自体骨软骨移植术应用于HeppleⅤ型距骨骨软骨损伤患者的效果及对关节功能的影响

王鹏飞 牛晓彤 李方凯

【摘要】 目的：研究自体骨软骨移植术应用于Hepple Ⅴ型距骨骨软骨损伤（OLT）患者中的效果及对关节功能的影响。方法：选取山东国欣颐养集团枣庄中心医院2018年2月—2023年2月收治的86例HeppleⅤ型OLT患者开展研究，以电脑编号奇偶数字法分为Ⅰ组（n=43）及Ⅱ组（n=43）。Ⅰ组用自体骨软骨移植术治疗，Ⅱ组用关节镜下微骨折术治疗。对比两组疗效、关节功能、血清生长因子水平及并发症发生情况。结果：Ⅰ组总有效率高于Ⅱ组（95.35% vs 76.74%）（P<0.05）；术后3个月，两组关节功能相关指标均较术前明显升高，且Ⅰ组均高于Ⅱ组（P<0.05）；术后3个月，两组血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、血小板衍生生长因子（platele derived growth factor，PDGF）均升高，Ⅰ组均高于Ⅱ组，转化生长因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）均降低，Ⅰ组低于Ⅱ组（P<0.05）；Ⅰ组并发症发生率低于Ⅱ组（4.65% vs 20.93%）（P<0.05）。结论：自体骨软骨移植术应用于HeppleⅤ型OLT患者中，疗效较佳，可明显改善患者关节功能及血清生长因子水平，降低并发症发生风险。

【关键词】 距骨骨软骨损伤 自体骨软骨移植 关节镜微骨折术 关节功能 生长因子

Effect of Osteochondral Autograft Transplantation in Patients with Hepple Ⅴ Type Osteochondral Lesion of the Talus and Its Influence on Joint Function/WANG Pengfei， NIU Xiaotong， LI Fangkai. //Medical Innovation of China， 2024， 21（17）： 0-059

[Abstract] Objective： To study the effect of osteochondral autograft transplantation in patients with Hepple Ⅴ type osteochondral lesion of the talus （OLT） and its influence on joint function. Method： A total of 86 patients with Hepple Ⅴ type OLT admitted to Shandong Guoxin Yiyang Group Zaozhuang Central Hospital from February 2018 to February 2023 were selected for this study. They were divided into group Ⅰ （n=43） and group Ⅱ （n=43） by computer numbering odd-even number method. Group Ⅰ was treated with osteochondral autograft transplantation， group Ⅱ was treated with arthroscopic microfracture surgery. The efficacy， joint function， serum growth factors levels and complications were compared between the two groups. Result： The total effective rate of group Ⅰ was higher than that of group Ⅱ （95.35% vs 76.74%） （P<0.05）. 3 months after surgery， the relevant indexes of joint function in both groups were significantly higher than those before surgery， and those in group Ⅰ were higher than those in group Ⅱ

（P<0.05）. 3 months after surgery， the vascular endothelial growth factor （VEGF） and platele derived growth factor （PDGF） were increased in both groups， those in group Ⅰ were higher than those in group Ⅱ， transforming growth factor-β1 （TGF-β1） was decreased， and that in group Ⅰ was lower than that in group Ⅱ （P<0.05）. The incidence of complications in group Ⅰ was lower than that in group Ⅱ （4.65% vs 20.93%） （P<0.05）. Conclusion： Osteochondral autograft transplantation is effective in patients with Hepple Ⅴ type OLT， which can significantly improve joint function and serum growth factors levels， and reduce the risk of complications.

[Key words] Osteochondral lesion of the talus Osteochondral autograft transplantation Arthroscopic microfracture surgery Joint function Growth factors

First-author's address： Department of Hand and Foot Microsurgery， Shandong Guoxin Yiyang Group Zaozhuang Central Hospital， Zaozhuang 277000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.17.013

