多维度强化结合阶段性康复训练对骨折患者康复及静脉血栓栓塞症发生的影响

温恒萍 王梦莹 张慧 吴梦超 叶爽

【摘要】 目的：探究多维度强化结合阶段性康复训练对骨折患者康复及静脉血栓栓塞症发生的影响。方法：选取景德镇市第三人民医院于2020年1月—2023年3月收治的下肢骨折患者88例，根据单双数标记法，将单数归为对照组，双数归为观察组，各44例。对照组采用常规护理干预，观察组采用多维度强化结合阶段性康复训练，干预周期为6个月。比较两组患者干预疗效（住院时间、下床活动时间、骨折愈合时间）、疼痛程度[视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）评分]、自护能力[自我护理能力量表（exercise of self-care ability，ESCA）]、下肢运动功能恢复情况[简式下肢Fugl-Meyer运动评估表（Fugl-Meyer assessment scale，FMA）和Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）]及静脉血栓栓塞症（VTE）发生率。结果：干预后，两组患者VAS评分均低于干预前，ESCA各维度评分、FMA评分及BBS评分均高于干预前，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组住院时间、骨折愈合时间均短于对照组，下床活动时间早于对照组，VAS评分低于对照组，ESCA各维度评分、FMA评分、BBS评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。干预6个月，观察组VTE发生率低于对照组（P<0.05）。结论：多维度强化结合阶段性康复训练能显著缩短下肢骨折患者的住院和恢复时间，降低疼痛程度，提高下肢运动功能和自护能力，并有效减少VTE的发生。

【关键词】 多维度强化护理 康复训练 阶段性 护理 静脉血栓栓塞症

Effect of Multidimensional Reinforcement Combined with Phased Rehabilitation Training on Rehabilitation and Occurrence of Venous Thromboembolism in Patients with Fracture/WEN Hengping， WANG Mengying， ZHANG Hui， WU Mengchao， YE Shuang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（17）： -112

[Abstract] Objective： To explore the effects of multidimensional reinforced integration combined with phased rehabilitation training on the rehabilitation of fracture patients and the occurrence of venous thromboembolism. Method： A total of 88 patients with lower limb fractures admitted to the Third People's Hospital of Jingdezhen from January 2020 to March 2023 were selected. According to the odd-even number marking method， classify the odd numbers as the control group and the even numbers as the experimental group， with 44 cases in each group. The control group was treated with routine nursing intervention， and the observation group was treated with multidimensional reinforcement combined with phased rehabilitation training， the intervention period was 6 months. The intervention efficacy （length of stay， time of getting out of bed， time of fracture healing）， pain degree [visual analogue scale （VAS） score]， self-care ability [exercise of self-care ability （ESCA）]， recovery of lower extremity motor function [simplified Fugl-Meyer assessment scale （FMA） and Berg balance scale （BBS）] and the incidence of venous thromboembolism （VTE） were compared between the two groups. Result： After intervention， VAS scores in both groups were lower than those before intervention， and ESCA scores for each dimension， FMA scores and BBS scores were higher than those before intervention， the differences were statistically significant （P<0.05）. The length of stay and fracture healing time of observation group were shorter than those of control group， the time of getting out of bed was earlier than that of control group， VAS score was lower than that of control group， ESCA scores for each dimension， FMA scores， BBS scores were higher than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 6 months of intervention， the incidence of VTE in observation group was lower than that in control group （P<0.05）. Conclusion： Multidimensional reinforced integration combined with phased rehabilitation training can significantly shorten the hospital and recovery times of patients with lower limb fractures， reduce pain levels， improve lower limb motor function and self-care ability， and effectively reduce the incidence rate of VTE.

[Key words] Multidimensional reinforced nursing Rehabilitation training Phased Nursing Venous thromboembolism

First-author's address： Department of Orthopedics 1， the Third People's Hospital of Jingdezhen， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.17.025

