从浦东新区老年医院发展看地区机构临终关怀服务的可持续发展

摘 要 目的：通过调查分析上海市浦东新区老年医院近30年的临终关怀服务发展历程，为机构临终关怀服务的可持续发展提供参考。方法：通过查阅资料、定性访谈和查阅文献的方法，调查浦东新区老年医院临终关怀开展情况。结果：浦东新区老年医院设置临终关怀科经历了3个发展阶段，目前有10张病床。2010—2015年医护人员数量增长缓慢，护工人数平均为68人；临终关怀科收治患者共146例，大于80岁的患者88例（60.27%），在院死亡124例（84.93%）；146例临终关怀患者人均住院天数29 d；6年来医院临终关怀科业务总收入有所增加，但收支结果仍为负值。结论：临终关怀发展受多种因素影响，应加强临终关怀技术力量培养，完善医疗保险及运营政策保障，促进机构临终关怀可持续发展。

关键词 临终关怀 可持续发展 医疗机构

中图分类号：R48 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）20-0015-04

To see the sustainable development of hospice care in the regional medical institutions from the perspective of development process of Geriatric Hospital of Pudong New District

WANG Huaping

（Geriatric Hospital of Pudong New District， Shanghai 201314， China）

ABSTRACT Objective： To investigate and analyze the development of hospice care in the Geriatric Hospital of Pudong New District in Shanghai in recent 30 years to provide the reference for the sustainable development of hospice care of the medical institutions. Methods： By means of consulting data， qualitative interview and literature review， the development of Hospice Care of Geriatric Hospital of Pudong New District has been investigated. Results： Geriatric Hospital of Pudong New District has experienced three stages to set up the Department of Hospice Care， and now has 10 hospice beds. From 2010 to 2015， the medical personnel number increased slowly and the average number of nursing workers was 68. The Department of Hospice Care treated 146 patients totally. The patients over 80-year-old were 88（60.27%）， and 124 patients（84.93%） died in the hospital. The per capita hospitalization days of the 146 patients were 29 days. The total business revenue of the Department of Hospice Care increased in 6 years， but the balance of payments remained negative results. Conclusion： The development of hospice care is influenced by many factors. We should strengthen the cultivation of hospice service technology and perfect the medical insurance policy and operation to promote the sustainable development of hospice care of the institutions.

KEY WORDS hospice care； sustainable development； medical institution

临终关怀自1967年在英国诞生以来，其概念逐渐在全球范围内被接受并不断进行实践和推广。1988年我国引入了临终关怀理念，并有研究机构（天津临终关怀研究中心）及医疗机构延伸了临终关怀的服务功能。然而，国内的临终关怀发展与其他国家、地区相比是缓慢的、滞后的。2015年底，《经济学》人智库发布了一项《全球死亡质量排名报告》，聚焦了世界各国缓和医疗的实施情况。结果显示，在80个国家及地区中，英国排名第一，随后是澳大利亚、爱尔兰、比利时等国，中国大陆地区则排名第71位。报告指出，中国是少数几个处于低收入国家分组、但对缓和医疗需求较高的国家[1]。

上海市浦东新区老年医院是全国首家开展临终关怀服务的医疗机构，其近30年的发展历程从一定侧面反映了我国临终关怀的需求以及开展过程中遇到的问题。本文通过梳理上海市浦东新区老年医院临终关怀服务近30年的发展历程，探讨机构临终关怀服务可持续发展的方向与动力。

1 资料与方法

1.1 查阅资料

查阅上海市浦东新区老年医院1988—2015年相关资料，对临终关怀服务的起源、发展过程、现状进行深入了解，并进行梳理和分析。

1.2 定性访谈

围绕临终关怀服务提纲（涉及临终关怀开展模式、社会资源、社会反响及影响因素），对浦东新区老年医院1988年以来各阶段的临终关怀服务相关人员进行访谈，以获取政府有关部门、各阶段医院领导及社会团体对临终关怀服务支持的定性资料。

1.3 查阅文献

通过万方数据库查阅我国1988至2015年有关临终关怀服务的相关文献，统计并分析近30年来有关临终关怀服务的需求及特点的文献资料，深入了解临终关怀的发展历程。

2 结果

2.1 老年医院临终关怀服务3个发展阶段

2.1.1 起始阶段

浦东新区老年医院前身为南汇县工农兵医院、南汇县结核病防治院。1988年在上海市总工会退休职工管理委员会联系下，结合医院的地理位置及发展需要，由原来的南汇县结核病防治院增加了上海市退休职工护理院为第二冠名，成立了全国第一家护理院。由于收治的老年患者长期住院，约70%～80%的患者直至临终，由此引入了临终关怀服务理念。

2.1.2 临终关怀服务延续阶段

从20世纪90年代至2008年，该院护理院的规模持续发展壮大，老年护理中的善终一条龙服务作为临终关怀的内容一直得以延续。临终关怀服务包括临终患者的个人护理、按照当地风俗沐浴更衣、安抚家属情绪、协助联系殡仪馆及指导后续事宜。期间医院没有建立临终关怀规章制度、进行书面资料的留存和开展研究，在此阶段后期，临终关怀理念逐渐被淡化，发展也出现停滞。

