护士处方权在糖尿病管理中应用的研究进展

程娜 周秀玲 郭士琪 薛静雅

作者简介 程娜，护士，硕士研究生在读

通讯作者 周秀玲，E?mail：1557736725@qq.com

引用信息 程娜，周秀玲，郭士琪，等.护士处方权在糖尿病管理中应用的研究进展[J].护理研究，2024，38（12）：2173?2177.

Research progress on the application of nurses' prescription right in diabetes management

CHENG Na， ZHOU Xiuling， GUO Shiqi， XUE Jingya

Changchun University of Chinese Medicine， Jilin 130117 China

Corresponding Author  ZHOU Xiuling， E?mail： 1557736725@qq.com

Keywords  nurse prescription right； diabetes； diabetes management； diabetes specialist nurse； review

摘要  对国内外护士处方权的研究现状进行综述，分析护士处方权对糖尿病管理的作用及意义，并提出相关建议，为我国糖尿病护士处方权的管理提供参考。

关键词  护士处方权；糖尿病；糖尿病管理；糖尿病专科护士；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.12.019

近年来，随着人们生活方式的改变和生活质量的提升，全球糖尿病患病人数呈逐年增加趋势。国际糖尿病联合会（International Diabetes Federation， IDF）最新数据得出，2021年我国糖尿病病人约1.4亿人[1]，患病人数的增多加重了医疗负担。研究证实，授予护士处方权有利于满足糖尿病病人的护理需求，有效管理糖尿病病人，可以解决医疗资源不足的问题[2?4]。目前，我国关于护士处方权在糖尿病管理应用的相关研究处于探索阶段，本研究综述了护士处方权在糖尿病管理中的应用，以期为我国糖尿病管理中如何推进护士处方权的实施提供参考。

1  糖尿病护士处方权研究现状

1.1 糖尿病护士处方权准入资质

护士处方权是指护理人员针对病人疾病的发展和心理状态做出的判断和决策，并且被授予了开具药物和其他相关检查项目的权利[5]。目前全球已有44个国家或地区立法规定授予护士处方权[6]，在糖尿病处方权方面，部分国家授予糖尿病专科护士有限处方并对准入资质进行了规定。在美国，糖尿病专科护士须具备研究生及以上学历，经过认证才可授予处方权[7]。随着教育水平的不断提高，美国对护士处方权准入资质提出了更高要求，需达到博士学位的高级实践护士且要完成1 000 h临床实习[8]。英国注册护士在糖尿病领域开具处方和进行检查需满足6个月专科知识和临床技能培训，通过考试获得专科证书后，还需进一步通过护士处方资格认证[9]。

我国香港地区糖尿病专科护士具有药物处方权[10]，准入资质为本科毕业，具有糖尿病教育专科的培训和经验，并获得专科护士证书，有较强的护理科研能力及组织协调能力，与国外准入资质不同的是要有熟练的计算机操作能力[11]。获得处方权资格认证的护士应经过糖尿病领域系统化的理论和实践培训，具备相应的专科护理能力，能熟练运用糖尿病专科护理知识和技术为病人提供专业化服务。2017年8月安徽省给予执业护士糖尿病等特定范围的处方权，其准入资质要求为年龄40岁以上，具有丰富临床护理工作经验的高年资护士，且需要经过专科护士培训并取得证书[12]。2022年9月底四川大学华西医院开始医护协议处方试点工作[13]，但未对糖尿病护士处方权准入资质详细规定，仅提到高级实践护士是处方权的最佳人选。由此可见，我国高年资护士和高级实践护士在获得护士处方权上具有一定优势。考虑原因为护士开具处方时涉及查体、诊断和药理学等知识，高级实践护士经过系统的专科学习，具备对糖尿病病人的初级保健能力和专科护理能力，高年资护士临床经验丰富、技术水平较高、工作能力较强，能有效处理各种突发事件，满足独立决策的要求。

