计划行为理论在口腔健康行为中应用的研究进展

苏涛 朱玥 汪张毅 许玲 庞晓丽

作者简介 苏涛，护士，硕士研究生在读

通讯作者 庞晓丽，E?mail：403033115@qq.com

引用信息 苏涛，朱玥，汪张毅，等.计划行为理论在口腔健康行为中应用的研究进展[J].护理研究，2024，38（12）：2194?2198.

Research progress on the application of theory of planned behavior in oral health behaviors

SU Tao， ZHU Yue， WANG Zhangyi， XU Ling， PANG Xiaoli

Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 301617 China

Corresponding Author  PANG Xiaoli， E?mail： 403033115@qq.com

Keywords  theory of planned behavior； oral health behaviors； self?care； review

摘要  综述了计划行为理论的内涵、发展现状，指出了计划行为理论在改善口腔健康行为中的应用及优势，以期为计划行为理论在未来口腔健康干预领域中的应用提供参考，最终提高家庭照顾者及健康人群的自我护理能力及生活质量。

关键词  计划行为理论；口腔健康行为；自我护理；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.12.023

口腔健康是人体全身健康的重要指标之一[1]，可定义为牙齿、牙龈和口腔面部系统的健康[2]。损害口腔健康最常见的疾病是龋齿和牙周病。根据世界卫生组织（WHO）研究，口腔疾病影响全球35亿人[3]。我国第4次口腔健康流行病学调查显示，儿童龋病发病率不断上升[4]，55～64岁、65～74岁年龄组患龋率分别高达95.6%、98.0%[5]。口腔龋病会引起相应部位牙周组织炎症，影响咀嚼、发音等生理功能和面部美观，甚至与脑卒中、心脏病、消化系统疾病等有密切关系，在儿童生长发育阶段，龋齿的发病会间接影响营养的摄入、颌面部骨骼生长及后期恒牙的萌出对儿童的身心健康全面发展非常不利[6?7]。因此，改善口腔健康行为既有利于儿童身心健康全面发展，又可预防老年慢性病的发生，减轻家庭负担。《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》[8]明确规定，要加大牙周病、龋病等口腔常见病的干预力度。1991年Ajzen[9]提出的计划行为理论（theory of planned behavior，TPB）是健康行为干预领域常用的理论之一，被用于解释健康意愿和健康行为之间的关系，已经应用于许多口腔健康研究中，并证实了该理论能改善口腔健康行为。因此，本研究就TPB在口腔健康行为中的应用进行综述，以期为我国口腔健康护理的实践提供新思路。

1  TPB概述

TPB是对理性行为理论（theory of reasoned action，TRA）的补充与发展[9]，可用来解释个人意愿及如何改善个体的健康行为。TPB由行为态度、主观规范、知觉行为控制、行为意向和行为5个要素组成[10]，行为意向是TPB模型中的主要变量。理论中的各变量关系模型见图1。该理论认为，个体行为意向会受到采取行为时的态度、外在的主观规范以及自身的知觉行为控制3个变量的共同影响[11]，从而间接影响行为表现。个体的态度越积极、主观规范越强、知觉行为控制能力越强，个体对于执行行为的意向就愈强烈，越有可能去执行该行为，反之则越小。该理论从个体特征出发，深入探讨行为改变过程中的相关影响因素及作用路径，通过采取针对性的干预，引导个体提高行为改变的信念以促进健康行为转变。TPB已在预测健康行为时被广泛应用，可解释健康行为意向39%～44%的方差变异和行为19%～27%的方差变异[12]。与其他健康干预领域的理论相比，TPB具有解释度高、预测性好、实用性强等优势[13]。

