预防性使用氨甲环酸减少高危妊娠剖宫产出血的临床观察

王珊 张劲宜 李月芬 刘俊

【摘要】 目的：观察预防性使用氨甲环酸减少高危妊娠剖宫产出血的临床效果。方法：选取2021年8月—2023年12月萍乡市妇幼保健院收治的80例高危妊娠孕妇，均经剖宫产终止妊娠，依照随机数字表法分为观察组（n=40）、对照组（n=40）。术前20 min观察组将1.0 g氨甲环酸注射液加入100 mL 0.9%氯化钠注射液中静滴，对照组静滴复方氯化钠注射液120 mL，断脐后均宫体注射缩宫素注射液10 U。比较两组围手术期相关参数、产后出血与凝血功能[凝血酶原时间（PT）、D-二聚体（D-D）等]差异，对比两组新生儿不良事件、不良反应发生情况。结果：观察组住院时间、血性恶露持续时间均短于对照组，缩宫素使用量少于对照组，观察组宫缩持续时间较对照组延长，而子宫底下降速度大于对照组（P<0.05），两组手术时间差异无统计学意义（P>0.05）；观察组产时、术后2 h、术后24 h的出血量及产后出血率均低于对照组（P<0.05）；两组术后24 h纤维蛋白原（FIB）、纤维蛋白原降解产物（FDP）均高于术前，活化部分凝血活酶时间（APTT）、PT均短于术前，D-D均低于术前，且观察组术后24 h FIB、FDP均高于对照组，APTT、PT均短于对照组，D-D低于对照组（P<0.05）；两组新生儿窒息发生率、不良反应发生率差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：对于高危妊娠剖宫产产妇，在术前预防性使用氨甲环酸可促进产后恢复，明显减少出血，调节凝血功能，而不增加新生儿不良事件及不良反应发生风险。

【关键词】 预防 氨甲环酸 高危妊娠 剖宫产 产后出血

Clinical Observation of Prophylactic Use of Tranexamic Acid to Reduce Bleeding during Caesarean Section of High-risk Pregnancy/WANG Shan， ZHANG Jinyi， LI Yuefen， LIU Jun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（17）： 0-045

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of prophylactic use of Tranexamic Acid in reducing bleeding during caesarean section of high-risk pregnancy. Method： Eighty high-risk pregnant women admitted to Pingxiang Maternal and Child Health Hospital from August 2021 to December 2023 were selected， all of whom were terminated by cesarean section， and divided into observation group （n=40） and control group （n=40） according to random number table method. 20 min before operation， the observation group added 1.0 g Tranexamic Acid Injection into 100 mL 0.9% Sodium Chloride Injection， and the control group received intravenous infusion of 120 mL

of Compound Sodium Chloride Injection. After the umbilical cord was cut， both groups were given intrauterine injection of 10 U of Oxytocin Injection. The differences of perioperative parameters， postpartum hemorrhage and coagulation function [prothrombin time （PT）， D-dimer （D-D）， etc] between the two groups were compared， and the incidence of neonatal adverse events and adverse reactions were compared between the two groups. Result： The length of hospital stay and duration of lochia rubra in the observation group were shorter than those in the control group， and the amount of Oxytocin was less than that in the control group， the duration of uterine contraction in the observation group was longer than that in the control group， and the descending speed of uterine floor was greater than that in the control group （P<0.05）; there was no statistically significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. The amount of blood loss during childbirth， 2 h and 24 h after surgery and the rate of postpartum hemorrhage in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Fibrinogen （FIB） and fibrinogen degradation product （FDP） in both groups 24 h after operation were higher than those before operation， activated partial thromboplastin time （APTT） and PT were shorter than those before operation， D-D were lower than those before operation， FIB and FDP in observation group were higher than those in control group 24 h after operation， APTT and PT were shorter than those in control group， and D-D was lower than that of control group （P<0.05）. There were no significant differences in the incidence of neonatal asphyxia and the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Prophylactic administration of Tranexamic Acid before operation can promote postpartum recovery， significantly reduce bleeding and regulate coagulation function， but does not increase the risk of neonatal adverse events and adverse reactions.

[Key words] Prevention Tranexamic Acid High-risk pregnancy Cesarean section Postpartum hemorrhage

First-author's address： Department of Gynaecology and Obstetrics， Pingxiang Maternal and Child Health Hospital， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.17.010

