从“中医金三角”探讨心力衰竭“毒邪”之演进

康亮 黎燚华 赵新军 褚庆民 李荣

摘要  “金三角”理论为李荣教授总结古今医家理论，结合个人临床经验创制的心力衰竭病证治理论体系。本研究从“金三角”入手谈“伏毒”之演进，阐明毒邪为“金三角”基础上病理因素的进一步累积与积聚。在纵向演变方面，分析“伏毒”由营卫腠理至膜原宗筋络脉，再至深伏于髓的演进特点，进而指导针对毒邪之治疗；在横向关系方面，从“毒阈”角度阐述毒邪积聚与毒证发病之关系。

关键词  心力衰竭；中医金三角理论；伏邪；毒邪；理论探讨

doi：  10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.031

心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段，1年死亡率达20%，而5年生存率尚不足50%，严重危害病人的健康及生活质量  ［1］ 。在心力衰竭的治疗方面，现代医学药物治疗经历了由“强心、利尿、扩血管”到“金三角”再到“新四联”的革命性演变，使得病人死亡率有所降低。但目前，心力衰竭病人再住院与死亡的“残余风险”仍然不容忽视。中医药具有多途径、多靶点的治疗优势，充分发挥中医药特色，对改善心力衰竭病人症状、降低心力衰竭病人死亡率具有一定潜在价值。

“中医金三角”理论是广州中医药大学第一附属医院李荣教授博采古今医家理论精髓，结合个人及团队临床经验所形成的心力衰竭病中医证治原则，其内容体系完整，涵盖多元，包括气虚、血瘀、水停的心力衰竭病机金三角，益气、活血、利水的心力衰竭治法金三角以及联合补气药、活血药、利水药的心力衰竭药物金三角  ［2］ 。在该理论指导下，李荣教授创制“金欣康”，作为心力衰竭气虚血瘀水停证病人的中医基础方，并在此基础上随证加减运用，临床收效良好。

李荣教授团队在临床实践过程中进一步发现，心力衰竭病人，尤其是心力衰竭C、D阶段的病人  ［3］ ，往往兼见“毒邪”之症候特点。因此，李荣教授团队本于“伏邪致病”理论，结合临床实践，认为“毒邪”为心力衰竭病程发展后期甚至终末期的核心致病因素，并以“金三角”理论为基础，以“毒邪”理论为核心，将心力衰竭证治理论体系重新加以构建，从而动态解释心力衰竭， 尤其是心力衰竭后期、终末期病人的中医证型及症候 特征，为临床治疗提供可循的辨证论治线索。本研究将从“金三角”理论入手，从3个方面对“伏毒”之演进加以阐释。

1 从“金三角”病机入手论“毒邪内生”

心力衰竭之为病，气虚为患病之本，血瘀水停为发病之标。各种心系疾病迁延日久，缠绵不愈，心气日损；或多种心系疾病互为因果，沆瀣一气，为患日久，损伤心体，皆可导致心气虚衰于内。心气虚衰日久，则心阳虚损，推动无力，心血难行，脉道瘀阻，瘀血丛生；抑或久病伤及心阴，则脉道失充，营气亏损，艰涩难行，进而易致脉道瘀阻，衃血积聚。且心气亏虚，病位在心，易累及血府。若血府瘀滞，便易化生水气，渐生水饮。血瘀水停，相互氤氲，久久不化，易更伤心气，形成恶性循环。

恶性循环的形成，即为心力衰竭病机“金三角”的初步形成。气虚、血瘀、水停3者互为因果，使得致病因素、病理产物层层叠加，使心力衰竭之病，发于心脏，伤及华盖，累及脾肾，最终造成人体脏腑机能的全面崩溃，气血耗竭，阴阳离决。