2  TPB在口腔健康行为研究中的应用

2.1 预测口腔健康行为意向，分析其影响因素

TPB在预测口腔健康行为意向方面应用较为广泛，目前较多研究者基于TPB的核心变量，构建结构方程模型，进行路径分析，来探讨口腔健康行为的意向及影响因素，以便采取针对性干预措施改善个体口腔健康行为。国外有研究表明，积极的态度、主观规范和自觉的行为控制可以改善口腔健康行为[14]。Soltani等[15]于2018年以TPB模式为基础探讨3～6岁儿童口腔健康行为的影响因素，结果显示，所有的TPB变量都是儿童口腔健康行为的显著预测因子，解释了35%的行为差异。Bennadi等[16]研究了母亲对口腔健康的积极态度与其子女刷牙频率之间的显著关系，结果表明，态度和知觉行为控制是影响口腔健康促进行为发展的重要因素。因此，卫生保健专业人员应基于TPB的相关变量，为母亲提供准确、实用的口腔自我保健行为信息和培训，以提高母亲对口腔健康的态度及感知行为控制儿童的口腔健康，以帮助儿童养成健康的牙齿护理习惯。Elyasi等[17]于2020年扩展了TPB模型，纳入了心理一致感变量，预测了父母对学龄前儿童预防性牙科就诊的依从性，此研究证实了该理论在指导健康行为改善方面具有重要意义，可有效提高口腔健康行为信念及依从性，从而促进良好结局。Rajeh等[18]于2022年设计了一项横断面研究，调查沙特阿拉伯人群行为意向、口腔健康知识和TPB变量（态度、主观规范和感知行为控制），采用描述性统计和结构方程模型（SEM）描述数据，并验证变量之间的相关性，结果表明，此模型可以用来制定口腔健康促进的干预计划，通过改变成年人的态度以提高口腔保健的自我效能感，从而改善口腔健康行为。因此，建议在个人和社区层面应制定出有效的口腔健康促进和干预计划，不仅针对儿童和青少年，而且针对成年人和其他重要人群，例如牙科专业人员和学生应在诊所、社会和文化环境中动员和加强口腔健康促进工作，教育大家使用含氟牙膏和每天使用牙线等健康习惯。Shitu等[19]基于TPB，探讨影响预科生口腔健康行为意向的因素，结果表明，所有TPB变量都与更强的口腔健康行为意图呈正相关，该模型可以用来指导口腔健康行为干预措施的制定，提供一些侧重于改变学生对口腔健康行为的态度，创造积极的社会压力，使学生能够控制口腔健康行为障碍的干预措施。国内学者程景民等[20]基于TPB理论比较医学生和非医学生口腔健康行为现状及影响因素，结果表明，态度、主观规范和知觉行为控制都会影响口腔健康行为的形成。为了促进学生口腔健康行为，教育者应在对学生日常健康教育中纳入口腔健康促进相关知识，加强学生的积极态度，提高主观规范和知觉行为控制水平。王静雅等[21]构建出扩展的TPB模型探究低年级小学生口腔健康行为意向的影响因素，结果表明，主观规范、感知行为控制和自我效能等解释了口腔健康行为意愿62.3%的差异。综上所述，TPB模式具有良好的解释和预测能力，将TPB模式应用于口腔健康行为时，应结合不同群体自身特点，进行个性化分析，以增强对口腔健康行为的深入理解。

2.2 指导干预方案的构建

2.2.1 干预人群

通过回顾文献，目前国外基于TPB的核心内容干预口腔健康行为的人群主要有学龄前儿童、孕妇、学生、医护工作者、幼儿父母等。

2.2.2 干预内容

2.2.2.1 帮助养成良好的口腔健康行为习惯，预防龋齿发生

6～12岁儿童口腔发育处于混合牙列期，12～15岁时进入年轻恒牙列阶段[22]，恒牙代替乳牙，意味着乳龋有换新的机会，针对该阶段儿童进行有效干预，对其口腔健康乃至未来全面发展至关重要。龋病病人行为习惯和生活方式常常欠佳，且预防意识不足，从而导致龋病的发生与发展。若在幼儿时期养成良好的口腔健康行为习惯，并在之后的生活中长期坚持，对降低龋齿风险非常重要。TPB模式通过提高个体的态度和健康信念，改变不良生活方式，从而预防龋病的发生发展。Makvandi等[23]将TPB应用到1～2岁儿童母亲的口腔健康管理中，通过为其制定3次会议、一本小册子和移动短信提醒，改善了母亲对儿童牙齿清洁的相关认知。Armoon等[24]将TPB模式应用在医院工作人员的口腔健康行为教育中，通过向一半的参与者提供直接培训计划，结果表明，知识、态度和行为规范的医院工作人员可有效地预防蛀牙。妊娠对口腔软硬组织都有不良的影响，因此孕妇的口腔健康非常重要。Ebrahimipour等[25]基于TPB模式为孕妇制定面对面健康教育计划，结果表明，知识的提高、态度和行为控制感的改变、主观规范和行为意向的积极影响最终促进了孕妇口腔健康行为的改善。Karimy等[26]应用TPB改变伊朗萨韦11～13岁学龄儿童口腔健康相关行为，通过制定口腔健康相关培训课程，显著改善了学龄儿童的应对计划和行动计划。但小学生口腔健康教育缺乏专业的卫生工作指导者，可采用简单、有效、成本低的同伴引导的方法。Lozoya等[27]应用TPB模型开发出针对学龄前儿童父母的口腔健康促进的智能手机应用程序干预学龄前儿童父母，改善了父母对学龄前儿童的社会规范和感知行为控制，可以帮助父母养成良好的口腔健康习惯，对学龄前儿童日常生活起了至关重要的作用。

2.2.2.2 提高口腔自我护理行为，预防牙周病的发生

牙周病是常见的慢性口腔疾病，严重影响着人体的健康，可导致牙槽骨丢失、牙齿活动度增加，最终导致牙齿脱落和随后的口腔功能丧失，降低生活质量。TPB模式可通过健康教育，加强不同个体自我管理及自我护理能力，提高口腔健康行为依从性。Lee等[28]基于TPB模型制定口腔自我保健教育干预措施，通过给大学生发放口腔健康相关手册及护理包，提高了大学生的口腔自我护理行为，一定程度上预防了牙周疾病的发生发展。Soltani等[29]将TPB应用于母婴口腔自我护理行为中，采用讲座、小组讨论、示范等方法进行3次健康教育，提高了母亲的态度、主观规范、自觉行为控制和儿童口腔健康的意愿，促进了母亲及其子女的口腔自我护理行为。TPB模式护理干预可以通过个性化的干预措施，以提高病人的自我护理能力，促进疾病康复。Lin等[30]以TPB为基础对帕金森病病人进行健康教育干预，通过发放一个简短的一对一咨询会议与计划表，显著改善了帕金森病病人牙周自我护理行为的依从性。综上所述，TPB理论模型可有效干预口腔健康行为，但在使用TPB模型干预时，应充分考虑不同群体的复杂性和异质性，以充分发挥理论的有效作用。