1.2 糖尿病护士处方权培训内容

为了确保护士开具处方的能力和保证病人安全，各国对糖尿病护士处方权培训内容均有要求。美国是以国家护理联盟评估委员会和美国高等护理教育委员会制定的糖尿病护理教育质量标准为依托，对护士进行统一教育培训，课程内容包括糖尿病领域的病理生理学、药理学、糖尿病专科基础知识等，硕士学位课程需完成至少500 h的糖尿病专科实习，博士学位课程需完成1 000 h的临床实习[14]。英国注册护士都有资格申请处方权，培训内容包括护士处方的法律法规、处方的书写及记录、药理学、病理生理学、药代动力学和药效学、药物治疗方案的选择和优化、与护士处方有关的循证实践和护士处方行为准则等[15]，糖尿病有关的课程培训需要包括英国护理委员会举办的糖尿病基础课程及教学和评估课程[16]。

国内学者王亚萍等[17]参考其他国家的培训体系，运用德尔菲专家函询法进行了护士处方权培训大纲的构建，最终确立的培训大纲包括课程导论、诊断学、药物治疗学、相关法律法规、诊疗伦理与药物管理、考核6个培训单元，18节培训课程，57项培训内容，共38个培训内容学时、2个考试学时，每个学时50 min，为护士处方权的培训提供了科学依据。目前虽有学者构建了培训大纲，但大纲仅制定了护士处方权通识课程内容，尚未对糖尿病等专科护士处方权培训内容进行界定，不具有针对性，不利于我国糖尿病护士处方权的发展。

1.3 糖尿病护士处方权形式和内容

不同国家护士处方权形式存在差异，现存的处方形式主要有独立处方、非独立处方以及补充处方等[18]。独立处方是未经医生诊断、护士独立对病人进行评估并开具处方；非独立处方是在医生诊断并签署协议的前提下，护士根据病人的病情变化开具处方；补充处方是护士为慢性病长期持续的病人提供服务，根据具体病情将原有处方药物剂量进行调整及补充[6]。

英国糖尿病护士处方权形式有两种，分别为独立处方和补充处方[19]，美国因各州法律规范不同，糖尿病专科护士开具处方的形式和内容各不相同。2018年1月山西省护理学会发布了《新时代护士处方权内容专家共识》[20]，该共识针对我国糖尿病护士处方权内容进行了限定，包括独立处方、协议处方、延长处方、调整处方（补充处方），为糖尿病管理中护士处方的形式指引了方向。国内诸多学者也对护士在医疗中的处方内容等提出一些意见和建议，如魏雪芹[21]认为可以赋予一定资质的护士延长处方下的糖尿病药物处方权，这与王芳[22]研究结果一致。侯永超等[23]于2019年运用德尔菲法探讨糖尿病专科护士可以开具的处方形式，结果表明，在医生用药计划下，基于病人的血糖控制情况及糖化血红蛋白等指标可以授予护士调整和延长处方权，指导病人合理用药，密切观察病人用药不良反应，一旦医生评估了病人的疾病，允许护士用补充处方的形式管理和治疗糖尿病病人。宋华文等[24]应用德尔菲法对我国糖尿病专科护士的处方进行研究，最终专家建议从健康教育处方入手，对于病情稳定的病人，糖尿病专科护士能够以独立处方开具血糖和尿糖监测，以协议处方形式开具磺脲类药物和会诊单，以补充处方开具双胍类、长效胰岛素、胰岛素泵和胰岛素笔，以延长或调整处方进行药物剂量调整。2023年韩世范等[25]发布的未来高级实践护士药物处方集表明，当糖尿病病人发生酮症酸中毒时，护士能够以独立处方的形式开具生理盐水和胰岛素，该药物处方需立法后才可以使用。未来建议相关部门对糖尿病护士处方权形式及内容进行详细规定，加快糖尿病护士处方权的实施。