下肢骨折是指下肢骨骼因外力作用而发生的连续性断裂，是常见的创伤性疾病之一[1]。根据世界卫生组织的统计，下肢骨折在全球范围内的发病率呈现逐年上升趋势，成为影响人类健康的重要公共卫生问题。临床表现通常为局部疼痛、肿胀、变形及功能障碍等症状[2]。随着医疗技术的发展，对骨折的治疗方法日趋多样化，然而如何有效提高患者的康复质量和减少并发症的发生，仍是当前面临的挑战。多维度强化结合阶段性康复训练通过整合医疗、心理、社会等多个维度的资源，采用分阶段、个性化的训练方案，从而全面提升患者的康复效果[3]。该模式已在心脑血管疾病、慢性呼吸道疾病等多个领域应用，并取得了显著的康复效果。本研究旨在探讨多维度强化结合阶段性康复训练在下肢骨折患者中的应用效果，旨在为下肢骨折患者提供更为科学、有效的康复护理方案，进一步提升患者的康复质量和生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取景德镇市第三人民医院于2020年1月—2023年3月收治的88例下肢骨折患者，（1）纳入标准：符合文献[4]《中国开放性骨折诊断与治疗指南（2019版）》中的诊断标准，经X线、CT或MRI检查确认为下肢骨折。（2）排除标准：①严重的心脑血管疾病、肾功能衰竭、肝功能衰竭；②伴脊柱、颅脑重大骨折或损伤；③严重精神心理疾病史；④陈旧性骨折。根据单双数标记法，将单数归为对照组，双数归为观察组，各44例，患者或其法定监护人签署知情同意书。本研究经本院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

对照组采用常规护理干预，护理人员通过健康教育，向患者传授关于骨折基础知识、预防措施及潜在并发症的信息，增强患者对疾病的认识。详细说明康复中的注意事项，包括伤口护理、活动限制与疼痛管理，指导患者理解康复过程的重要性。同时为患者提供个性化的运动指导，调整康复训练方法、运动强度和频率，以支持身体功能的逐步恢复。饮食及生活指导强调营养平衡的必要性，指导患者实现健康饮食及生活方式的优化。出院时，发放健康手册，涵盖疾病信息、康复指南及日常生活建议，促进患者在家庭环境中的自我管理。通过复诊提醒与电话随访，确保患者能够按时接受专业评估与治疗，同时，通过随访收集患者的康复情况和生活习惯信息，提供进一步的指导和支持。共干预6个月。

观察组采用多维度强化结合阶段性康复训练，（1）组建多维度强化护理小组：成立由康复医生、专业护理人员、物理治疗师、心理咨询师和营养师为成员的多维度强化护理小组，明确每位小组成员的责任和任务，每周举行至少一次的团队会议，讨论患者的康复进展、遇到的问题及相应的调整方案。（2）多维度强化护理干预：①认知干预，护理团队编制针对下肢骨折及其康复过程的教育材料，内容涵盖疾病的病理生理基础、康复的重要性、预期的康复目标、必要的生活技能指导、疼痛管理策略及预防并发症的措施等，以书面手册、图表、教育视频的方式对每例患者进行一对一的讲解，时长为15～20 min，对干预效果通过测试或反馈问卷的形式评估患者对教育内容的理解和掌握程度。②心理干预，由本院的心理咨询师对每例下肢骨折患者进行初步心理评估，包括焦虑、抑郁症状的程度，患者的个人背景、心理承受能力等信息进行收集。根据评定结果，制订干预措施，安排患者每周一次的心理会谈，每次30～40 min。会谈中，采用认知行为疗法、情绪释放训练、压力管理技巧等心理治疗技术鼓励患者表达其情感和担忧，心理咨询师通过倾听、反馈和引导，帮助患者认识并调整不合理的认知和行为模式，介绍和教授简单的情绪调节和自我放松技巧，如深呼吸练习、渐进性肌肉放松训练等，以助于患者在日常生活中管理情绪波动。③疼痛管理，通过视觉模拟评分法（VAS）对患者疼痛程度进行评估，每日1次，根据患者的疼痛评分，结合患者的医疗历史和个人偏好，制订个性化的镇痛计划。计划中包括药物治疗（如非甾体抗炎药、阿片类药物等）和非药物治疗（如物理治疗、心理支持等）。镇痛计划的制订严格遵循疼痛管理的原则，即从低剂量开始，根据疼痛程度逐步调整。④营养指导，营养师对患者的体重指数（BMI）、血液营养指标、膳食史、饮食偏好、食物不耐受或过敏情况进行评估，基于营养评估结果，营养师制订主食、蛋白质来源、蔬菜水果、乳制品及其他钙质补充品的个性化饮食计划，向患者及其家属提供详细的营养教育，饮食计划的重要性、具体食物选择、烹饪方法和餐食分配、如何阅读食品标签、选择高质量的蛋白质和钙源，以及如何适应饮食改变，每周对患者饮食进行跟踪与调整。（3）多阶段康复训练：①术后早期（1～3 d），此阶段主要缓解患者术后肿胀，预防静脉血栓形成，维持下肢血液循环。训练前患者平卧于床上，随后开始先轻轻滑动足跟，使得脚部能向前伸展并随后拉回，从而刺激下肢血液循环，减轻术后肿胀。紧接着，患者进行踝关节旋转练习，包括向内外方向的旋转，保持踝关节的灵活性，并进一步促进血液循环。每日执行4次，每次持续约10 min。同时患者还需要进行深呼吸练习，配合手臂提升及轻微的腿部移动。改善胸腔及腹部的血液循环，提升患者整体的氧合水平。②中期康复（4～14 d），此阶段主要增强患者关节活动度，提高肌肉力量，并重建行走能力。物理治疗师轻柔地握住患者的脚踝和膝盖，缓慢而轻柔地移动患者的膝关节，进行屈伸运动，模仿正常行走时膝关节的运动轨迹。对于踝关节，治疗师轻握患者的脚部，进行上下点头（背屈和足屈）及左右摇摆（内外旋转）的动作，以模仿踝关节的自然运动。被动训练每日两次，每次持续10～15 min，在被动训练的基础上，物理治疗师鼓励患者开始尝试自行完成膝关节的屈伸运动和踝关节的背屈、足屈及内外旋转。患者在床上或坐姿下进行，利用自身的肌肉力量尽可能地进行关节活动，同时注意避免过度用力或进行可能导致疼痛的活动。每日两次，每次持续15～20 min。术后第7天开始，患者将开始使用助行器进行短距离的行走训练。物理治疗师指导患者如何正确使用助行器，并密切关注患者的行走姿势，确保其在安全的条件下进行训练。患者在减少下肢负重的同时，逐渐重建行走的基本技能。助行器行走每日进行两次，每次持续10～15 min。③晚期康复（15 d～6个月），此阶段主要进一步增强肌力，改善平衡能力，恢复日常生活活动能力。物理治疗师引导患者进行静态蹲站和坐姿腿部抬，从而增强患者的下肢肌群，特别是对于支撑行走和站立的关键肌肉群。同时进行平衡训练包括单腿站立和使用平衡垫等练习，帮助患者改善平衡能力，降低跌倒风险。肌力训练与平衡训练每日一次，每次持续30～45 min。日常活动训练由物理治疗师指导患者练习站立、行走、上下楼梯等基本的日常生活活动，开始时，训练集中在较为简单的活动上，随着患者能力的提升，训练难度和频次将相应增加。共干预6个月。

