老年人优逝期望与需求研究进展

张瀚丹 尹永田 安冉 韩榕

基金项目 2021年山东省本科教学改革研究项目，编号：Z2021263，Z2021109

作者简介 张瀚丹，硕士研究生在读

通讯作者 尹永田，E?mail：yinyongtian2004@163.com

引用信息 张瀚丹，尹永田，安冉，等.老年人优逝期望与需求研究进展[J].护理研究，2024，38（12）：2140?2143.

Research progress on the expectation and demand of good death for the elderly

ZHANG Handan， YIN Yongtian， AN Ran， HAN Rong

Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Shandong 250355 China

Corresponding Author  YIN Yongtian， E?mail： yinyongtian2004@163.com

Keywords  the elderly； good death； expectation； demand； hospice care； palliative care； review

摘要  主要对优逝的概念及内涵、国内外老年人优逝期望与需求研究现状、影响因素和实现优逝的途径和方法进行综述，指出未来应当进行更多的质性研究，探讨老年人优逝期望与需求的群体差异性，提高我国老年人终末期死亡质量。

关键词  老年人；优逝；期望；需求；临终关怀；姑息照护；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.12.013

国家统计局发布的第七次人口普查结果显示，截至2020年，我国60岁以上人口超过2.6亿人，占总人口数的18.7%，其中65岁以上人口占总人口的13.5%[1]，我国人口老龄化形势严峻，死亡质量较低[2]。随着人口老龄化进程的加快和医疗卫生水平的提高，人们开始注重优活和优逝。优逝不仅仅指生命的延长，还包括没有疼痛、舒适、平静、有尊严地离世[3]。基于生命全方位全周期的健康理念，发展临终关怀，实现老年人优逝，在健康中国战略背景下具有重要意义。深入了解老年人优逝期望与需求，有助于为开展临终关怀提供指导，使老年人安详而无遗憾地面对死亡，提高老年人死亡质量，实现优逝目的。目前，国外对于老年人优逝期望与需求的研究较多，国内研究主要集中在对癌症病人优逝期望与需求的研究。因此，本研究从优逝的概念及内涵、老年人优逝期望与需求的研究现状、影响因素、实现老年人优逝的途径进行综述，旨在为相关研究提供参考。

1  优逝的概念及内涵

优逝最早由Weisman[4]于1988年提出：优逝是临终者意识到死亡即将到来并坦然接受，能够妥善处理身体、情感和物质上的诸多事情。Kellehear[5]经过进一步访谈指出：优逝还需要对死亡有所准备，需要角色的转换和责任的交接。世界卫生组织（WHO）于1990年强调，优逝的基本要素是减轻疼痛，临终者在身体和情感方面都能完成死前预期目标[6]。1997年，美国医学研究院指出，除了临终者及家属没有疼痛和不适这一要素外，优逝还应包括符合临终者及家属的期望、与医学伦理和文化价值观相协调两个方面[7]。1998年，Emanuel等[8]提出了优逝的重要环节：病人的个人特点、病人可变的经历、照护系统的干预和结果、衡量优逝的指标（自我的完整性和获得尊重）。2003年，Ellershaw等[9]指出，优逝是指不再对临终者进行积极的复苏治疗，使其没有疼痛而有尊严地离世。2006年，Hattori等[10]认为，优逝是以社会文化背景和个人意愿为基础的多维的动态变化过程。2012年，Granda?Cameron等[11]认为，优逝应该包括疼痛和症状的管理、对死亡的意识、家庭支持、临终者的尊严和临终者、家属和卫生保健提供者之间的沟通。2017年，Krishnan[12]指出，疗养院的临终者优逝的关键是：摆脱疼痛和其他症状、有亲人的陪伴、满足精神需求、提前的护理计划和有效的沟通。2023年，我国学者刘彦权等[13]指出，优逝应当是贯穿于终末期全程的良好体验，满足病人的精神、心理需求，维护好社会关系和尊严，让临终者面对死亡时没有遗憾和痛苦。尽管众多学者提出了对优逝的看法和认识，但由于生活环境、文化差异、个体感知和个人信仰等因素的影响，目前尚没有统一的定义。优逝是多维的、个性化且动态变化的过程，需要根据临终者的文化背景、个体意愿和生活环境评估对优逝的期望，从而实现善终[3]。

