿管软镜，检查肾盂、各肾盏后确定结石位置，置入276 μm钬激光光纤，操作输尿管软镜到达结石所处肾盏，缓慢推进FVSUAS，近距离到达结石，采用碎块化碎石方法，间断负压吸引排出结石（图1），镜下检查肾盂内及其他肾盏无残余结石，留置6 F输尿管支架管及18 F三腔导尿管，导尿管气囊远端与输尿管支架管末端自带牵引线，中间相隔10 cm距离缝合固定。术后第3天通过泌尿系CT确定清石率，拔除导尿管的同时取出输尿管支架管（图2）。

两组患者术后复查如有结石残余阳性，根据残余结石大小采用体外碎石或腔内二期碎石手术治疗。

1.3 观察指标

① 结石清除成功率：本组所有病例均于术后第3天行泌尿系CT平扫复查，若残留结石直径＜4 mm，且患者无相关临床表现则判定为结石清除率阴性。

② 并发症：统计患者术后3天和4周发生肉眼血尿、疼痛、发热等情况。

③ 患者术后手术相关不适的满意度调查：分别于术后第3天，术后4周采用当面或电话回访方式收集患者对术后相关泌尿系不适的满意度评分，根据患者对手术及治疗过程中满意程度，分为不满意、满意、非常满意［4］。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0统计软件进行统计分析，计量资料经正态性检验后，服从正态分布以x±s表示，两组间比较采用两样本t检验；不服从正态分布数据，以M（P25，P75）表示，两组比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

所有患者均顺利完成手术，除手术时间外，两组性别、年龄、结石直径、结石CT值、住院天数等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 结石清除率及并发症

试验组术后第3天清石率为93.02%（40/43），明显高于对照组的65.00%（26/40），差异有统计学意义（P=0.002）；两组术后3天血尿、疼痛、发热比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）;术后4周血尿、疼痛、发热患者比例对照组明显高于试验组，差异均有统计学意义（Plt;0.05），见表2。

2.3 患者满意度情况

两组术后3天满意度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后4周满意度试验组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

3 讨论

上尿路结石是泌尿系结石的一种常见类型，其症状有血尿、疼痛等。上尿路结石造成的尿路梗阻可诱发尿路感染［5］，引起肾积水，严重者可致肾功能完全丧失。研究发现尿石症患者数量占据泌尿外科住院患者中的首位，约25%的尿石症患者需要住院治疗［6］。中国卫健委医院质量检测系统2013年至2018年的统计数据显示，上尿路结石占尿石症患者的大多数，且其比例正在逐渐增加（2013年为76.6%，2018年为81.7%）［7］。研究发现泌尿系结石治疗费用增长趋势明显，2013年尿石症干预费用占住院总费用的2.0%，2018年增至2.7%，造成了巨大的社会负担和医疗财政压力［7］。

FURL是目前治疗上尿路结石的主要方法之一，现已广泛应用于＜2 cm的上尿路结石治疗中。但对≥2 cm上尿路结石通常需开展多期手术，一期手术往往难以达到满意效果，清石率低。徐汉军等［8］分析128例经FURL治疗的上尿路结石患者临床资料后指出：结石负荷过大是二期手术的重要原因，当结石直径＞2 cm时，应谨慎选择FURL。Zhang等［9］回顾性分析76例孤立肾伴上尿路结石患者的临床资料，发现FURL的一期手术清石率仅为58.8%。根据《欧洲泌尿学协会尿石症指南》和《2021 EULIS及IAU联合专家共识》推荐，经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）仍为治疗＞2 cm上尿路结石的首选方法［3，10］。对于＞2 cm上尿路结石的治疗，应用FURL往往需要多期手术，术后留置输尿管支架管2～4周。本中心前期关于＞2 cm上尿路结石一期清石率的研究发现［11］，针对2.0～2.5 cm直径结石，采用FURL术可以获得满意的清石率，同时预测模型的术后残余阳性的ROC曲线下面积为0.898，最大约登指数为13.21，因而在无管化的研究中选择结石直径＜3 cm为入组标准之一。