距骨骨软骨损伤（osteochondral lesion of the talus，OLT）是由于距骨关节面软骨及其软骨下骨损伤导致组织坏死病变或囊性水肿的一种踝关节损伤性疾病[1-2]。OLT患者若未获得及时有效的诊治，可能会形成慢性疼痛，并对踝关节功能造成负面影响，最终影响患者日常生活与工作[3]。迄今，临床上针对重度OLT（HeppleⅤ型）的治疗仍无统一标准，早期可通过休息、限制活动及应用非甾体抗炎药物等保守治疗改善患者症状，但实际工作中发现有超过50%的患者经保守治疗无效，而大部分患者可通过外科手术获得满意效果[4-5]。目前，临床上治疗HeppleⅤ型OLT的手术方案主要包括关节镜微骨折术及自体骨软骨移植术等，其中自体骨软骨移植术无免疫排斥反应，且能同时实现损伤骨与软骨的替换，已在累及软骨下骨的病变中得到应用[6-7]。鉴于此，本文通过研究自体骨软骨移植术应用于HeppleⅤ型OLT患者中的效果及对关节功能的影响，以期为OLT患者的治疗提供指导依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取山东国欣颐养集团枣庄中心医院2018年2月—2023年2月收治的86例HeppleⅤ型OLT患者开展研究。纳入标准：（1）经X线与MRI检查确诊为OLT，合并软骨下骨囊肿形成，且囊肿直径≥7 mm；（2）经保守治疗无效；（3）具备正常交流、认知能力；（4）临床资料完善。排除标准：（1）合并严重感染、免疫性疾病或恶性肿瘤；（2）肝、肾、肺等脏器器质性病变；（3）存在其他部位骨折。将患者以电脑编号奇偶数字法分为Ⅰ组（n=43）及Ⅱ组（n=43）。该研究经本院医学伦理委员会批准，患者知情同意本研究。

1.2 方法

Ⅰ组选用自体骨软骨移植术治疗：术前完善X线片与MRI检查，实施麻醉处理，常规消毒铺巾后，踝关节镜下探查软骨损伤状况，明确囊肿部位、大小等情况，并进行清理修整，根据损伤状况及囊肿面积选择合理的手术入路方式，包括内侧或外侧入路，内外踝截骨。借助踝关节牵引器适当扩大间隙，增加术野，暴露距下关节面。根据病灶大小选取自体骨软骨移植组织，在同侧膝关节内侧髌骨旁做长度5 cm的切口，充分暴露内侧股骨髁，以专用器械进行取材，取材方式与受区取材相同，并确保器械和距骨损伤部位对准，持续推进骨软骨骨栓，结束后维持软骨面的平整。最后完成踝关节截骨的复位处理，并用空心螺钉实施关节固定，术后预防感染。

Ⅱ组用关节镜微骨折术治疗：术前处理与Ⅰ组一致。用关节镜对稳定性欠佳或脱落的软骨组织进行清除，同时清除软化病灶与肉芽组织。针对微骨折，选择合适的打孔器，垂直插入距骨骨床，钻入尖凿，深度以5 mm为宜，维持间距以2～3 mm为宜。待钻孔操作完成之后，松开止血带，在关节镜直视条件下明确骨孔出血状况。明确无活动性出血后缝合切口，术后常规加压包扎，并预防感染，6周内非负重支具固定，8周后负重活动。

1.3 观察指标及判定标准

（1）疗效判定标准。显效：疼痛等症状消失，踝关节功能显著改善；好转：疼痛等症状与踝关节功能均有一定改善；无效：疼痛等症状与踝关节功能无好转，甚至加重[8]。总有效率=（总例数-无效例数）/总例数×100%。评估时机选择术后3个月。（2）关节功能。评估借助Harris评分、美国足踝外科协会（American orthopaedic footand ankle society，AOFAS）踝-后足评分及踝关节跖屈活动度实现，其中Harris评分、AOFAS踝-后足评分满分均为100分，得分越高提示踝关节功能越理想。评估时机为术前及术后3个月。（3）血清生长因子水平检测：以术前1 d及术后3个月为时机，抽取患者晨起空腹静脉血3 mL，离心吸取上层血清，置于-70 ℃环境下备用。离心半径10 cm，速率3 500 r/min，时长10 min。选用酶联免疫吸附试验完成血清血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、血小板衍生生长因子（platele derived growth factor，PDGF）、转化生长因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）水平的检测。有关操作遵循仪器及试剂盒说明书，试剂盒购自昆明艾迪康生物科技有限公司。（4）并发症。包括骨不连、感染、血肿及骨折延迟愈合。

1.4 统计学处理

本研究涉及数据的分析处理借助SPSS 24.0软件实现。计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料对比

Ⅰ组男30例，女13例；年龄29～68岁，平均（40.81±6.82）岁；囊肿直径7～25 mm，平均（11.24±0.36）mm；损伤部位：左侧25例，右侧18例。Ⅱ组男28例，女15例；年龄28～64岁，平均（40.72±6.73）岁；囊肿直径7～20 mm，平均（11.12±0.33）mm；损伤部位：左侧24例，右侧19例。两组上述基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。