2  护士处方权在糖尿病管理中的应用

2.1 护士处方权在糖尿病管理中的实施

国外拥有处方权的护士越来越多地参与糖尿病病人的管理，在英国，护士能够对糖尿病病人进行独立评估、开具药物处方和非药物处方[26]。开具的药物处方为磺脲类、双胍类药物、中长效胰岛素。考虑主要原因为磺脲类和双胍类药物是经典降糖药物，护士熟悉度最高；中长效胰岛素起效较慢，作用时间较长，控制血糖的波动较平缓，护士可以通过监测血糖变化调整剂量。开具非药物处方包括常规检查项目、常用医疗器械、胰岛素治疗、糖尿病类的仪器及试纸、糖尿病足管理、胰岛素泵训练等。美国的开业护士作为高级实践护士的一种，在一定法律范畴内能够在初级卫生保健领域和（或）专科领域提供门诊、急诊处置和长期照护服务[27]，可以独立执业，有开具药物处方和决定入院的权利，也可以在社区糖尿病中心工作，每天访视病人，发现病人病情变化时同医生联系，并以协议处方开具药物为病人提供健康管理服务，在糖尿病管理中发挥了关键作用[28]。同样，在荷兰等国家糖尿病专科护士也可以根据病人病情开具药物、实验室检查等[26]。

我国香港地区糖尿病专科护士可以开具药物处方，根据病情变化调整病人口服降糖药物和胰岛素的剂量，开具糖化血红蛋白、胆固醇、尿培养等检验项目[29]。2017年8月安徽省将78名高年资护士安排进入社区卫生服务中心进行工作，护士能够为病人开具糖尿病的治疗药物以及检验与解读报告，实施效果较好[30]。

2.2 护士处方权在糖尿病管理中的实施效果

2.2.1 改善代谢指标，减少并发症的发生

当病人血糖控制不佳或病情恶化时，拥有处方权的护士能够帮助病人及时调整口服降糖药和胰岛素剂量，对调整后的情况进行跟踪，开具检查项目，提供详细的治疗方案，改善代谢指标。有研究显示，护士主导的糖尿病管理对病人的血糖控制具有积极影响[31]。田军香等[32]通过Meta分析发现，在医疗服务有限的情况下，授予护士独立的处方权能够较好地控制2型糖尿病病人的血糖水平，且护士独立开具的处方和医生开具的处方血糖控制效果相一致。Davidson[33]研究显示，糖尿病专科护士采用签订治疗协议的方式督促及管理糖尿病指标控制不良的病人，通过监督及随访进行了1年的干预，结果显示91%的糖尿病病人糖化血红蛋白水平控制在7.5%以下，这与Wang等[34]研究结果一致。表明授予护士处方权对糖尿病病人的代谢指标控制具有积极意义，能够减少并发症的发生。

2.2.2 提高糖尿病病人自我管理能力，改善生活质量

糖尿病是一种终身性疾病，成因复杂、病程长，需要病人熟悉糖尿病照护知识，实施自我管理。但研究发现，糖尿病病人存在用药依从性差、饮食管理不当等问题，导致病人血糖控制较差，严重影响生活质量[35]。护士通过处方权针对性指导病人健康饮食、锻炼、坚持服药和应对并解决问题的技能，使糖尿病病人能够得到专业指导，提高自我管理能力，帮助其改善生活质量。国外研究者以护士为主导对糖尿病病人提供20～30 min健康教育，结果表示病人的血糖、血压、体重以及自我管理能力较单纯常规护理有了显著改善[36]，这与李薇等[37]研究一致。提示通过授予护士处方权引导病人进行血糖管理，可改善糖尿病病人的自我管理行为，拥有处方权的护士对病人能够提供针对性的护理措施及延续性的指导建议，易被病人接受和认可，从而建立良好的护患关系，提高自我管理能力，改善生活质量。

2.2.3 提供连续性护理服务，提高病人就诊满意度

研究发现，糖尿病病人使用最多的药物为胰岛素、二甲双胍和磺脲类药物[38]，而医生与病人接触时间短，降糖方案未能做到及时调整，导致病人系统、连续、针对性的教育不足，满意度低。国外一项评估糖尿病护士开具处方的项目发现，护士能够提供更及时的服务来改善病人药物获取，且开具的处方被确定为安全的[39]。一项质性研究发现，护士比医生更有机会发现病人现存的或潜在的健康问题，当拥有非药物或药物处方权后，护士可以充分发挥自己专业知识为病人提供连续整体的治疗，实现更好的管理[40]。病人对护士主导的管理模式越来越认可，当对自己的疾病有疑问时，他们更愿意寻求护士的帮助。综上所述，授予护士一定处方权，由护士管理糖尿病病人能够提供更及时且连续性的服务，有利于弥补医疗资源不足，提高病人就诊满意度。

