食物质地改良在脑卒中后吞咽障碍病人中应用的研究进展

李巧丽 杨长永

作者简介 李巧丽，主管护师，硕士

通讯作者 杨长永，E?mail：ycy0378@163.com

引用信息 李巧丽，杨长永.食物质地改良在脑卒中后吞咽障碍病人中应用的研究进展[J].护理研究，2024，38（12）：2178?2182.

Research progress on the application of food texture improvement in patients with dysphagia after stroke

LI Qiaoli， YANG Changyong

School of Nursing and Health，Henan University，Henan 475000 China

Corresponding Author  YANG Changyong， E?mail： ycy0378@163.com

Keywords  dysphagia； texture improvement； thickening agent； changes in food traits； review； nursing

摘要  主要从食物口感质地改良、食物流变学质地改良、质地改良中的标准及方法、质地改良过程中的营养补充、以人为本的改良理念5个方面综述食物质地改良的研究进展，为基于循证的吞咽障碍食物质构调整提供参考。

关键词  吞咽障碍；质地改良；增稠剂；食物性状改变；综述；护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.12.020

脑卒中后吞咽障碍（PSOD）是脑卒中后病人的普遍主诉，在脑卒中急性期的发病率为46.3%，慢性期为58.8%或56.9%，我国老年人中的患病率为66.0%，欧洲社区老年人为33.7%[1?3]。与无吞咽障碍的脑卒中病人相比，脑卒中后吞咽障碍的死亡风险是正常吞咽病人的8.5倍[4]。脑卒中后吞咽障碍的各种并发症更为普遍，研究发现，脑卒中后吞咽障碍是吸入性肺炎、脱水、尿路感染和便秘等脑卒中常见的急性后遗症的独立预测因素[5]。欧洲吞咽障碍协会白皮书指出，食物质地改良是吞咽障碍饮食干预的一种重要方法[6]，也是吞咽障碍的基础治疗[7?8]，主要是通过切碎、研磨或与液体混合等方法将原食品的食物形态、质地和黏度进行机械改变，并在食物中添加特定量的增稠剂使其更易食用，从而改善吞咽障碍病人进食安全性和有效性的方法[7，9]。但研究发现，我国质地改良依从率低下，吞咽障碍病人中仅有32.2%的病人接受了食物质地改良[10]，吞咽障碍饮食质构调整仍处于摸索阶段，实施过程较复杂[11]。因此，本研究从食物口感质地改良、食物流变学质地改良、质地改良中的标准及方法、质地改良过程中的营养补充、以人为本的改良理念5个方面综述食物质地改良的研究进展，为吞咽障碍食物质构调整提供参考。

1  食物口感质地改良

改良后的膳食口味和原来的不同，每餐的味道都相似，导致病人对饮食的依从性低下，对饮食不满意，甚至会降低吞咽障碍病人对膳食的接受度，进而减少营养摄入[12]。日本早期提出的食援助更是重点强调了食物口感质地改良的重要性，主要是通过对食材合理的选择、搭配和烹调，为病人提供合理且连续一致的饮食方案，使吞咽障碍病人保证充足营养的情况下，让病人从视觉、嗅觉、触觉、听觉、味觉5个方面享受进食带来的乐趣[13?14]。食物口感质地改良可以增加吞咽障碍病人的饮食乐趣并能确保良好的营养状况，但我国目前暂尚未建立完善的吞咽障碍营养管理流程，缺乏针对性的老年吞咽障碍病人食品，亦无针对吞咽障碍病人的食品国家标准，关于食物口感改良的研究较少。

1.1 改变食物的味道或口味

吞咽障碍病人的糊状膳食由于在制作过程中只能使用机械打碎，添加增稠剂后混合在一起，不能保证食物的色香味。张月兰等[15]在制作训练用食物及改进食物质地时基于个人饮食偏好（温度、味道）及耐受度将食物温度保持温凉（0～20 ℃）或50 ℃左右，并将食物味道调成辣味、酸味、咸味或甜味等，进行为期4周的摄食训练干预，结果发现病人的吞咽功能及生活质量均提高，误吸的风险降低，营养状况得到改善。甜味刺激会兴奋和抑制孤束核并调节大脑皮层的吞咽运动通路[16?17]，是吞咽的重要促进因素。碳酸水作为口腔和咽部的感官甜味刺激物，能够对口腔和咽黏膜的味觉进行化学刺激，改善咽部吞咽，进而防止误吸并改善食物残留[18?19]。2006年Miyaoka等[20]研究了吞咽味觉、咸味、苦味、酸味和甜味样品的难度，并报道了甜味往往更容易吞咽。2014年Morishita等[21]研究了增稠碳酸可乐对老年吞咽困难病人的影响，提示碳酸饮料更易于吞咽，对改善咽部吞咽功能有效。2022年Morishita等[16]综合以上研究，将碳酸饮料和甜味饮料添加到增稠液体中，发现加糖的碳酸饮料在主观上更容易吞咽，能够改善病人的吞咽功能。