产后出血为分娩严重并发症，是我国孕产妇死亡首要原因，产后出血实际发病率可能较调查值（5%～10%）更高[1]。近年来随着高危妊娠孕妇增多，剖宫产发生率相对较高，而剖宫产手术过程中因子宫肌层不连续，出血量大，尤其是前置胎盘、巨大儿、羊水过多、多次剖宫产等高危妊娠产妇，产后出血发生率也呈增加趋势，严重威胁着孕产妇的生命安全[2]。氨甲环酸能竞争纤维蛋白原（FIB）在纤维蛋白上的吸附，起到止血作用，且安全性较高，临床上多用于外科手术止血[3]。目前氨甲环酸的用药时间是当出现产后出血情况时，再开始使用，只是减少了产后出血量，并未降低产后出血发生率[4]，而根据氨甲环酸药代动力学特点，术前预防性使用氨甲环酸可在纤溶系统被激活前达到一定血药浓度，从而更进一步减少出血量。鉴于此，本文主要分析术前预防性使用氨甲环酸减少高危妊娠剖宫产后出血情况，旨在减少患者经济损失，缓解临床用血压力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年8月—2023年12月萍乡市妇幼保健院收治的有产后出血高危因素的孕妇。纳入标准：（1）年龄18～40岁，孕周35～42周；（2）均满足剖宫产指征[5]，且术前产后出血评分单项≥3分，综合评分≥5分；（3）均无用药禁忌证及过敏反应。排除标准：（1）对本研究所用药物氨甲环酸具有过敏反应或过敏史；（2）伴有严重凝血功能障碍、免疫系统缺陷；（3）伴有严重的器质性病变；（4）精神障碍及意识障碍等无法配合完成本次治疗方案；（5）存在有引起产后出血的因素（如剖宫产手术切口撕裂、胎盘粘连）。依据纳排标准最终纳入80例孕妇，均经剖宫产终止妊娠。依照随机数字表法将80例孕妇分为观察组、对照组，各40例，本研究经萍乡市妇幼保健院医学伦理委员会批准，患者、家属均签订知情同意相关文件。

1.2 方法

所有产妇均在硬膜外麻醉条件下接受子宫下段横切口剖宫产手术。观察组：术前20 min由产房助产士将1.0 g氨甲环酸注射液（生产厂家：成都倍特药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20223387，规格：5 mL︰0.25 g）加入100 mL的0.9%氯化钠注射液（生产厂家：湖南金健药业有限责任公司，批准文号：国药准字H43021661，规格：100 mL︰0.9 g）进行静脉滴注，15 min滴注完毕。对照组术前20 min采用同样方法输注复方氯化钠注射液（生产厂家：四川太平洋药业有限责任公司，批准文号：国药准字H51023960，规格：250 mL）120 mL。断脐后，两组均给予缩宫素注射液（生产厂家：马鞍山丰原制药有限公司，批准文号：国药准字H34020474，规格：1 mL︰10 U）10 U进行宫体注射。其他干预方法：预防性地采用缩宫素后若子宫收缩仍较差，则加用欣母沛或者麦角新碱等促子宫收缩。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 围手术期指标 收集两组产妇的围手术期指标，包括手术时间、住院时间、血性恶露持续时间、缩宫素使用量、宫缩持续时间、子宫底下降速度。

1.3.2 出血情况 出血量计算方法：（1）剖宫产时在羊膜囊破裂后或者胎儿娩出后开始进行出血计量程序。（2）胎盘娩出前，吸取并评估记录所有负压吸引罐中羊水。（3）胎盘娩出后，计算负压吸引罐及浸湿的垫单中的液体量。（4）使用液体进行术区清洗，使用同一个负压吸引罐，吸取液体后进一步计算液体量，计量清洗液。称重所用的浸湿手术单及血凝块，计算重量，将重量转换为失血体积。（5）手术结束时，将负压吸引罐中的血液体积加上称重法计算出来的血液体积以计算剖宫产总出血量。产后出血判断标准：24 h出血量≥1 000 mL。

1.3.3 凝血功能评估 术前、术后24 h所有入组产妇均采集静脉血3 mL，应用全自动凝血分析仪（生产厂家：希森美康，型号：CS2400）对FIB和活化部分凝血活酶时间（APTT）及凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原降解产物（FDP）、D-二聚体（D-D）水平进行测定。

1.3.4 新生儿不良事件 记录两组新生儿不良事件情况，包括新生儿窒息等。

1.3.5 不良反应 记录术后24 h内的腹胀、腹泻、血栓、呕吐等不适症状。

1.4 统计学处理

以SPSS 23.0软件对数据予以统计学处理，计数资料采用率（%）的形式展示，予以字2检验或连续校正字2检验，计量资料经Shapiro-Wilk正态性检验、Levene检验显示满足正态分布与方差齐性要求，以（x±s）形式表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组年龄、孕次等基线资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组围手术期指标比较

观察组住院时间、血性恶露持续时间均短于对照组，缩宫素使用量少于对照组，观察组宫缩持续时间较对照组延长，而子宫底下降速度大于对照组（P<0.05），两组手术时间差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组出血情况比较

观察组产时、术后2 h、术后24 h出血量均较对照组低，而产后出血率也低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组凝血功能比较

术前两组的FIB、APTT、PT、FDP、D-D水平差异均无统计学意义（P>0.05）；两组术后24 h FIB、FDP均高于术前，APTT、PT均短于术前，D-D均低于术前，且观察组术后24 h FIB、FDP均高于对照组，APTT、PT均短于对照组，D-D低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 两组新生儿不良事件发生情况比较

两组新生儿不良事件均为新生儿窒息，未见其他不良事件。观察组新生儿窒息发生率为2.50%（1/40）与对照组的7.50%（3/40）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.6 两组不良反应发生率比较