2.1.3 临终关怀重振与规范化发展阶段

随着社会老龄化趋势、恶性肿瘤发病的急剧增加及人们日益增长的医疗服务需求，2009年在中国生命关怀协会的大力支持下，医院的临终服务进行了规范化建设，设立了服务理念、服务对象及服务内容等规章制度。

2.2 医院临终关怀基本资料（2010—2015年）

2.2.1 床位设置

医院核定床位350张，临终关怀病床10张，占核定床位的2.86%。

2.2.2 业务用房及设备

医院建筑总面积10 677.57 m2，临终关怀区域（即舒缓疗护病区）面积420 m2，占总建筑面积的3.93%，病区相对独立，设电梯、死亡专用通道、谈心评估室、临终关怀知识宣传橱窗、家属陪伴室、多功能活动室、沐浴室和关怀室等。

舒缓疗护科设置标准参照上海市社区卫生服务中心舒缓疗护（临终关怀）科基本标准[ 8 ]。病区设科主任、护士长，配备规章制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作规则、工作流程、协议书评估表、质量控制管理制度等。

2.2.3 医护人员情况

舒缓疗护科的医护人员（与护理病区共用医护人员）配置相对固定，2010—2013年均为17人（医生7人，护士10人），2014—2015年均为23人（医生7人，护士16人）。2010—2015年参加临终关怀市级岗位培训获得资格证的人数分别为0，0，0，2，4，6。

2010—2015年志愿者以医护人员兼任为主，社会志愿者缺乏。

2010—2015年医院护工人数基本没有变化，为68人，其中临终关怀科护工4人，文化程度均为小学，年龄为40～60岁，护工由护工管理公司负责管理。

2.2.4 临终关怀科患者情况

2010年6月—2015年12月，医院共收治临终关怀病例146例，大于80岁的患者88例（60.27%），晚期肿瘤84例（57.53%），在院死亡124例（84.93%），其中17例（11.64%）根据当地风俗居家善终。

2.2.5 临终关怀服务功能开展情况

2010—2015年146例临终关怀患者住院天数从数天至180 d不等，患者人均住院天数为29 d。患者包括直接入院的晚期患者及护理病区的终末期患者。临终关怀服务以控制不适症状的对症治疗和个人护理、心理疏导为主。随着临终关怀服务的开展，每年服务病例数有所增加，但床位使用率不足五成，床位周转率较低。

2.2.6 业务收入情况

临终关怀科医疗业务收入主要包括业务收入、医疗收入、床位收入、药品收入等。业务支出主要为临终关怀科医务人员的工资、福利[2]，收支结果呈负值。以2013年为例，总收入为27.3万元，业务支出为68.50万元。2014、2015年业务总收入有所增加，但收支结果仍为负值。2010至2015年医院对临终关怀科每开展一例临终关怀补助2 000元。

2.3 文献资料结果

在万方数据库以题名或关键词“临终关怀”、“舒缓疗护”、“安宁疗护”检索学术论文，一共命中2 528条（图1）。其中期刊论文1 858条，学位论文64条，会议论文103条，外文期刊503条。论文最早发表年份为1998年，共4篇，之后逐年增加，至2014年最高达234篇，2015年为66篇。论著作者涉及高校学生、各地区市民、医护人员、患者及家属对死亡和临终关怀的认知态度和需求，临终患者心理特点、生活质量和影响因素，临终关怀伦理，我国各地区临终关怀发展现状、模式探讨，国外临终关怀启示，临终护理及死亡教育等等。其中涉及晚期肿瘤及终末期症状控制的姑息性治疗技术的研究文献较为少见。

3 讨论

3.1 临终关怀服务顺应老龄化社会和肿瘤疾病谱变化需求

上海市浦东新区老年医院所在区域自1993年以来，肿瘤死亡率一直位居浦东新区居民死亡原因第2位[3]。同时，浦东新区人口老龄化问题严重（超过14.00%）[4]。在长期罹患慢性病后，产生了大量活动性、进行性、预后有限的晚期疾病临终患者，均需要医疗机构提供专业的临终关怀服务。浦东新区区域老龄化和肿瘤、慢性病等疾病高发的现象也同样存在于上海乃至全国各地区[5-6]。1995年，上海市闸北区临汾社区卫生服务中心开始开展社区临终关怀服务，2001年新华医院宁养院开设，2006年复旦大学附属肿瘤医院姑息治疗科成立......。临终关怀体现了民众对医疗卫生服务的需求，同时也是社会进步的一个表现。

3.2 临终关怀的兴起和发展需要政府及社会团体的支持

1988年，上海市浦东新区老年医院开始开展临终关怀服务。在其发展过程中，得到了上海市总工会退休职工管理委员会、上海市海厦房地产总公司、浦东新区红十字会及中国生命关怀协会的支持。2012年，上海市政府实事临终关怀项目试点在上海市的18家社区卫生服务中心开展，制订了临终关怀科基本标准，增加了临终关怀的覆盖面和服务量[7-8]。2014年，上海市政府将增加1 000张舒缓疗护床位列为政府实事工程[9]，其中机构床位600张，居家床位400张。到2014年底，临终关怀机构覆盖了全市76家社区卫生服务中心。

