吲哚菁绿荧光显影技术在腹腔镜胆囊切除术中应用效果的Meta分析

李鑫 李乐 陈金明 刘蕊

摘 要：目的：系统评价吲哚菁绿（ICG）荧光显影技术在腹腔镜胆囊切除术（LC）中的应用价值。方法：检索中、英文数据库中ICG应用在LC的相关临床对照研究，检索时间为2020年1月至2024年1月。对文献进行筛选评估、数据提取。使用Review Manager 5.3及Stata 16.0软件完成Meta分析。结果：共纳入12篇临床对照研究，其中包含1 420例患者。分析结果显示，应用ICG荧光显影技术的LC与常规手术相比，可减少术中识别三管（OR=-8.50，95%CI：-11.18～-5.82，P＜0.000 1）的时间、减少术中出血量（OR=-10.29，95%CI：-13.26～-7.32，P＜0.000 1）、缩短手术时间（OR=-20.86，95%CI：-26.15～-15.57，P＜0.000 1）、减少术后置管时间（OR=-1.57，95%CI：-2.71～-0.44，P＜0.01）、减少住院时间（OR=-1.19，95%CI：-1.77～-0.61，P＜0.000 1）、降低术后并发症发生率（OR=0.16，95%CI：0.06～0.32，P＜0.000 1），且变量差异均有统计学意义。结论：ICG荧光显影技术应用于LC具有较好的实用性及安全性。可减少术中识别三管时间、减少术中出血量、缩短手术整体时长、减少术后置管时间、减少住院时间，并有效地减少术后并发症的发生率。

关键词：吲哚菁绿；胆囊切除术；Meta分析

中图分类号：R657.4文献标识码：A文章编号：1673-260X（2024）06-0015-06

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy， LC）是肝胆外科常见的手术之一，该术式应用腹腔镜技术，在腹部进行微小切口，实现对胆囊的精确切除，具有创伤小、恢复快、并发症少等优势[1]，是治疗胆囊良性疾病的常规且有效手段[2]。然而，不同病程的胆囊疾病会在术中展现出各异的病变状态，特别是当解剖结构发生变异或受炎症等因素影响时，胆囊区域的解剖关系会变得异常复杂导致术中更易出现血管、胆管等周围组织结构的副损伤[3]。因此，有效识别胆囊周围组织结构对整个手术过程有至关重要的作用。目前，吲哚菁绿（indocyanine green， ICG）在腹腔镜下肝脏切除术中的应用，特别是在肿瘤或肝段精准切除中，展现出独特的应用价值[4]。此外，ICG还可用于胆囊及胆道的染色，术中术者能够清晰地辨别胆管走行，从而提升手术效果[5]。近年来，在LC中使用ICG的报道增多，但缺少相关系统评价。因此本研究基于Meta分析方法评估ICG显影技术在LC中的有效性及实用性，为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索国内外数据库，包括CNKI、万方数据知识服务库、维普中文期刊服务平台、PubMed和Web of Science。检索时间为2020年1月至2024年1月。使用主题词及自由词检索，中文检索式为“吲哚菁绿”OR“ICG”AND“腹腔镜胆囊切除术”OR“LC”，英文检索式为“indocyanine green”OR“ICG”AND“laparoscopic cholecystectomy”OR“LC”。对检索结果进行标题的筛选和摘要及全文的阅读，尽可能纳入满足纳排标准的所有文献。

1.2 纳排标准

纳入标准：（1）研究设计为临床对照研究；（2）研究人群均为接受腹腔镜胆囊切除术的患者，试验组为接受ICG荧光显影下的LC的患者，对照组为接受常规LC的患者；（3）文献结果包含至少一项以下结局指标：术中识别三管时间、术中出血量、手术时间、术后置管时间、住院时间及术后并发症发生率；（4）试验组及对照组病例≥20例。排除标准：（1）研究对象既往行其他胆囊术式，如胆囊穿刺引流术；（2）数据不完整或不可获取；（3）发表重复文献、会议论文、综述论文、非中论文、英文论文等。

1.3 数据提取及质量评估

由两名研究者分别独立完成文章的筛选及数据的提取，严格按照纳排标准执行，评估文献使用Review Manager 5.4软件绘制文献偏倚风险评估图，若出现争议时由第三名研究者裁定。使用Excel软件统计文献数据，统计内容为第一作者、发表年限、样本量、干预措施、结局指标。