2  老年人优逝期望与需求研究现状

2.1 国外研究现状

国外开展老年人优逝期望与需求的研究较早，对优逝的研究更为深入，从不同社会角色视域下探讨了对老年人优逝的看法。1）临终老年病人：Srinonprasert等[14]对泰国608例老年病人临终期望横断面调查研究显示，接受关于疾病的真相、提前指定代理医疗决策者、不成为家庭的负担、完成未完成的工作和接受延长生命的治疗是最需要的。这一研究结果与学者Limpawattana等[15]的研究结果相似，均表明临终老年人应当知道自己的病情和预期寿命，拥有自主权。学者Borrat?Besson等[16]从医疗、社会、心理、负担4个方面对瑞士55岁以上老年人临终偏好进行调查，医学维度包括与疼痛管理和维持身体和认知能力，社会心理维度包括社会和精神支持，负担维度包括不希望成为社会、家人的负担，对他人感到有用。2）养老机构工作者：Kim[17]采用定性研究探讨了韩国老年护理机构服务的社会工作者对优逝的看法，他们认为优逝应当包括没有痛苦的平静死亡和家人在场的情况下去世。3）家庭照顾者：Srinonprasert等[14]对老年人家属调查结果与老年人自身期望有所差别，家属认为除了了解自身病情之外，需要的时候有爱人陪在身边以及缓解疼痛和不适症状是最为需要的。4）医务工作者：Limpawattana等[15]对医生优逝看法的横断面调查显示，大多数医生认为减轻病人痛苦，并把病人作为一个整体治疗、向病人隐瞒真实病情、没有负担和不接受强化治疗对老年人来说是优逝更好的选择。由此可以看出，不同角色视域下对老年人优逝有着相同的看法，但也有细微差别，为了使老年人拥有更好的死亡质量，实现优逝，家属、医务工作者、工作人员应当与终末期老年人进行适当的沟通，了解老年人本人意愿与需求。

2.2 国内研究现状

受我国传统文化的影响，人们普遍忌讳谈及死亡，因而对于老年人优逝、死亡等相关问题的研究较少，起步较晚。随着我国人口老龄化进程加快和临终关怀的发展，我国老年人的死亡质量受到重视。不同生活环境的老年人群对优逝的期望与需求存在差异。1）城市老年人：路颜羽等[18]对297名城市社区老年人优逝期望与需求调查发现，相较于医院和养老院，他们更倾向于居家疗养。武佳琳等[19]对80岁以上的社区高龄老人调查发现，居家生活照料和精神慰藉是高龄老人最需要满足的。2）农村老年人：彭心雨等[20?21]对湖南省农村老年人优逝期望的调查显示，年龄大、学历低、家庭经济负担重的老年人优逝期望低，自我养老能力强、孝顺期待高的老年人优逝期望高。3）养老机构老年人：黄丽[22]对养老机构600名老年人调查发现，养老机构老年人对优逝的期望主要包括无痛苦、有尊严、独立自理、平静、乐观、坦然、在喜爱的地方逝去和拥有良好的家庭关系和医患关系。有研究显示，65岁以上的老年人中约8.5%会住在养老机构，这些老年人行动和认知能力差，依赖性高，相较于医院，他们更愿意在养老院度过最后的时光[23]。4）住院老年人：支艳红等[24]对慢性病住院老年人的横断面调查显示，住院老年人大部分都希望在临终期能够减轻身体疼痛，有家属陪伴并且在安宁舒适的环境中有尊严地离世。由此可以看出，不同生活环境下老年人对优逝需求的侧重点不同，因此，为提高老年人死亡质量，实现优逝，应当了解不同人群老年人的优逝期望与需求，进行有针对性和个性化的临终关怀服务。

3  终末期老年人优逝期望与需求的影响因素

3.1 内部因素

终末期老年人自身如健康状况、自理能力、心理因素、知识背景等是影响老年人优逝期望与需求的重要因素。有研究发现，不患有慢性疾病的老年人比患有慢性病的老年人有更高的死亡质量，日常自理能力好的老年人死亡质量更好，面临死亡时痛苦小。有限的知识水平是老年人接受姑息照护实现优逝的一个重大障碍[25?26]。由于老年人躯体状况的下降，老年个体会感知到死亡的来临产生不安、担忧等负面情绪，严重时会产生死亡焦虑[27]。因此，应当积极关注临终期老年人的心理健康，帮助老年人缓解焦虑情绪，进行积极的思考，提高终末期生活质量[28]。研究表明，姑息照护的知识背景将会提高其使用率，促进老年人决策的制定，减少急诊就诊和抑郁，实现优逝[29]。然而，由于姑息照护普及范围不够广泛和普遍，多数老年人尤其是偏远地区和农村地区对姑息照护的使用率不高，影响了终末期老年人的生活质量。