3  糖尿病管理中实施护士处方权的对策

3.1 建立健全相关制度，制定规范资格认证标准

研究发现，三级医院大多数护士愿意拥有处方权，他们最大的担忧是没有合法的制度保障执业安全[41]。不同国家针对护士处方权都有相应的法律保护，但我国护士处方权仍处于探索阶段，尽管2022年6月深圳首次通过地方立法形式赋予护士处方权[42]，但规范性缺乏进一步验证。针对性制定糖尿病护士处方权资格认证标准是我国未来努力的方向。首先，国家应建立糖尿病护士处方权认证机构，明确认证程序，健全护士处方权法律法规制度，为护士处方权的实施创造良好的执业环境；其次，认证机构应统一规定糖尿病护士处方权的准入资质，如从事糖尿病专科护理的工作时间、工作经验、职称、受教育水平、英语水平、科研能力等，明确护士处方的职权范围；再者，应严格要求糖尿病护士处方权的培训课程、时间内容及考核评价，保证培训质量。

3.2 培养糖尿病专科护士，提高护士管理能力

目前，我国糖尿病专科护士经过系统化的理论和实践培训，具备相应的糖尿病专科护理能力，能熟练掌握糖尿病专科护理知识，运用专业护理技术，为糖尿病病人提供专业化的服务[43]。相关研究发现，糖尿病专科护士通过培训获得资质后，糖尿病管理工作开展良好[44]。一项质性研究也发现，13名糖尿病专科护士均认为具有非药物及部分药物处方权，有利于优化糖尿病管理[40]。Carey等[45]研究表明，具有处方权的糖尿病专科护士提供的药物管理措施对给药系统产生积极影响，并显著减少了口服降糖药和胰岛素处方差错的发生率。我国虽培养了大量的糖尿病专科护士，但其能力相比国外高级实践护士的能力还有一定差距。未来应严格进行糖尿病专科护士的培养，提高糖尿病专科护士的综合能力，不仅要具有糖尿病专科领域的知识和技能，还需要进行跨学科学习，例如学习病理生理学、药理学和高级健康评估以及处方权等方面的通科知识，保证处方护士知识储备能力，为病人提供全方位的整体护理，加强专科护士在糖尿病管理中角色和功能的同时促进护士处方权的实施。

3.3 以点带面，推进糖尿病护士处方权

随着糖尿病病人在门诊就医人数的逐渐增多，2002年7月14日，我国糖尿病护理门诊在北京大学人民医院内分泌科正式开诊[43]，随后国内许多三级甲等医院陆续开展了糖尿病护理门诊[46]。相关研究已证实，糖尿病护理门诊的开展，能够简化病人就诊流程，缩短病人就诊时间，且在病人血糖水平控制方面效果显著[47]。与国外不同的是，我国糖尿病护理门诊出诊护士没有处方权，一定程度上限制了糖尿病护理门诊服务范围和服务效率。因此，可优先在糖尿病护理门诊中给予有限的护士处方权，以点带面逐步开放处方权，有助于满足病人需求，提高糖尿病管理效率，也有利于推动糖尿病护理门诊的发展。

4  小结

《“健康中国2030”规划纲要》明确提出，预计2030年实现糖尿病病人干预全覆盖，实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理。当前我国在糖尿病管理上面临着巨大挑战，护士是提高糖尿病管理的主力军，在促进糖尿病发展中有着重大的贡献。因此，要制定专门针对糖尿病病人的护士处方，探索出适合我国糖尿病护士处方权的实践模式，加快糖尿病护士处方权的实施，使糖尿病病人受益的同时推进我国高级护理实践研究进程。

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（收稿日期：2023-07-31；修回日期：2024-06-03）

（本文编辑 苏琳）