1.4 统计学方法

使用Review Manager 5.4和Stata16.0软件，将二分类和连续性变量结局分别以比值比（OR）和加权均值差（WMD）进行合并，并计算其95%置信区间（CI）。采用χ2检验和I2统计量来评估统计学异质性，若I2值≤50%或P≥0.1，表明无明显统计学异质性，使用固定效应模型；反之，则采用随机效应模型。使用逐一剔除法评估各研究对合并结果的影响，并用Eggers检验和漏斗图分析发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选及基本特征数据

共检索584篇文献，通过筛选最终纳入12篇文献，共14 20例患者。筛选流程见图1。经由3位研究人员独立评估，所有纳入文献均未发现存在显著的偏倚风险。统计纳入文献第一作者、发表年限、样本量、干预措施、结局指标等文献基本特征，详见表1。

2.2 Meta分析结果

分析结果汇总见表2。

2.2.1 识别三管时间

有7项研究[6-8，11-13，16]报告了识别三管时间，共993例患者。各研究间存在显著异质性（I2=97.5%，P＜0.000 1），故采用随机效应模型进行分析。结果分析表明，在ICG荧光显影辅助下的LC与常规LC两组间，识别三管的时间存在显著差异，具有统计学意义（WMD=-8.50，95%CI：-11.18～5.82，P＜0.000 1），见图2。

2.2.2 术中出血量

有11项研究[6-8，10-17]报告了术中出血量，共1 382例患者。各研究间存在显著异质性（I2=95%，P＜0.000 1），故采用随机效应模型进行分析。结果分析表明，在ICG荧光显影辅助下的LC与常规LC两组间，术中出血量存在显著差异，具有统计学意义（WMD=-10.29，95%CI：-13.26～-7.32，P＜0.000 1），见图3。

2.2.3 手术时间

有12项研究[6-17]报告了手术时间，共1 420例患者。各研究间存在显著异质性（I2=98%，P＜0.000 1），故采用随机效应模型进行分析。结果分析表明，在ICG荧光显影辅助下的LC与常规LC两组间，手术时间存在显著差异，具有统计学意义（WMD=-20.86，95%CI：-26.15～-15.57，P＜0.000 1），见图4。

2.2.4 置管时间

有3项[6，7，13]研究报告了置管时间，共270例患者。各研究间存在显著异质性（I2=97%，P＜0.000 1），故采用随机效应模型进行分析。结果分析表明，在ICG荧光显影辅助下的LC与常规LC两组间，术后置管时间存在显著差异，具有统计学意义（WMD=-1.57，95%CI：-2.71～-0.44，P＜0.01），见图5。

2.2.5 住院时间

有11项[6，7，9-17]研究报告了住院时间，共1 324例患者。各研究间存在显著异质性（I2=97%，P＜0.000 1），故采用随机效应模型进行分析。结果分析表明，在ICG荧光显影辅助下的LC与常规LC两组间，住院时间存在显著差异，见图6，具有统计学意义（WMD=-1.19，95%CI：-1.77～-0.61，P＜0.000 1）。

2.2.6 并发症发生率

有9项[6，7，12-17]研究报告了并发症发生率，共728例患者。各研究间不存在显著异质性（I2=0.0%，P=0.91），故采用固定效应模型进行分析。结果分析表明，在ICG荧光显影辅助下的LC与常规LC两组间，术后并发症发生率存在显著差异，具有统计学意义（OR=0.16，95%CI：0.08～0.32，P＜0.000 1），见图7。

2.3 敏感性分析及偏倚分析

对异质性较大的结局指标进一步分析，针对识别三管时间、术中出血量、手术时间、置管时间以及住院时间，使用逐一剔除法判断结果稳健性，以评估各研究对整体结果的影响。在剔除张红裔等[6]的研究后，置管时间异质性降低，I2由97%降至16%，使用固定效应模型，置管时间分析结果显示差异仍具有统计学意义（WMD=-0.92，95%CI：-1.14～-0.71，P＜0.000 1）。其他结局指标均无明显变化，合并结果较稳健。通过绘制漏斗图及使用Egger's检验对发表偏倚进行分析评估，结果显示漏斗图的落点分布基本对称，同时Egger's检验所得的P值均大于0.05，表明研究中并未发现明显的发表偏倚现象。