1.2 各个菜肴分别制糊并分开食用

吞咽障碍病人的糊状膳食通常由几种食物混合在一起，导致食物的味道发生改变。为了能够让病人品尝到食物的原始口味，国内学者陈艳秋等[22]将各个菜肴分别制糊并分开食用，提升了糊状膳食的外观与口味，增加了病人的食欲和接受度，除此以外再给予病人特殊配方的易吞咽食物，如鱼类慕斯和蔬菜慕斯，降低了吞咽难度，还能够改变大便性状，降低便秘的风险。但该试验由于在食物制作过程中需要对食物分开粉碎，增加护理工作量，其临床实践的依从性仍待进一步研究。

1.3 保留传统菜肴的味道、颜色和气味

Okkels等[23]提出在食物质地改良过程中不仅要关注食物的颜色和外观，而且要最大限度地保留传统菜肴的味道、颜色和气味。虽然食物的色相能引起病人的食欲，但研究发现，增加食物颜色的多样性、使用摆盘排列技巧或者添加食物香料以改善食物的外观并没有提高该食物在老年人中的接受度，而食物的透明度和熟悉度的改变才是老年吞咽障碍病人食物口感改良最重要的方面[23]。食物的质地改良不仅要改变食物的外观，最重要的是还要最大限度地保留传统菜肴的味道、颜色和气味，因为老年吞咽障碍病人的感觉功能可能受损，尽量不要使用老年人难以识别的人工装饰[24]。

1.4 增加食谱多样性

Costa等[24]从增加食物的食谱数量方面着手，在传统地中海饮食的基础上开发了296种可在家制作的食谱，从食物的流变学（黏度和质地）、营养价值及食物的口感3个方面满足了不同程度吞咽障碍病人的需求，增加了食物的可口性，提高了病人的饮食乐趣。但该研究中试点烹饪工作坊取得的成功归功于病人和护理人员有兴趣接受吞咽障碍烹饪培训，以及营养师、护士、语言治疗师之间的协调，因此，在临床实践过程中可能会面临较大的阻碍因素。

2  食物流变学质地改良

2.1 食物黏稠度的判断

在使用增稠剂对食物进行质地改良时通常需主观判断食物的稠度，对食物稠度的判断缺乏客观指标导致干预效果欠佳。2015年胡桂英等[25]提出了使用黏度计定量食物黏稠度的方法，解决了护士在临床实际工作中常凭主观判断经增稠剂调制食物总是黏稠度偏大的问题，提高了吞咽障碍病人的进食管理，减少了脑卒中吞咽障碍病人营养不良的发生。但在研究中未具体给出如何为不同级别吞咽障碍病人选择适合的食物稠度方法，在病人经口进食前是否进行采用容积?黏度测试（V?VST）进行吞咽障碍的评估也未提及，吞咽障碍病人安全摄食仍然存在很大的风险。

2.2 食物增稠剂在临床应用中的挑战

基于增稠剂的食物质地改良能够提高病人的吞咽功能[26?30]，减慢增稠后液体流动速度，避免液体涡流产生的误吸，从而降低误吸的风险，延长吞咽时间以提高吞咽安全性[31?32]，作为一种补偿策略在临床实践中广泛使用[29，33]。但过于黏稠的食物会造成吞咽压力，降低病人的食欲[34]，增加吞咽后残留的风险[29]；并且在使用增稠液体时有以下负面后果[29，35?36]：水合作用差和药物吸收延迟、增稠液体解渴效果不佳、使用后食物的味道和风味下降、病人治疗依从性方面存在困难，从而影响病人的进食体验。因此，相关指南[37]建议对病人进行食物质地改良和液体增稠时应在吞咽障碍评估的基础上进行，根据病人的实际情况在合适的时机安全使用，不可滥用，并且需要监测液体平衡和营养摄入情况。后期可以开展新的随机对照试验为不同类型的吞咽障碍病人选择最佳的食物黏度水平[38]。