3.3 临终关怀发展缓慢，其开展面临诸多问题

20世纪80年代后期，真正意义上的临终关怀在我国开始起步。20世纪90年代以来才有所发展，且提供临终关怀服务的机构相对集中在北京、上海、天津等经济发达城市。临终关怀机构仍然处于严重匮乏和发展滞后的阶段。无论是从浦东新区老年医院临终发展的历程还是国内文献资料的查阅结果来看，临终关怀发展缓慢，其发展过程中存在着各种主观、客观的限制因素。

3.3.1 临终关怀规范化建设起步晚，发展慢

临终关怀服务概念在1988年引入我国，在研究机构、医疗机构、社区卫生服务中心及综合医院肿瘤科、社区逐渐得以开展，但机构均根据自身特点建设临终关怀科，没有统一的标准或制度。临终关怀服务发展缓慢，影响力小。2012年，在中国生命关怀协会及上海市卫生和计划生育委员会组织下，各级临终关怀医疗机构进行了沟通联系，并统一了临终关怀科建设基本标准[8]，推进了生存期评估等规范化诊疗[10]。从浦东新区老年医院2010—2015年设置的10张临终关怀床位服务量情况显示，随着临终关怀的开展，医院每年服务病例数有所增加，但存在增加幅度不明显，床位周转率低的现象。

3.3.2 临终关怀人员梯队建设和发展至关重要

临终关怀的团队构建及人才梯队培养是其持续发展的人力资源保障，而临终关怀医护人员存在严重匮乏的现象[11]。在2010—2015年期间，医生数量一直没有增加。浦东新区老年医院在临终关怀的开展过程中，由于人员的承接问题，曾出现临终关怀理念逐渐淡化的问题，且临终关怀的理论技能知识培训未引起重视。直到2012年，上海市将临终关怀列入市政府实事试点项目[12]，每年开展临终关怀岗位培训及继续教育培训，为基层机构人员提供了临终关怀知识的培训学习机遇。

3.3.3 临终关怀相关学科科研建设相对薄弱

从1990年的文献资料显示，研究关注对死亡和临终关怀的认知态度和需求，临终患者心理特点、生活质量和影响因素，临终关怀中的伦理，我国各地区临终关怀的发展现状和模式探讨，国外临终关怀启示，临终护理及死亡教育等知识范畴，而对于缓和医学专业技术的文献相对欠缺。提高临终关怀的医疗技能需要进一步的研究和发展。

3.3.4 临终关怀开展受多种因素影响

结合浦东新区老年医院2010—2015年的临终关怀科运营情况可以看出，医疗机构开展临终关怀服务往往会出现运营困难的状况。临终关怀的具体服务项目收费存在未明确制定现象，且社会医疗保险并未将临终关怀服务纳入。一些临终关怀发展较好的国家和地区经验可以为我国开展临终关怀服务提供借鉴，如美国规定了临终关怀机构收治对象的标准，并将临终关怀项目纳入医疗保险，使临终关怀资源得到了高效应用[13]。据研究，规范的临终关怀服务既减少了患者医疗费用，又可降低医疗保险支出。政府的财政投入是临终关怀机构的主要资金来源。临终关怀费用主要由医疗保险、医疗救助及私人医疗保险提供。这给我国规范临终关怀领域的各种标准有启示作用。

3.3.5 临终关怀服务需要志愿者支持

规范的人员储备有助于临终关怀走上规范化、专业化道路。志愿者是临终关怀发展必不可少的一部分，他们可以协助照护临终患者及其家属，通过发放宣传材料和其它活动支持临终关怀服务，并为临终关怀机构筹资。志愿者的参与不仅提升了临终关怀服务的质量，满足了患者多方面需求，同时也使更多的群众与组织了解并加深了对临终关怀的认知度。

3.3.6 加强民众认知度，推广临终关怀服务模式

目前我国提供临终关怀服务的机构有二、三级综合医院、肿瘤专科医院、老年医院、老年护理院、社区卫生服务中心及养老机构等。应加强临终关怀知识宣传，提高民众的临终关怀理念和医护人员的临终关怀意识；以合理转诊的模式充分运用临终关怀服务，通过合理竞争提升医疗机构临终关怀的服务质量和水平。

4 总结

从上海市浦东新区老年医院近30年的临终关怀服务发展历程可以看出，其服务对象从终末期老年患者到晚期肿瘤患者，体现了社会人口结构、疾病谱变化对临终关怀服务需求变化的影响。临终关怀服务的发展艰难、进展缓慢，分析其原因有多种因素，如人力、地理及经济、社会环境等。但临终关怀科的设置正趋向规范化，研究和解决临终关怀服务中的影响因素有助于进一步推动临终关怀的可持续发展。

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