若欲截断病程，便应从“金三角”之三端入手，予以益气、活血、利水，从而打破闭环，使病人病情得以缓解，正气得以恢复，使病人尽快脱离心力衰竭急性发作期，进入并维持于慢性稳定性心力衰竭阶段。但在临床观察中发现，随着心力衰竭病人病程的延续与心力衰竭病本身的进展，其病理产物与致病因素亦有演化进展的趋势，即所谓“毒邪内生”是也。

正如王冰注《素问·五常政大论》所云：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也”，又如尤在泾所言：“毒，邪气蕴藉不解之谓。”综上可知，所谓“内生毒邪”，虽可作为单独的病理因素参与疾病的发生与发展，但其并非一种独立于疾病固有邪气之外的新的致病因素，而 是五行之气，六淫之邪，蕴藉不解，郁久而发的外在表    现。对于心力衰竭病而言，“气虚”“血瘀”“水停”已极也，抑或进一步兼夹他邪，内生之毒邪便会外显，成为心力衰竭后期乃至终末期的重要致病因素，因其特性具有“杂糅性”，为多种邪气聚合而成，兼具多种邪气之特点，故以新的致病因素对其命名，从而加以区分，遂称其为“毒邪”。临床表现亦多变化，既可表现为面色黧黑、肌肤甲错、神昏谵妄等瘀血内生之象，亦可表现为咳逆倚息，喉中痰鸣，面有水色，肢体漫肿等水饮泛溢之象；既可表现为身热汗出，唇焦面赤，痰黏色黄等邪热雍盛之象，亦可表现为神疲乏力、形寒肢冷、腰膝酸软、神识淡漠等心肾阳虚之象，或多种表现并行不 悖，充分体现出病人疾病的复杂性与致病因素的多 元性。

总而言之，所谓“毒邪”者，化生于内，本于“气虚”“血瘀”“水停”的病机，又随着疾病本身之发展变本加厉，郁久而发，兼夹为病，导致病理机制进一步复杂化，从而引导治疗方案进一步延展与扩充。

2 对“伏毒”演进规律的阶段化分析

内生之毒邪，“其性阴郁，善乘人之危”“毒性善变，多兼夹为病”，其并非一日生成，而是贯穿于心力衰竭全程之中，且毒邪内生，常具有“重浊胶黏”之性，病位渐深，变证纷纭，缠绵难愈。起病之初，即多对应于前心力衰竭阶段（A阶段）及前临床心力衰竭阶段（B阶段），该时期毒邪潜藏于血水之中，隐没于气阳亏虚之内，势微力弱，难以鉴别，稍显端倪，不易发现，此时毒邪若隐若现，若在治疗中不以扶正为本，另佐以驱毒外出之法，往往易导致毒邪向内部传变伏藏。随着病程日久，正气虚耗，血水氤氲，即多对应于临床心力衰竭阶段（C阶段），且此时若医家不知驱毒，或驱毒力弱，毒邪便渐内伏于络，潜藏而不发，待正虚已极之时，血水泛滥之刻，毒邪便乘势由内显现，合气虚、血瘀、水停共同致病。至此阶段，心力衰竭之病程已进入难治性终末期心力衰竭阶段（D阶段）。根据病人体质特点之不同以及正邪之胜负强弱，形成之毒邪亦有不同的性质趋向，诸如“水毒”“瘀毒”“寒毒”“热毒”之属，一方面加重了正虚，一方面助长了血水之气焰，同时亦使病人病情进一步复杂化。从“毒邪”内伏的病位角度阐述， 则“毒邪”在人体中潜藏过程可分为3个阶段（见图 1）。该阶段之划分，又分别指导着临床之治疗。