部分病人接受增稠液体后摄入量有所减少，从而影响病人的进食体验。因此，采用增稠剂进行摄食管理时应更加关注病人的主观感受，可通过添加果汁等调味品改变增稠液体的味道，对于存在脱水风险的病人应密切监测出入量或血浆尿素氮等实验室客观指标，判断病人的水合状态，防止病人由于对增稠剂的体验不佳等原因造成进水量减少[9]。2016年欧洲吞咽障碍协会在白皮书[29]指出，应开发新的增稠剂以避免因增加食物黏稠度对残留物、适口性和治疗依从性造成的负面影响。鉴于食物增稠剂在临床应用中存在的挑战，应逐渐开发出能够替代增稠剂的食物。

2.3 食物增稠剂的替代品

肖卫红[26]采用山药粉替代增稠剂，通过对70例病人进行为期3个月的进食训练，结果发现山药粉能够替代增稠剂使用，且其使用效果优于增稠剂，安全且兼具治疗作用。除了采用增稠剂改善食物的形状外，目前国内有学者将藕粉替代增稠剂，使藕粉与肠内营养剂混合后为病人调制成蜂蜜稠度液体、米糊稠度液体、布丁状稠度半固体3种不同稠度的食团进行评估，但在营养餐制作过程中需要对其进行微波炉高火加热2 min[27]，其适用性和经济性还需要后期试验验证。龚献莲等[39]发现，香蕉泥本身具备糊状食物的要求，于是将香蕉泥替代增稠剂调出的糊状食物对病人进行吞咽功能的评估，病人能顺利吞下香蕉泥无呛咳并且吞香蕉泥后发“啊”时声音干净清晰者为吞咽障碍阴性，用香蕉泥替代增稠剂与硫酸钡粉以5∶2的比例调制成3号糊状对比剂进行造影，观察病人在进食香蕉泥时的误吸情况，结果发现使用香蕉泥吞咽时病人不存在隐性误吸现象，并且使用香蕉泥进食价格低廉，病人易于接受而且能增加进食乐趣。但香蕉泥吞糊实验仅限于评估病人吞咽糊状食物时的能力，不能评估病人吞咽浓流质、液态食物的能力，其应用范围较小，仅能够筛选出病人是不是患有吞咽障碍，不能判断病人适合哪种类型的食物，适合吞咽功能为Ⅲ级或Ⅳ级的病人。

山药粉和藕粉都属于淀粉类，研究认为，唾液中的α?淀粉酶会降低基于淀粉的增稠剂的团块黏度，从而对治疗效果产生负面影响，并且由于淀粉类增稠剂的口感较差，导致病人对淀粉增稠剂的依从性非常低，进而增加脱水的风险[29]。因此，越来越多的研究者认为基于黄原胶的增稠剂应该取代这些淀粉类增稠剂[29]，基于黄原胶的增稠剂不仅能够增加食团的黏度，而且对唾液α?淀粉酶具有抵抗性[29]，更重要的是咽部残留物的发生率较低[12，29?30]，可以提高脑卒中后病人的吞咽安全性。建议后期研究者可以从淀粉类增稠剂和黄原胶类增稠剂对病人进行Meta分析，或者开发出残留物更少更适口的增稠剂，从而更好地提高病人的依从性。