1.3 观察指标与评价标准

（1）干预疗效：护理人员记录两组患者住院时间、下床活动时间、骨折愈合的时间。（2）疼痛程度：在干预前后采用VAS进行评估，由10 cm长度直线构成，0端代表“无痛”，10端代表“最严重的疼痛”，患者在直线上标注疼痛程度，分数范围0～10分，分值越高疼痛程度越严重[5]。（3）自护能力：在干预前后采用自我护理能力量表（ESCA）进行评估，包括自护概念（0～32分）、责任感（0～24分）、自我护理技能（0～48分）、健康知识（0～68分）四个维度，分数越高表示患者的自护能力越强[6]。

（4）下肢运动功能：在干预前后采用简式下肢Fugl-Meyer运动评估表（FMA）和Berg平衡量表（BBS）进行评估，在FMA中，得分范围从0分（无运动功能）到满分（完全运动功能恢复），得分高表明患者下肢运动功能改善[7]。BBS通过具体的平衡保持和移动任务来评估个体的平衡性，包括14个条目，每个条目0～4分，总分0～56分，得分提高代表患者的平衡能力增强[8]。（5）静脉血栓栓塞症（VTE）发生率：分别在干预2、4、6个月通过多普勒超声检查VTE的发生情况。

1.4 统计学处理

运用SPSS 24.0软件统计分析，计量数据以（x±s）表示，组间比较用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组患者干预疗效比较

观察组住院时间、骨折愈合时间均短于对照组，下床活动时间早于对照组（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者疼痛程度及下肢运动功能比较

干预前，两组患者VAS、FMA及BBS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组患者VAS评分均低于干预前，FMA及BBS评分均高于干预前，观察组VAS评分低于对照组，FMA及BBS评分均高于对照组（P<0.05）。见表3。

2.4 两组患者自护能力比较

干预前，两组患者自护概念、责任感、自我护理技能及健康知识比较差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组患者自护概念、责任感、自我护理技能及健康知识评分均高于干预前，观察组患者自护概念、责任感、自我护理技能及健康知识评分均高于对照组（P<0.05）。见表4。