FURL术中的关键步骤之一是留置理想位置的UAS。近两年FVSUAS开始运用于临床，除了具有普通UAS的作用之外，受益于其前端可弯曲设计，FVSUAS可以近距离到达肾盂或肾盏，特别是肾下盏的结石部位。在碎石过程中，FURL通过间断结合负压吸引，能够及时排除碎石粉尘或2～3 mm，甚至4 mm结石，大大提高了结石清除率。目前，FURL术中碎石及结石粉末化后主要采取自然排出及套石篮取出两种方法，对于粉末化碎石后＜2 mm的结石碎片，其完全地自然排出需要一定的排石过程及患者体位的配合，较大结石则需要套石篮反复套石，增加了器材的耗费，延长了手术时间，因而对于＞2 cm结石FURL的治疗效果往往不尽人意［2］。FURL术中保持肾盂内低压也是手术的关键，常规的FURL术中灌注液的流通主要依靠术者间断控制工作通道阀门实现，灌注和出水的反复转换往往干扰术野，拖慢手术进程，若术中未能及时发现肾盂内压超过阈值，极易引发尿源性脓毒血症、集合系统损伤甚至肾脏出血等严重并发症［12］。研究发现FURL术中采用负压吸引鞘碎石时，碎石及吸引可同时进行，灌注液可通过输尿管镜与鞘之间的缝隙回流，负压吸引力主动增加回流速度，不仅能够保证视野清晰度，还可有效降低碎石温度及肾盂内压，极大地提高了清石率，减少了感染和发热的风险［13-15］。张羽白等［14］研究指出：负压吸引鞘能够在输尿管硬镜的辅助下进行直视置鞘，在避免输尿管损伤方面有着巨大价值。本研究试验组术后第3天清石率明显高于对照组，术后4周满意度明显高于对照组。

FURL术后常规置入输尿管支架管，可以缓解输尿管梗阻，在降低术后感染及输尿管损伤风险、促进结石碎片排出等方面存在益处［16］，但输尿管支架管的长期滞留易导致支架表面和（或）支架管腔形成结石。除此之外，留置输尿管支架管将给患者带来行动和生活上的不便，可引起腰痛、血尿、尿路感染、膀胱刺激症状等并发症，极大地影响疗效和患者的生活质量。目前仅有部分手段可以减轻不良反应，如减少术后的活动量及活动强度，应用α受体阻滞剂、M受体阻滞剂等进行对症处理［16］。Scarneciu等［17］研究指出，输尿管支架管置入后，患者的尿频、尿痛、尿急等膀胱刺激症状出现频率较高，其生活质量会在留置输尿管支架管后第7天明显下降。本研究结果表明，FURL术中应用FVSUAS通过碎石结合负压吸引技术，可以明显提高清石率，从而达到肾集合系统不残留结石的疗效，为术后无管化出院提供了保障。本研究中试验组43例患者均顺利完成手术治疗，术后第3天清石率试验组明显高于对照组，且术后4周并发症（包括发热、疼痛、血尿）发生率低。

目前国内已有研究证明FURL联用FVSUAS治疗＞2 cm上尿路结石能够取得满意清石率并减少并发症［18-19］，但鲜有FURL联用FVSUAS治疗＞2 cm上尿路结石时无管化出院的文献报道。李凡等［20］在分析70例≤2 cm的上尿路结石患者的临床资料后指出，FVSUAS联合FURL治疗体积较小的上尿路结石时，术后可以不留置输尿管支架管，并得出了其安全有效，可减轻疼痛、降低并发症发生率的结论。本研究结果表明，FURL联用FVSUAS治疗＞2 cm上尿路结石，术后3天拔除输尿管支架管无管化出院，疗效确切，并可明显减少并发症的发生。

本研究得出以下体会：① 手术结束前采用可弯曲及负压吸引优势，仔细检查肾盂及各肾盏，确定无残余结石。② 碎石过程中需要根据结石部位，将软镜鞘接近结石或结石所在肾盏颈口，提高局部涡流排石效率。③ 手术时间长、不能确定完全无结石残留时，建议留置输尿管支架管至术后第2天。待复查结果确定后第3天再行拔除，以度过输尿管水肿期高危阶段。

本研究存在一定的局限性：入组病例数少，需要进一步更多样本的研究；术后判定治疗效果尚未有明确标准，以术后清石率及二期手术发生率、出血量、术后并发症发生率为标准，同其他课题组需要达成更多的共识；随访时间为术后4周，时间较短，缺乏对远期生活质量、并发症及复发情况的观察。

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［收稿日期］ 2023-12-22" ［编辑］ 何承志