艾司氯胺酮联合舒芬太尼对全身麻醉腹腔镜术后患者复苏效果的影响

叶镇远 缪倩 顾志伟 柴世权

【摘要】 目的：探讨艾司氯胺酮联合舒芬太尼对全身麻醉腹腔镜手术患者术后复苏效果的影响。方法：选取2022年1月—2023年6月在上饶市人民医院行全身麻醉腹腔镜手术患者98例，根据患者入院时间，将2022年1—10月收入患者纳为对照组（n=49），2022年11月—2023年6月收入患者纳为观察组（n=49）。两组均进行全身麻醉，对照组在诱导开始时采用舒芬太尼，观察组在诱导开始时采用艾司氯胺酮联合舒芬太尼。比较两组围手术期指标、血流动力学、疼痛评分和不良事件发生率。结果：观察组气管导管拔出时间、呼吸恢复时间、睁眼时间均早于对照组，拔管后经皮动脉血氧饱和度（SpO2）高于对照组（P<0.05）；拔管后，两组心率（HR）、舒张压（DBP）和平均动脉压（MAP）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；拔管后，两组收缩压（SBP）和脑电双频指数（BIS）均高于拔管前，且观察组SBP低于对照组，BIS高于对照组（P<0.05）；术后30 min和1、6 h，观察组视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分均低于对照组（P<0.05）；两组不良事件发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：在全身麻醉诱导时，采用艾司氯胺酮联合舒芬太尼，可减轻腹腔镜术后患者疼痛，提高复苏效果，稳定血流动力学。

【关键词】 艾司氯胺酮 舒芬太尼 腹腔镜手术 全身麻醉 麻醉复苏

Influence of Esketamine Combined with Sufentanil on Recovery Effect in Patients after Operative Laparoscopy under General Anesthesia/YE Zhenyuan， MIAO Qian， GIAO Zhiwei， CHAI Shiquan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（17）： 019-023

[Abstract] Objective： To explore the influence of Esketamine combined with Sufentanil on recovery effect in patients after operative laparoscopy under general anesthesia. Method： A total of 98 patients who underwent operative laparoscopy under general anesthesia in Shangrao People's Hospital from January 2022 to June 2023 were selected. Patients admitted from January to October 2022 were included in the control group （n=49）， and patients admitted from November 2022 to June 2023 were included in the observation group （n=49）. Both groups underwent general anesthesia， the control group received Sufentanil at the beginning of induction， and the observation group received Esketamine combined with Sufentanil at the beginning of induction. Perioperative indexes， hemodynamics， pain scores and incidence of adverse events were compared between the two groups. Result： Tracheal tube extraction time， respiratory recovery time and eye opening time in observation group were earlier than those in control group， and percutaneous arterial blood oxygen saturation （SpO2） after extubation in observation group was higher than that in control group （P<0.05）. After extubation， there were no significant differences in heart rate （HR）， diastolic blood pressure （DBP） and mean arterial pressure （MAP） in both groups （P>0.05）. After extubation， systolic blood pressure （SBP） and bispectral index （BIS） of the two groups were higher than those those before extubation， and the SBP of the observation group was lower than that of the control group， BIS was higher than that of the control group （P<0.05）. The visual analogue scale （VAS） scores of the observation group at 30 min and 1 and 6 h after surgery were lower than those of the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse events between the two groups （P>0.05）. Conclusion： During general anesthesia induction， Esketamine combined with Sufentanil can reduce the pain， improve the recovery effect and stabilize the hemodynamics of patients after operative laparoscopy.

[Key words] Esketamine Sufentanil Operative laparoscopy General anesthesia Anesthesia recovery

First-author's address： Department of Anesthesiology， Shangrao People's Hospital， Shangrao 334000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.17.005

腹腔镜手术是指在无痛的情况下进行腹腔内检查和治疗的一种手术手段，适用于肝胆疾病、生殖系统疾病、宫外孕和阑尾炎等多类外科患者[1-2]。腹腔镜手术常采用全麻方式，在全麻流程中，麻醉诱导为第一步，是保障麻醉效果和安全性的关键点。目前临床上有多种不同的全麻诱导用药方案，因患者机体状况不一，导致患者围麻醉期的体征变化、并发症和术后苏醒状态均有所差异[3-4]。舒芬太尼作为常见的麻醉药物，是特异性μ受体激动剂，具有较强的μ受体亲合力及血流动力学稳定性，术中可保证足够的心肌氧供应[5]。艾司氯胺酮可以通过调节神经递质的释放，降低术后发生心脑血管事件的风险，并对脑组织产生保护作用，具有抗炎和免疫抑制作用[6]。本研究旨在探讨艾司氯胺酮联合舒芬太尼对全身麻醉腹腔镜术后患者复苏效果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1月—2023年6月在上饶市人民医院行全身麻醉腹腔镜手术患者98例。（1）纳入标准：①年龄18～70岁，体重指数（BMI） 18～28 kg/m2，