2.1 毒伏营卫，内伤五脏，外束腠理

营卫者，根源自中焦脾胃，化生于水谷精微。其清者为营，浊者为卫。血随营行，津液随卫沟通内外。故瘀血易阻营气，水饮易碍卫阳。毒邪则因素体气虚，血水氤氲而生，随瘀血滞留脉道内外，随水饮停聚腠理之间。《灵枢·邪客篇》有云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”，而“营行脉中”，瘀阻营气，瘀毒内生，则脏腑失养，阴竭阳虚于内，逐渐出现现代医学心力衰竭“内脏淤血”的临床表现：肝肾功能障碍、胃肠道功能紊乱等接踵而至，随之可能表现出的转氨酶、血肌酐升高等肝肾功能损害之实验室指标，亦可作为毒邪内伏的具体外在表现。即所谓毒伏于肾，毒犯肝胆，毒克胃肠是也；《灵枢·邪客篇》亦云：“卫气者，行于四末、分肉、皮肤之间而不休”，而“卫行脉外”，水饮扰动卫气，则卫表不固，腠理不通，水饮无处代谢，浸润肌肤，发为水肿，出现“体循环淤血”四肢凹陷性水肿——毒炽肌肤的临床表现，而毒邪亦随卫气潜藏于腠理，水肿日久亦可见肢端皮肤粗糙变厚，色素沉着，此皆为毒邪潜藏于腠理之证据。

此阶段的心力衰竭病人，尚处于心力衰竭早期，临床症状尚属轻微，对生活质量的影响亦较小，但心功能已有损害，若不及时干预，临床症状将逐渐加重，类似于现代医学心力衰竭的B阶段及C阶段早期。此时治疗应以益气为主，兼以利水化瘀，但仍应兼治营卫之毒邪，多加桂枝、芍药，大枣，生姜之品，调和营卫，滋阴助阳以扶正，疏松腠理以排毒。

2.2 毒伏膜原，碍于宗筋，散于络脉

“夫卫气者，行于四末、分肉、皮肤之间而不休”。 毒邪伏于腠理，依托卫气之周流行进，随正气之虚衰耗  竭，入于半表半里之间，伏于膜原之中。《灵枢》有云：“邪气留耳不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积。或著孙脉，或著络脉，或著输脉，或著于伏冲之脉，或著于膂筋，或著于肠胃之募原，上连于缓筋，邪气淫泆，不可胜论”。即毒邪自卫气入于膜原，随营气深入血络，潜藏日深，祛除亦日难也。膜原者，气血之屏障，内脏之关卡也。毒邪伏于膜原，则气、血、水代谢失常进一步加重，内脏功能进一步紊乱，病人开始出现多脏器功能之衰竭，临床表现亦变化多端，上至呼吸功能的异常，出现明显的呼吸衰竭，下至肝肾功能的进一步恶化，出现肾衰竭、肝衰竭的临床表现。而伏于膜原之毒，日久终伤心主，心包代心受邪，易出现心包积液，进一步加重病人心力衰竭之症状。而毒邪入于血络，则影响血脉之灌流，心气本虚，血脉瘀滞，毒邪久聚脉络，稽留不去，息而成积，伤及心体。《难经·五十六难》所言：“心之积，名曰伏梁”。心之脉络，伤于毒邪，血水积聚于心，使心之气阳虚衰加剧，心脏收缩功能进一步减退，与现代医学心力衰竭心室重塑的病理改变具有相似性  ［4］ 。而宗筋弛纵则为毒伏膜原血络的重要标志之一。现代研究亦表明，男性勃起功能障碍与心力衰竭具有较明确的相关性，更能对微循环障碍具有一定指示作用  ［5］ 。