两组不良反应发生率差异无统计学意义

（字2=0.125，P=0.723），见表5。

3 讨论

多数前置胎盘、羊水较多、巨大儿等接受剖宫产的高危妊娠产妇易出现宫缩乏力，产后出血量常较大，对产后恢复造成不良影响[6]。采用缩宫素预防产后出血时在药效消失后仍会出现产后出血[7]。抗纤溶药物已被广泛应用于防治非孕产妇出血，其中氨甲环酸属于赖氨酸合成衍生物，可竞争性抑制纤溶酶原的溶酶结合位点，从而稳定纤维蛋白，防止纤溶，继而减少失血，可治疗多种出血性疾病[8]。

高危妊娠孕妇采用氨甲环酸可明显降低产后出血风险，利于术后恢复[9-10]。本研究发现，观察组缩宫素使用量少于对照组，观察组宫缩持续时间较对照组延长，而子宫底下降速度大于对照组，提示氨甲环酸的应用利于促进高危妊娠产妇剖宫产术后恢复。文献[11]研究表明，氨甲环酸的半衰期为3 h，在给药后24 h有90%氨甲环酸经肾脏代谢，自尿液排出，因此在剖宫术前预防性使用氨甲环酸能在纤溶系统被激活前达到一定血药浓度，从而减少出血风险，明显促进患者术后恢复。

产后出血者的纤维蛋白溶解活性较高，这为氨甲环酸等抗纤溶剂在防治和治疗产后出血中的合理应用提供了理论依据[12]。本研究发现，观察组产后出血率较对照组明显低，与文献[13]报道结果相近，与上述研究不同的是本次也发现观察组产时出血量较对照组更低，差异有统计学意义（P<0.05），提示将氨甲环酸的用药时间提前至剖宫产术前20 min，更利于减少出血量与出血风险。缩宫素能引起子宫节律性地收缩，主要和子宫平滑肌受体相结合，最终减少子宫出血，但其作用维持的时间不长[14]。氨甲环酸可抑制纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合，较好抑制纤溶酶原向纤溶酶激活的过程，促进凝血斑块稳定，起到止血效果[15]。

FIB为主要的凝血指标，由机体肝脏分泌，可增加外周血管阻力；接受剖宫产的产妇凝血功能受到影响，出血性疾病发生率增加[16]。周惠人等[17]的研究发现，氨甲环酸应用于难治性产后出血，可明显改善FIB等水平。徐尚军等[18]的研究中，研究组术后24 h FIB高于对照组。本研究观察组术后24 h FIB、FDP均高于对照组，APTT、PT均短于对照组，D-D低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示氨甲环酸的应用可有效改善患者凝血功能。氨甲环酸止血效果较好，可明显地改善血液循环与产妇凝血功能，减少术后出血，有效提高FIB，缩短PT、APTT，降低D-D水平，增强子宫的收缩力，促进胎盘的顺利剥离，从而达到止血目的[19]。在剖宫产手术患者中，必然因手术创伤而导致较大的机体应激反应，尤其是炎性反应及疼痛刺激。祝朝萍等[20]的研究证实，氨甲环酸可显著地改善产妇凝血功能，且不会导致血液流变学波动，具备一定安全性，而缩宫素虽然可使子宫收缩，但失效较快，大剂量应用时可导致高血压、水中毒等[21-22]。

两组新生儿不良事件、不良反应风险相当，与以往曹成群等[23]、季景环等[24]的研究报道相近，提示氨甲环酸的应用不会明显增加新生儿不良事件，也不会增加不良反应风险。而既往张馨月[25]开展的一项基于18 649例孕产妇的系统综述及Meta分析显示，在剖宫产产妇中，氨甲环酸在减少恶心呕吐发生率方面有明显优势（OR=1.36）。本次尚未发现这种差异，可能与纳入的对象均为高危妊娠产妇及样本量较少有关。

综上所述，对于高危妊娠产妇在术前20 min应用氨甲环酸可较好预防产后出血，调节凝血功能，促进产后恢复，不增加新生儿不良事件及不良反应发生风险。

参考文献

[1] PACHECO L D，CLIFTON R G，SAADE G R，et al.Tranexamic acid to prevent obstetrical hemorrhage after cesarean delivery[J].

N Engl J Med，2023，388（15）：1365-1375.

[2]张一沛，周月娟，熊苏力，等.双腔道给药加全麻清官术对7～10周高危妊娠的临床观察[J].中国医学创新，2021，18（30）：175-178.

[3]陈国策，徐海霞，朱勇.麦角新碱联合氨甲环酸对产后出血患者一氧化氮合酶和血小板计数的影响[J].中国妇幼保健，2023，38（16）：2968-2971.

[4]李婷婷，党利梅，范静.氨甲环酸联合欣母沛与卡贝缩宫素治疗前置胎盘产后出血的临床观察[J].中国实用医刊，2020，47（17）：98-101.

[5]曹泽毅.中华妇产科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2014：493-496.