3  启示

3.1 基于TPB测量工具的开发应遵循一定的规范

研究使用的测量工具都是自我报告问卷进行数据收集，由于回忆的偏差和社会期望的关注，参与者可能提供了他们认为更好的答案，而不是提供反映他们实际习惯和计划的答案。未来可基于Ajzen[31]设计的一般TPB问卷编制流程及模板，遵循一致性原则，采用双极形容词7级评分法编制，问卷内容应包括行为信念、规范信念、控制信念、行为态度、主观规范、知觉行为控制、行为意向等变量。建议先进行质性研究，并结合不同群体特点，考虑复杂性和异质性，编制出特异性的测量工具，对其进行信效度验证，以提高TPB预测和解释能力，更好地发挥TPB的干预作用。

3.2 研究对象应普遍且具有代表性

干预人群中的孕妇由于身体因素会匆忙参与研究和干预，而生理条件的特殊性导致研究者很难完成数据的收集。口腔问题在大学生中普遍存在，严重影响着大学生的日常生活学习，因此，未来TPB的应用人群可以在不同专业的年轻大学生中开展，尤其针对非医学专业的大学生，提高其自我护理行为。综上所述，进行干预或调查时，一定要选择具有代表性、方便研究的样本进行研究，对未来的相关高质量研究有一定的参考作用。

3.3 进行高质量的研究，提高TPB干预效果

TPB作为指导行为改变干预的有效理论模型，目前干预研究成果多集中在国外，国内研究较少。可加强跨学科的交流与合作，根据我国不同人群的心理特点，考虑患病群体的医疗复杂性和异质性，开发具有本土化、个性化的干预方案，充分利用理论优势，发挥其实用临床价值。此外，目前的较多理论和模型只是关注短期内行为的改变而忽视了长期持续改变的行为，未来应调查TPB在牙科咨询和牙科治疗的功效，并关注促进长期维护和习惯建立的因素。

3.4 结合其他理论或新技术以改善TPB应用时解释力不足的缺陷

2020年，Ajzen[32]指出，TPB中的3个核心变量足以预测和解释相关行为。但TPB具有开放性，未来可结合实际情境，在该理论模型中增加新的变量或整合其他相关理论，以提高该理论模型的解释力。目前，相关学者分别在TPB模型中加入描述性规范和自我认同[33?34]、执行意向[35]等相关变量。McGrath[36]提出了在口腔健康研究中积极行为的重要性，因此，纳入了坚毅、复原力等积极行为概念[37]，缓冲或抵御了某些消极生活经历，有助于更好地理解个体的行为差异，一定程度上提升了该模型的预测力和解释力。一些新型理论，如范围?频率理论、信息和通信技术、Wilson模型、Cleary模型和源于计算机科学的有向无环图（DAG）[38]等也为口腔健康的概念化过程提供了一种可能性。DAG也可以与能力、机会、动机?行为（COM?B）模型或目标密度加权结构（TDW）框架等一起使用，彼此交互以更好地解释与口腔健康行为相关的某些因素。此外，在DAG基础上发展的“中域理论”[39]可能有助于确定口腔健康行为和行为改变的具体机制。在生命过程中，有许多与社会转变相关的规范变化（例如建立长期的爱情关系、养育孩子、换工作和退休等）影响健康行为，但目前的行为和认知行为理论严重缺乏包括生命周期的发展和规范变化。因此，可以从寿命发展理论中借鉴更多的知识，关注行为和认知是如何随着时间的推移自然变化的，未来将有利于行为和社会口腔健康科学。

4  小结

《2021年美国口腔健康报告》强调了健康行为的重要性，行为可以维持和改善口腔健康。为了实现《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》目标，必须重视儿童时期口腔健康，且要培养生命全程良好的口腔健康行为，以预防老年各种慢性病的发生发展。TPB和TPB的扩展形式可以补充其他理论的作用，在预测行为意愿、促进行为改变方面发挥着巨大的潜力，以改善健康行为研究和实践，为护理人员及健康人群提供了相对科学、系统的理论框架，在护理领域有广阔的应用前景。健康教育工作者可以使用TPB模型设计干预措施，并确定与口腔健康循证实践相关的因素。但是目前研究尚存在不足，今后还需开发基于TPB理论的特异性测量工具，针对有代表性、方便配合的人群进行针对性分析，优化研究设计，开展高质量的研究，充分发挥TPB的应用价值。

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（收稿日期：2023-07-15；修回日期：2024-06-03）

（本文编辑 苏琳）