该阶段是心力衰竭病治疗之关键阶段，多对应现代医学心力衰竭的C阶段中后期。该阶段若积极干预则病人心力衰竭症状稳定，生活质量提高；若干预不及时不到位，多易致毒邪久蕴频发，心力衰竭反复急性加重，病人再住院率提高，生活质量低下，不良事件发生率亦较高。该阶段在心力衰竭急性发作时，应以利水活血为主，兼增强益气之功；而心力衰竭稳定期则应益气为主，并加大利水活血之力，预防心力衰竭的再次加重。在治疗全程中，亦均应注重荡涤伏于膜原络脉之毒邪，多以槟榔除岭南瘴气，厚朴破毒邪戾气，草果除伏邪毒气，正如吴又可所言：“三味协力直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原。”而毛冬青，作为岭南道地药材，如《广西中草药》中所载，其可“清热解毒，活血止痛，利小便”，乃急治心力衰竭之标，以固正虚之本的理想药材，现代药理学研究亦表明，其具有扩张血管、强心、抑制心室重塑、保护心肌细胞、抗炎、抗血小板聚集等综合作用趋向  ［6］ ，亦是李荣教授针对“四维三角”病机所拟定康心方的核心君药之一。而针对伏于络脉之毒邪，应加大活血化瘀之力，多以蜇虫、水蛭、牤虫等血肉有情之品破血逐瘀，兼以川牛膝与桔梗为佐，调理周身气机，以助活血之功。

2.3 毒伏于髓，相火将熄，心火暗淡

喻嘉言云：“冬不藏精，则寒邪伏于骨髓。”由此可见，肾精亏虚，肾气不足是毒邪深伏的重要主观因素。心力衰竭病后期（C阶段后期及D阶段），心阳亏虚，心火暗淡，心阴虚浮，心火难以沉降以济相火 ，则相火将熄，心肾同病。此时，毒邪亦随正虚的加重深伏于骨髓，暗耗肾精，消耗本以衰微之心火，从而加重心肾之阳虚，临床表现常为心功能的进一步恶化以及肾功能的不全，出现少尿甚至无尿的情况，需要维持血液滤过治疗。另外，髓为肾所主，毒伏骨髓，不仅可以暗耗心肾，而且还易上犯脑髓，灼蚀脑络，导致病人神志的异常，或其人如狂，胡言乱语，或喃喃自语，甚或昏不知 人，症候至此，多心肾衰疲已极也，阴竭阳脱，恐难 挽回。

该阶段的心力衰竭病人，病情危重，并发症多，左室收缩功能往往明显减低，左室射血分数（LVEF）甚或低于30%，此时应同时积极予以现代医学的干预手段，发挥心力衰竭器械治疗的临床优势，诸如植入式心脏复律除颤器（ICD）、心脏再同步化治疗（CRT）、心肌收缩力调节器（CCM）等应在排除禁忌证后在有条件的病人中开展使用，对改善病人预后有所帮助。而在中药治疗方面，则应大补元气，重用参芪之品；而活血利水之品不宜久用，应根据病人症状变化灵活调整，以免攻伐太过，伤及真元。而毒伏于髓，亦难祛除，“针不可起，药不可及”，反当扶正为主，补益心肾之阳，助阳化气，以散阴霾，待正气来复，再行攻邪。

3 构建“毒阈”概念阐释“伏毒”与“毒证”的关系

“毒阈”者，乃毒邪爆发致病的阈值之意。正如尤在泾《金匮要略心典》所言：“毒，邪气蕴藉不解之谓。”毒邪非一日生成，而是随内生邪气，日久不愈，逐渐积聚，化生而成的，即“毒邪”多为继发于原发疾病、原发致病因素基础上的新的更严重更复杂的致病因素，是在原有疾病致病因素及病理产物的基础上，造成“二次伤害”的罪魁祸首。而“伏毒”潜藏于内，病位不断深入，兼夹诸如“气虚”“血瘀”“水停”等其他病机，积聚于三焦五脏，伏藏于营卫、膜原，深入血络、骨髓，不断积累积聚，导致正气日损，伏邪日盛，待正不胜邪之时，即乃达“毒阈”之时，此时“伏毒”爆发，“毒邪”转化为“毒证”，成为该阶段心力衰竭病的主流致病因素，或为“寒毒”或为“热毒”或为“瘀毒”或为“水毒”“湿毒”，其既有更加危重的临床表现，又与原致病因素息息相关，造成脏腑功能的进一步损伤。