3 讨论

LC作为胆囊良性疾病的“金标准”治疗手段[18]，术中辨明三管之间的解剖关系，可以有效预防胆道损伤[19]。但由于个体差异及病情差异，手术复杂性主要体现在失去正常解剖间隙或结构，这增加了误伤胆管和胆囊动脉的风险，可能导致严重的手术并发症[20，21]。ICG作为一种独特的荧光染料，在注入体内后能迅速与血清蛋白结合，从而广泛分布于全身血管网络。经过肝脏时，它会被高效且特异性地吸收，随后随胆汁经肠道排出，以粪便的形式离开人体，全程不参与肠肝循环，因此不会给肝脏带来毒性[22-24]。此外，ICG能够响应特定波长的外来光刺激，激发出肉眼无法察觉的荧光。这种荧光信号能够被专门的显像装置精确捕捉，并在显像设备上清晰呈现[25]。基于这种特性，ICG作为一种安全的近红外荧光造影剂，在数十年内得到了众多实验研究和临床应用的验证，可用于组织荧光成像，展现出广泛的应用前景[26-28]。很多研究已表明，吲哚菁绿荧光显影技术具备实时定位肝外胆道结构的能力，从而显著提高复杂胆管的识别率，有效减少手术时间，而且相较于传统手术，它在安全性、效率和可操作性方面均展现出显著优势[29，30]。虽然已有很多相关文献证实ICG在LC中的作用，但出于胆囊部分疾病发病较急或患者经济方面，仍有许多医疗机构不认可ICG。本研究通过收集最新且高质量的临床研究数据，进行了详尽的Meta分析，旨在全面而客观地评价吲哚菁绿在腹腔镜胆囊切除术中的应用效果，从而为临床决策提供更可靠的科学依据。

结果部分显示，与对照组相比，在LC中应用ICG可减少术者识别三管时间、减少术中出血量、减少手术时间、减少置管时间、减少住院时间和降低术后并发症发生率，差异均有统计学意义。吲哚菁绿荧光显影技术能够实时、动态地展现肝外胆管的走行，术者在不解剖胆囊三角的情况下就能辨识部分患者肝外胆管的行径，进而提升三管辨识的精确度[8]。此外，该技术还减少了解剖胆囊三角所需的时间，避免了术中对肝外胆管的过度解剖，从而减小手术创面和术中出血量，并降低对周围组织的损伤，达到更好的手术效果。而手术效果的提升可以减少患者术中留置引流管和术后并发症发生的可能，帮助患者更好地愈合。因此，吲哚菁绿荧光显影技术不仅显著提升了手术的效果和安全性，而且符合当前快速康复的理念。

由结果部分可得，四个结局变量（识别三管时间、术中出血量、手术时间、住院时间）中，各研究之间存在显著异质性，且无法通过敏感性分析剔除影响较大文献，也无法通过发表偏倚来解释。对此我们进行了讨论，由于病人个体之间存在肝功能代谢快慢之分，会使ICG显影达到峰值时间不同，导致显影效果有差异。其次术前给药时间及剂量都会影响术中显影情况。吲哚菁绿荧光穿透能力有限，仅能够穿透约5至10mm的组织深度[31]。在遭遇肥胖或组织水肿粘连较为严重的患者时，其胆囊管、肝总管及胆总管等结构难以充分显现而增加了显影的难度[32]。但已有相关文献证实，在困难型或复杂型胆囊切除术中应用ICG比普通胆囊切除术效果更佳[33]。因此无法绝对均衡纳入患者的手术难易程度。最后，各医疗机构之间技术支持及医师操作水平的不同也会造成影响。

本研究的局限性在于仅纳入了12篇中文文献作为研究基础，这可能遗漏了其他潜在的高质量研究。为了更全面准确地验证研究结果，未来研究需要扩大文献范围，纳入更多高质量的文献。其次，纳入文献大部分为小样本量研究，可能存在误差影响。最后，研究人员来自不同地区，存在入院管理及手术技术方面的差异。

4 结论

综上所述，吲哚菁绿荧光显影辅助的腹腔镜胆囊切除术不仅使手术操作更加简便安全，而且能够提高手术效果。具体而言，它能够有效缩短术中识别三管的时间，减少不必要的副损伤，减少术中出血量，从而有效缩短手术整体手术时间。此外，该技术还能减少术后置管时间和住院时间，并降低术后并发症的发生率，为患者术后快速康复创造了有利条件。

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