3.2 外部因素

除了老年人自身因素外，老年人优逝期望与需求还受到文化氛围、经济条件、居住地区和医疗条件等的影响。亚洲部分国家受传统文化的影响，谈及死亡是敏感的话题，许多家庭反对告诉病人疾病的诊断和预后，这可能会阻碍提前护理计划的制订。而在许多西方国家，受西方文化的影响，人们更倾向于将病情告知本人，提前做好优逝计划[30]。目前，我国姑息治疗服务不在医疗保险范围内，因此家庭财务状况是决定老年人是否获得姑息治疗实现优逝的重要因素。Lei等[31]的一项质性研究调查发现，部分老年人由于生活能力下降、经济能力不足或缺乏，需要得到孩子的帮助和支持，但在表达临终需求的过程中，老年人对他们可能造成的负担较为敏感，因而对于自己的需求会避而不谈。由于医疗发展的不平衡，东部经济发达地区相较于中西部欠发达地区的老年人，农村老年人相较于城市老年人，在面对衰老和死亡时，接触到临终关怀服务的机会不同，因而对优逝的期望和需求也有所差异[21，32]。

4  促进老年人实现优逝的途径和方法

4.1 积极开展临终关怀教育，了解老年人对优逝的实际需求

有研究显示，随着人口老龄化的加快，临终关怀的需求越来越大，但由于地域差异，老年人尤其是农村地区的老年人对姑息治疗的感知存在障碍，了解度不高[33?34]。而事先与老年人讨论对临终关怀的期望是提高死亡质量、减轻家庭成员负担的关键措施，不仅可以明确老年人的实际需求，而且可以提前进行护理计划的制订，提高老年人临终时的生活质量，降低家庭成员的心理压力和悲伤。对老年人家属进行临终关怀干预对老年人死亡态度有显著的影响，而绝大多数老年人不愿意在自己健康时期与家属或其他人员谈及自己生命末期的期望与需求[30，35]。因此，通过各种平台传播有关临终关怀的信息，如使用电视、广播、报纸和广告牌等传统媒体平台以及互联网和社交软件等对老年人进行积极的临终关怀教育，提高老年人对优逝的认识至关重要。在与老年人交流过程中避免使用“死亡”“绝症”等老年人忌讳的词汇，以老年人更愿意接受的间接方式向老年人询问临终期望与需求，了解老年人需求偏好，实现优逝。其次，应该尽早让家属参与沟通与决策过程，让家属了解老年人自身的需求，而不是以自己的想法去替老年人进行临终决策。

4.2 大力发展临终关怀服务团队，培养安宁疗护专科人才

优逝是临终关怀的最终目的，临终关怀服务团队的数量和质量将会影响临终关怀服务的范围和可行性，决定优逝能否实现。受姑息照护供给侧发展的限制，虽然对姑息照护的需求正在增加，但提供姑息照护的群体尚未得到很好的发展，东部发达地区和其他欠发达地区的供需矛盾更加突出。据不完全统计，我国平均每年只有约30万人能够享受临终关怀服务，2%～3%的临终病人能够享受到舒缓医疗照料[36]。因此，大力发展临终关怀服务团队，提高临终关怀服务团队在农村和偏远地区的比例，有助于提高我国农村和偏远地区老年人终末期的生活质量。培养更多的临终关怀专业人员是提高临终关怀服务能力的重要保障。护生是未来临终关怀事业的后备力量，有研究表明，临终教育干预能够提高护生的临终知识，改善对死亡的态度、增强临终护理信心[37?38]。郭奕嫱等[39]对实习护生参与临终关怀服务态度调查发现，实习护生参与态度欠佳。当前关于临终关怀教育培训和学科建设缺乏，导致护生在临终关怀实践中出现负面情绪。因此，应将临终关怀相关课程纳入护理教育体系中，提高护生认知水平，培养临终关怀事业发展的中坚力量，以满足日益增长的临终关怀需求，帮助临终期老年人提高死亡质量从而实现优逝。

4.3 建立健全临终关怀相关法律，加大政府和社会支持力度

老年人最关心的是姑息照护的费用和国家政策。细化相关法律法规，从法律层面做到有法可依，为老年人、医护工作者和家庭照护者的需求提供法律保障，将临终关怀带入制度化、专业化的轨道中。经济条件是限制老年人选择临终关怀服务、实现优逝的重要因素。应当明确和规范临终关怀服务收费，尝试将临终关怀加入医疗保险中，减少老年人临终关怀服务的支出，减轻生活负担。通常家庭成员是老年人社会支持的主要来源，也是满足老年人精神和情感需求的主要渠道，因此，应推广以家庭为导向、以病人为中心的临终关怀服务体系。

5  小结

老年人的优逝期望与需求主要包括身体上没有疼痛和不适，有家属的支持和帮助，心理上得到慰藉，有尊严，拥有自主权，与家属保持良好沟通，平静地面对离世。但老年人优逝因地理位置、文化和信仰而异，不应该是绝对的，应当尊重老年人自己的意愿。未来研究应当继续从家属和医疗卫生工作者的角度探讨老年人优逝期望和需求，根据调查结果采取有效的措施实现老年人优逝，提高老年人死亡质量，也可以进行更多的质性研究，探讨老年人优逝期望与需求的群体差异性。

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（收稿日期：2023-08-10；修回日期：2024-06-03）

（本文编辑 苏琳）