从免疫学角度分析，免疫功能失调是造成“内生毒邪”的主因，由于内外因素的相互作用，改变了基因的表达和调控，造成细胞免疫和体液免疫的严重失衡，正常的免疫耐受机制遭到破坏，引起了T淋巴细胞和B淋巴细胞的过度激活，同时下调机制缺陷，从而产生了大量自身抗原、抗体和免疫复合物，并进一步造成结缔组织的破坏，引起免疫病理损伤，从而引发人体损伤。这些抗体、免疫球蛋白和抗原抗体复合物，能引起局部炎症和溶胞作用的补体及最初的启动细胞因子，如白细胞介素、肿瘤坏死因子等，是造成免疫炎症及全身组织损害的主要原因。这些病理产物均可视为内生毒邪的客观标志物  ［7］ 。亦有研究表明，肿瘤坏死因子.α（TNF.α）、白细胞介素.4（IL.4）、白细胞介素.8（IL.8）及白细胞介素.10（IL.10）等标志物对心力衰竭病人的病情严重程度及预后具有一定预测价值  ［8］ 。其对毒邪之深重亦有一定的评定价值，由此推断可知，“毒邪”与现代医学的炎症反应有着密切的联系，但其具体关系仍待进一步加以验证与阐明。

毒邪伏藏于体内亦不代表其一定会有明确的临床表现，正如TNF.α及白细胞介素等标志物亦不会在心力衰竭早期阶段即立刻升高，毒邪从潜伏于体内到爆发致病经常有一个较长的阶段，而毒邪爆发，到达甚至超过“毒阈”之刻，便兼夹他邪，成为心力衰竭病的主要致病因素，造成“毒证”。而临床治疗干预的时机应为发现毒邪伏藏端倪之时，而非达到甚至超过“毒阈”之刻，此正与中医“治未病”理论“既病防变”观点相契合。而紫草、青蒿、白薇之品，现代医学研究具有免疫调节功能，可选之随证加减，以扼杀毒邪于无形  ［9.11］ 。

4 小 结

“毒邪”之性剽悍阴郁，善乘人之危，病位善变，多兼夹他邪为病。因此，其病位复杂多变，由表及里，伏而不动，过阈而发；其病性或寒或热，兼虚夹实，乃六淫邪气之极也，是心力衰竭C阶段、D阶段的主要致病因素，更可认为是心力衰竭病终末期变化多端的临床表现之病理基础，是临证指导遣方用药的核心病机。

气虚、血瘀、水停的“金三角”病机是心力衰竭病机之基础，而“毒邪”则是“金三角”病机之延伸与演进，其着重强调心力衰竭中后期疾病转变的纷繁多样，病机体系的动态立体，是临证证治之难点和重点所在。

而在治疗方面，在“金三角”益气活血利水基础之上，针对毒邪伏藏之初，应调和营卫，善用芍药、桂枝之属；针对毒邪伏藏渐深，稍露端倪之时，应取吴又可达原饮之意，善用草果槟陈之类，荡涤浊毒，重用毛冬青，驱邪扶正，佐以血肉有情之虫类药，破血逐瘀；而针对毒邪过阈，爆发致病之时，则重用参芪之品，以扶正祛邪为要。治疗全程均应少佐紫草、青蒿等调节免疫，“提高毒阈”，稳定病情。

综上所述，毒邪乃心力衰竭中后期的核心致病因素，应作为该阶段临证治疗之重点。对毒邪之治疗，既不应脱离“金三角”之基础，又应结合毒邪之特征秉性，随证加减。但毒邪理论指导下心力衰竭治疗的疗效及安全性，仍需要积累更多循证医学证据，仍需要更大规模更高质量的临床研究加以验证。

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（收稿日期：2023.03.08）

（本文编辑 邹丽）