神志清，交流无障碍；②经超声、CT或MRI等影像学检查，确诊急腹症、肝胆疾病或生殖系统疾病；③行腹腔镜手术和全身麻醉。（2）排除标准：①麻醉医师协会分级Ⅲ、Ⅳ级；②有神经、精神类疾病；③有慢性疼痛史、持续性疼痛治疗史；④阿片类药物依赖史；⑤合并冠心病；⑥中途退出研究。将2022年1—10月收入患者纳为对照组（n=49），2022年11月—2023年6月收入患者纳为观察组（n=49）。本研究经本院医学伦理委员会通过，所有患者与家属了解后知情同意本研究，并签署同意书。

1.2 方法

所有患者在行腹腔镜手术前，禁食禁饮8～10 h，

入手术室后核查信息和开放静脉通路，采集非输液侧肘静脉血2 mL，连接监护仪监测心电图，监测生命体征指标，诱导前15 min给予阿托品（生产厂家：瑞阳制药股份有限公司，批准文号：国药准字H37022052，规格：2 mL︰1 mg）0.3 mg，咪达唑仑（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20031071，规格：5 mL︰5 mg）

0.03 mg/kg。

对照组在诱导开始时采用舒芬太尼。麻醉方法如下，（1）麻醉诱导：诱导开始时，静脉注射舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171，规格：1 mL︰

50 ?g）0.2～0.4 ?g/kg，然后静脉注射丙泊酚（生产厂家：四川国瑞药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030115，规格：20 mL︰0.2 g）1～2 mg/kg，罗库溴铵（生产厂家：福安药业集团庆余堂制药有限公司，批准文号：国药准字H20183106，规格：5 mL︰50 mg）0.6 mg/kg，2 min后进行气管内插管，完成麻醉诱导。（2）机械通气：潮气量6 mL/kg，通气频率10～12次/min，维持呼气末二氧化碳分压（PetCO2）35～40 mmHg。（3）麻醉维持：舒芬太尼给药速率起始调为10～20 μg/（kg·h），术中持续吸入1.5%～2.5%七氟烷（生产厂家：鲁南贝特制药有限公司，批准文号：国药准字H20080681，规格：100 mL），维持脑电双频指数（BIS） 40～60，按需间断静脉注射罗库溴铵（1次0.2～0.3 mg/kg）。（4）在手术结束前30～40 min停止使用罗库溴铵，在手术结束前5 min停止使用舒芬太尼和七氟烷维持。

观察组在诱导开始时采用艾司氯胺酮联合舒芬太尼。（1）麻醉诱导：诱导开始时，先静脉注射盐酸艾司氯胺酮（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20193336，规格：2 mL︰50 mg）0.5 mg/kg，后注射舒芬太尼，注射方法及剂量同对照组；给予丙泊酚1～2 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，2 min后进行气管内插管，完成麻醉诱导。（2）机械通气同对照组。（3）麻醉维持：艾司氯胺酮给药速率起始调为0.5 mg/（kg·h），术中持续吸入1.5%～2.5%七氟烷，维持BIS 40～60，按需间断静脉注射罗库溴铵（1次0.2～0.3 mg/kg）。（4）在手术结束前30～40 min停止使用艾司氯胺酮和罗库溴铵，在手术结束前5 min停止使用舒芬太尼和七氟烷维持。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 围手术期情况 比较两组患者气管导管拔出时间、呼吸恢复时间、睁眼时间和拔管前后1 min经皮动脉血氧饱和度（SpO2）。

1.3.2 血流动力学 拔管前（入苏醒室后）和拔管后，记录两组患者心率（heart rate，HR）、收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、BIS情况。

1.3.3 疼痛评分 术后30 min和1、6 h，采用视觉模拟评分法（VAS），评估两组患者不同时点的疼痛感。VAS评分范围为0～10分，分数越高，疼痛程度越严重[7]。

1.3.4 不良事件发生率 比较两组患者拔管后上呼吸道梗阻、呛咳、恶心呕吐和胸壁僵直等不良事件的发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件对本研究中纳入的腹腔镜全身麻醉患者的数据资料进行分析。计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料用率（%）表示，采用字2检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料情况