2.5 两组患者VTE发生率比较

干预6个月，观察组VTE发生率低于对照组（P<0.05），见表5。

3 讨论

下肢骨折，作为常见的创伤性疾病，在全球范围内，随着老龄化社会的到来及交通事故的增加，下肢骨折的发生率呈现上升趋势，这类疾病不仅对患者的日常生活造成重大影响，还因治疗不当导致长期残疾，对个体的生活质量和社会经济均构成负担[9-10]。随着医学研究的深入，下肢骨折的治疗方法日趋多样化，包括传统的保守治疗、手术治疗及康复训练等[11-13]。近年来，新型治疗手段和材料的开发，如生物材料在骨折修复中的应用，以及微创手术技术的进步，极大地提高了治疗效率和患者康复的质量[14-15]。在这一背景下，针对下肢骨折后的康复训练，成为研究的焦点。本研究的训练方法通过综合医疗、护理、物理治疗、心理咨询及营养指导等多个维度的干预，形成全面的康复方案，旨在通过早期介入和持续的个性化康复训练，加速骨折愈合，提高患者的自理能力和生活质量。相较于传统的康复训练，该方法更注重团队合作和患者个体差异，能够根据患者的具体情况制订更为精准有效的康复计划。

本研究结果显示，多维度强化结合阶段性康复训练对下肢骨折患者在住院时间、下床活动时间、骨折愈合时间的缩短的提升方面具有显著效果，分析原因可能是，本研究采用的多专业团队的合作为患者提供了全面的康复计划，使得康复措施更加精准、个性化，从而加速了患者的康复过程。认知干预提升了患者对康复重要性的认知，激发了患者积极参与康复训练的动力，而心理干预则有效缓解了患者的焦虑和抑郁情绪，为患者创造了良好的心理状态。通过疼痛管理和营养指导，患者的生理康复条件得到了优化，疼痛得到有效控制，营养状态得到改善，从而使患者骨折的愈合和身体的恢复得到有效改善。同陈琳等[16]研究结果一致。疼痛程度显著改善归因于，护理团队对患者的疼痛程度进行细致评估，并基于评估结果调整镇痛计划，给予药物治疗和非药物治疗（如物理治疗、心理支持）。直接减轻了患者的主观疼痛感受，同时通过心理咨询师提供的心理支持和认知行为疗法，帮助患者调整不合理的认知和行为模式，减轻焦虑和抑郁情绪，增强患者对康复过程的信心和积极性。良好的心理状态能有效降低患者的疼痛感受，为患者的积极参与康复训练创造了条件。李冬梅等[17]研究指出实施疼痛管理时，迅速识别患者的疼痛信号并采取适当的缓解措施，指导患者使用自控镇痛技术，有效减轻疼痛感。下肢运动功能改善分析可能的原因为针对性的多阶段康复训练。从术后早期的肿胀控制和血液循环促进，到中期的关节活动度增强和肌力提升，再到晚期的平衡能力改善和日常生活活动能力恢复，每一阶段的训练都在针对患者康复的特定需要。循序渐进的训练方法确保了患者在整个康复期间得到科学、有效的干预，进而显著提高了下肢的运动功能。营养状态的优化也为下肢运动功能的改善提供了物质基础。通过营养师的个性化营养指导，患者获得了足够的蛋白质、维生素和矿物质等必需营养素，不仅支持了骨折的愈合，也为肌肉力量的恢复和功能训练提供了充足的能量，进一步促进了患者的运动功能恢复。丁静等[18]采用定制的出院计划护理模式对下肢骨折患者进行干预，为每例患者设计一套量身定做的出院计划，通过教育患者识别和管理可能遇到的困难，增强患者解决问题的能力，从而进一步提高遵循医嘱进行康复训练的意愿和能力，加速下肢功能的恢复。观察组干预6个月的VTE发生率低于对照组，分析可能的原因为观察组患者接受了针对性的早期活动和运动功能恢复训练，轻微的踝关节活动和床上下肢运动。进而促进了下肢血液循环，减少血液静滞，降低VTE的风险。此外，通过分阶段提升训练强度，患者的肌力和活动范围得到逐步恢复，进一步促进血流动力学的改善。同时通过心理支持和教育干预，增强了患者对VTE预防措施的了解，积极参与康复训练、定期变换体位及使用抗凝药物等，同样也降低了VTE的风险[19]。金念念[20]通过应用质量控制圈，采用了持续改进的策略，对术后包括预防措施、早期识别和及时干预等关键环节进行优化，减少下肢骨折患者发生下肢深静脉血栓的风险。

综上所述，多维度强化结合阶段性康复训练在下肢骨折患者中的效果显著，尽管本研究方法促进了快速康复和减少VTE发生率，但仍需进一步优化个性化康复方案，增强患者参与度。

参考文献

[1]徐瑞敏，甘惠玲，代伟宏，等.血清microRNA-374b-5p水平预测多发性创伤患者下肢深静脉血栓风险的价值[J].中国现代医学杂志，2023，33（8）：74-80.