2.2 两组疗效对比

Ⅰ组总有效率高于Ⅱ组（95.35% vs 76.74%），差异有统计学意义（字2=6.198，P=0.013），见表1。

2.3 两组关节功能对比

两组术前关节功能相关指标对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3个月两组关节功能相关指标较术前均明显改善，且Ⅰ组均优于Ⅱ组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组血清生长因子水平对比

两组术前血清生长因子水平对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3个月两组各项血清生长因子水平较术前均明显改善，且Ⅰ组均优于Ⅱ组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组并发症发生情况对比

Ⅰ组并发症发生率低于Ⅱ组（4.65% vs 20.93%），差异有统计学意义（字2=5.108，P=0.024），见表4。

3 讨论

OLT早期普遍无典型症状表现，易被患者忽视，从而导致最佳治疗时机被延误，进一步引起病情的持续进展，使病变逐渐累及软骨下骨，对局部骨组织结构及功能造成负面影响，且会对神经末梢产生刺激，最终形成缺血性坏死[9-10]。目前，临床上针对OLT的治疗方式包括保守治疗与外科手术两类，其中外科手术是保守治疗无效的有效补救手段，主要是通过刺激坏死部位重建血运，进而实现软骨层的重建，最终促进患者康复[11-12]。自体骨软骨移植术与关节镜微骨折术是目前临床上较为常见的OLT外科手术方案，但迄今针对HeppleⅤ型的损伤治疗仍无统一标准，有关上述方案的治疗效果仍有争议，具有一定的研究价值。

本文结果显示：Ⅰ组总有效率高于Ⅱ组，这与李琦等[13]的研究报道相吻合，提示自体骨软骨移植术应用于HeppleⅤ型OLT患者，尤其是病灶面积较大患者中疗效更佳。考虑原因，Ⅰ组术式移植所用的为患者自体骨软骨，具有弹性佳、质量优等特点，因此可获得更为理想的修复损伤效果，更有利于关节高度及形状的良好维持。另有研究表明，Ⅰ组术式可实现对病灶的彻底清除，同时可发挥精准的填充作用，进而有效提供结构支持，促进力学稳定性的良好恢复，且能为软骨修复奠定良好基础环境，最终有利于关节功能的恢复[14]。术后3个月两组Harris评分、AOFAS踝-后足评分及踝关节活动度均高于术前，且Ⅰ组均高于Ⅱ组，这和张鹏等[15]研究报道相似，反映了Ⅰ组术式可促进OLT患者关节功能的恢复。究其原因，相较于Ⅱ组术式而言，Ⅰ组术式可通过对原先透明的软骨实施有效移植，其质量及弹性俱佳，因此可在刺激损伤修复的同时，实现对关节高度、形状及功能的改善[16]。另外，VEGF介导了伤口愈合及修复过程，PDGF则可发挥刺激成骨细胞早期分化的作用，而TGF-β1可实现对软骨细胞生长、分化的调控。OLT患者普遍存在VEGF、PDGF的低表达及TGF-β1高表达，因此通过对上述三项血清学指标水平进行检测，有利于对治疗效果的评估[17]。本研究结果发现：术后3个月两组各项血清生长因子水平较术前均明显改善，且Ⅰ组均优于Ⅱ组，这充分说明了Ⅰ组术式对OLT患者生长因子具有明显的改善作用。推测原因，可能是Ⅰ组术式可有效松解组织，刺激毛细血管的新生，同时可发挥明显的局部微循环改善作用，进一步达到促进软骨与骨修复的目的[18]。本文结果显示：Ⅰ组并发症发生率低于Ⅱ组，这表明了Ⅰ组术式治疗HeppleⅤ型OLT的安全性更佳，可降低并发症发生风险。分析原因，Ⅰ组术式可在有效移植髌骨骨关节面的基础上，避免对膝关节造成损害，从而预防并发症的发生[19]。同时，该术式可有效避免软骨下骨与软骨分离，最大程度上减少对正常组织造成的损伤，最终有利于减少并发症发生[20]。

综上所述，在HeppleⅤ型OLT患者治疗中选用自体骨软骨移植术可获得较为理想的效果，有助于患者关节功能及血清生长因子水平的改善，减少并发症的发生。然而，本文属于单中心、小样本量研究，可能使得结果出现偏倚，因此，未来应考虑开展多中心、大样本量试验，进而获取更为可靠的数据。

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（收稿日期：2024-04-17） （本文编辑：陈韵）