观察组男26例，女23例；年龄25～60岁，平均（49.24±4.13）岁；疾病分类：急腹症18例、肝胆疾病26例、生殖系统疾病5例。对照组男20例，女29例；年龄18～70岁，平均（48.88±4.14）岁；疾病分类：急腹症20例、肝胆疾病18例、生殖系统疾病11例。两组年龄、性别和疾病分类比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者围手术期情况

观察组气管导管拔出时间、呼吸恢复时间、睁眼时间均早于对照组，拔管后SpO2高于对照组（P<0.05），见表1。

2.3 两组患者血流动力学情况

拔管前，两组患者HR、SBP、DBP、MAP、BIS比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；拔管后，两组患者HR、DBP和MAP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；拔管后两组HR、SBP、DBP、MAP、BIS均高于拔管前，观察组SBP低于对照组，BIS高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组患者不良事件发生情况

两组不良事件发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.211，P=0.646），见表3。

2.5 两组患者疼痛评分情况

在术后30 min及1、6 h，观察组患者的VAS评分均低于对照组（P<0.05），见表4。

3 讨论

临床在处理宫外孕、阑尾炎等疾病时，常采用腹腔镜手术进行治疗，其麻醉方式以气管插管全身麻醉为主[8]。但对患者实施全身麻醉时，可能会增加患者交感-肾上腺素功能，且会影响机体血流动力学稳定，在一定程度上影响手术整体的安全性[9-10]。因此，选择适用于腹腔镜手术的麻醉镇静药物，维持稳定的围手术期血流动力学参数和复苏效果，对降低手术风险和提高手术效果均有重要意义。

在本研究中，观察组气管导管拔出时间、呼吸恢复时间、睁眼时间均早于对照组，拔管后SpO2高于对照组。麻醉复苏期是围麻醉期的重要组成部分，因气管插管的刺激性较为强烈，所以需要足够的麻醉深度。对照组使用舒芬太尼，可在减少患者苏醒时间影响的基础上抑制机体应激反应。观察组在舒芬太尼的基础上，静脉应用艾司氯胺酮，30 s就可起良好的麻醉和镇痛作用，同时艾司氯胺酮有呼吸抑制作用小、对循环兴奋影响轻等优点，因此缩短了患者呼吸恢复时间[11-13]。

在本研究中，拔管后，两组患者HR、DBP和MAP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；拔管后两组HR、SBP、DBP、MAP、BIS均高于拔管前，观察组SBP低于对照组，BIS高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。因全麻诱导是腹腔镜手术的第一步，是保障患者围手术期各项生命体征稳定和顺利完成全麻的基础，同样也是确保腹腔镜手术麻醉效果和术后复苏效果的关键点。腹腔镜手术过程中如果没有正确的管理呼吸系统和循环系统，患者极有可能出现心率减慢和血压下降等血流动力学不稳定情况发生[14]。对照组采用舒芬太尼作为麻醉药物，可清除在肝脏残留的药物，稳定患者的血压和心率[15]。观察组在对心血管稳定较为突出的舒芬太尼的基础上联合艾司氯胺酮，一方面可通过阻断机体受体而减轻患者的中枢敏感化，产生超前的镇痛效应，在围手术期保护机体的免疫功能；另一方面可减低机体促炎症细胞因子的生成，减轻腹腔镜手术创伤[16-17]。

在本研究中，手术后30 min和1、6 h，观察组患者的VAS评分均低于对照组。在腹腔镜手术中，通过建立人工气腹以此来暴露清晰的术野，是其术式的突出特点，而二氧化碳气体在一定程度上会导致患者发生病理或生理性的改变。舒芬太尼属于特异性?受体高选择性激动药，主要的转化场所是肝和小肠，且分布容积较小，所以极易穿过血脑屏障，快速达到血药浓度水平，并对心血管系统具有高强度的稳定性[18-19]。有研究显示，80%的药物在进入机体后的24 h内进行排泄，且与血浆蛋白的结合率为92%～93%，舒芬太尼在静脉给药后几分钟内就能发挥最大的药效，具有较宽的安全阈范围，并且药物在体内有限的积蓄和迅速的清除使患者能迅速地苏醒，但存在恶心呕吐和呛咳等不良反应[20]。艾司氯胺酮作为效价较高的右旋异构体，可减少术中气腹对机体的负面影响，进一步保障机体的血流动力学稳定。因此，艾司氯胺酮联合阿片类药物，可较为稳定的降低药物对机体心血管抑制作用，减弱血流动力学的不稳定性，具有稳定循环和苏醒迅速等特点。

综上所述，在全身麻醉诱导时，采用艾司氯胺酮联合舒芬太尼，可减轻腹腔镜术后患者疼痛，提高复苏效果，稳定血流动力学。

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（收稿日期：2023-11-22） （本文编辑：陈韵）