3  质地改良中的标准及方法

2013年国际吞咽障碍食物标准行动委员会（IDDSI）制定了吞咽障碍食物国际标准。罗冬华等[40]根据IDDSI食物框架结合吞咽功能评估的结果，向病人推荐合适等级的食物，研究证实对病人实施IDDSI饮食指导有助于脑卒中后吞咽障碍病人安全、有效的进食，并能提高病人的吞咽功能和生活质量。2019年IDDSI又将食物分为8个等级，分别为稀薄、低度稠、中度稠、高度稠（流质）、极度稠（糊状）、细馅型、软质型及一口量、易嚼型或普食，每个等级有相应的食物类型[41]。虽然2013版中国专家共识[42]指出，脑卒中病人在进食或饮水前应常规进行吞咽障碍筛查，但目前还没有统一公认的吞咽障碍筛查方法。洼田饮水试验只限于饮水，对于指导脑卒中吞咽障碍病人选择适当性状食物及进食方式具有一定的局限性。吞咽造影检查（VFSS）虽然是目前诊断吞咽障碍的金标准，但因其各方面的影响而限制了其临床应用。2019年中国吞咽障碍评估与治疗专家共识[43]中明确要求所有没有禁忌证的病人在进行床旁进食评估时都需要进行容积?黏度测试（V?VST），但是在运行V?VST的过程中食物和液体的质地改良程度是不一致和主观的，因为液体的稠度取决于基础液体、温度、制作饮料的个人和增稠剂的类型，从而导致调配出来的食物出现差异，使吞咽功能分级饮食干预出现偏差。针对以上问题，2022年吕孟菊等[44]在大量文献回顾的基础上，参考IDDSI食品分级标准，结合V?VST对病人进行了吞咽功能分级评定，并根据评定结果构建了吞咽障碍病人饮食管理方案，经证实形成的吞咽障碍病人饮食管理方案科学、可行。吞糊测试是一种通过经口进食评估病人吞咽功能的测试方法，根据测试结果为吞咽障碍病人选择合适的食物类型[45]，并指导其进食不同稠度的食物，该方法基本类似于V?VST测试[43]。有研究采用了量化食物稠度的吞糊实验对病人进行吞咽功能评估，被证实能够提高病人的吞咽功能[27，46?47]。

4  质地改良过程中的营养补充

食物质地改良在进食管理中的益处是能够促进吞咽障碍病人的安全吞咽，减少误吸、吸入性肺炎等并发症的发生，最大限度地维持病人的残留功能，并且通过个体化的饮食制定使病人体会到进食的乐趣[9]。在临床干预时也要注意病人对质地改良食物不依从所带来的危害，以及加强对脱水、泌尿系感染等其他并发症的监测，以最大限度地发挥质地改良食物在脑卒中吞咽障碍病人应用中的效果[9]。研究发现，采用质地改良饮食的老年人比采用正常医院饮食的老年人摄入的能量和蛋白质更少，而且其他营养素可能不足[48]。质地改良的食物容易增加吞咽障碍病人营养不良的风险[49]，因为在食物稀释的过程中，食物的营养密度特别是热量和蛋白质含量被稀释，达到相同水平的营养和能量含量需要病人摄入更大体积的食物[50]。与常规质地相比，改良质地的食物可能含有较低的热量和蛋白质密度，因此，建议营养师对所有使用改良质地饮食的病人进行营养评估，指导进行食物质地改良食品的病人注意蛋白质和能量补充[51]。

5  以人为本的改良理念

老年吞咽障碍病人从普通食物向质地改良食物的过渡经历经常是突然的，通常会给他们带来痛苦体验进而影响进食的积极性[51]。他们认为质地改良食物改变了进食的意义，是出于需要和饥饿而必需的饮食，而不是为了享受和愉悦而进食食物，并且在此过渡期间沟通的缺乏和对食物进行质地改良的不当认知、使用惩罚性语言等不当行为都会造成病人的用餐乐趣、用餐动机和社会参与度的降低，进而影响进食积极性，造成吞咽障碍老年人不良的过渡体验[51]。因此，在进行食物质地改良时应坚持以人为本，在改良过程中应和病人进行积极沟通并讲解食物质地改良的相关知识，减少进食阻力进而提供以人为本的护理，提高病人对食物质地改良的接受度，避免对病人突然使用质地改良的食物。当老年人被安排食用质地改良食品时，护士应对过渡过程有所了解，以减少或减轻痛苦，并帮助适应过程。

6  小结

吞咽障碍病人的康复治疗，应该由多学科团队管理、多种措施联合应用才能取得较好的效果。食物质地改良膳食干预逐渐受到临床的认可和广泛应用，但在应用过程中要注意观察病人的主观感受，定期监测病人水合及营养状况，防止病人由于对增稠剂的体验不佳等原因造成进水量及营养素不足的现象。在口感质地改良中建议后期研究从食谱创作着手，研究能够激起吞咽障碍病人的食欲并且能够品尝出传统菜肴的味道和气味的食物。在食物质地改良时还应坚持以人为本，从而达到改善病人生活质量、增加进食量的目的。

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（收稿日期：2023-06-14；修回日期：2024-06-03）

（本文编辑 苏琳）