[2]刘大伟，王忠正，王宇钏.创伤性下肢骨折后发生下肢深静脉血栓的发病率和部位及相关危险因素的研究进展[J].中国中西医结合外科杂志，2021，27（1）：159-164.

[3]赵欣，顾燕玲，史娟.微格教学法指导的阶段性康复训练对髋部骨折康复依从性及肢体功能恢复的影响[J].中国医药导报，2022，19（24）：143-146，158.

[4]中华医学会骨科学分会创伤骨科学组，中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组，中国医师协会创伤外科医师分会创伤感染专业委员会，等.中国开放性骨折诊断与治疗指南（2019版）[J].中华创伤骨科杂志，2019，21（11）：921-928.

[5]李磊，卢群山，张宝庆，等.胫骨高位截骨患者术前软骨损伤与术后VAS评分的关系[J].山东大学学报（医学版），2023，61（10）：69-73.

[6]甘红，冯淑芬，曾娟，等.协同护理联合核心肌群强化训练在老年股骨颈骨折患者髋关节置换术后的应用[J].河北医药，2022，44（11）：1754-1757.

[7]莫玉珠，王海燕，叶萍.强化康复护理多学科联合虚拟现实训练在多发骨折重症患者中的应用[J].中国医药导报，2021，18（14）：173-176.

[8]任天鹏，马昀欣，周晓刚.针灸联合康复机器人训练对老年下肢骨折患者康复的影响[J].医学临床研究，2023，40（3）：418-420，424.

[9]胡小宁，于潇潇，孙得美，等.精准化排尿管理方案在下肢骨折术后康复中的应用效果观察[J].齐鲁护理杂志，2023，29（8）：75-77.

[10]李伟，严耀东，解淼.硬膜外阻滞和蛛网膜下腔麻醉在超高龄老人下肢骨折手术中的应用比较[J].海军医学杂志，2023，44（3）：242-245.

[11]徐琦，陶杰，田峰，等.桃红四物合黄芪当归补血汤对老年下肢骨折术后愈合效果及并发症的影响[J].河北中医，2023，45（3）：419-423.

[12]黄屾，周智勋，周道广，等.双反牵引复位对下肢骨折患者住院期间下肢深静脉血栓形成的影响[J].血管与腔内血管外科杂志，2023，9（7）：855-858，880.

[13]杨伟欣，李冬梅，李宝明，等.下肢骨折牵引复位装置辅助复位钢板内固定治疗Schatzker Ⅵ型胫骨平台骨折的临床康复疗效观察[J].北京医学，2023，45（7）：593-598.

[14]杨春林，成瑞萍，李小美，等.微创切口联合胫骨远端内侧板在Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折中的应用[J].创伤外科杂志，2022，24（5）：364-365.

[15]林旺，郭卫中，林成寿，等.下肢骨折牵引复位装置辅助复位钢板内固定治疗Schatzker Ⅵ型胫骨平台骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志，2022，24（6）：489-495.

[16]陈琳，张迪，金子琛.预见性预警干预方案对骨折患者康复效果及静脉血栓栓塞症发生的影响[J].齐鲁护理杂志，2023，29（5）：39-41.

[17]李冬梅，凌燕，袁爱华.多维度强化护理结合阶段性功能康复训练对老年股骨颈骨折患者运动功能、自护能力及疼痛的影响[J].现代中西医结合杂志，2023，32（4）：569-572，584.

[18]丁静，李群，付雪莲，等.个性化出院计划护理模式在下肢骨折患者中的应用[J].齐鲁护理杂志，2022，28（2）：80-82.

[19]张莹，桑冬梅，曹志国.强化式护理模式对下肢骨折患者深静脉血栓形成、便秘及生活质量的影响[J].现代中西医结合杂志，2021，30（19）：2146-2149.

[20]金念念.基于品管圈的术后护理对下肢骨折术后下肢深静脉血栓的预防作用[J].中国医药导报，2023，20（18）：156-159.

（收稿日期：2024-04-24） （本文编辑：张爽）