保护性造口在腹腔镜下超低位直肠癌根治术中的安全性及有效性研究

朱融慧 周兴舰 邱铖 郭超阳

【摘要】 目的：探讨保护性造口在腹腔镜下超低位直肠癌根治术中的安全性及有效性。方法：回顾性分析2019年9月—2023年4月萍乡市人民医院收治的70例行腹腔镜下超低位直肠癌根治术患者的临床资料，将未接受保护性造口患者设为对照组（n=38），接受预防性末端回肠造口术患者设为观察组（n=32）。比较两组围手术期指标、炎症因子水平、大便失禁状况及并发症。结果：观察组手术时间长于对照组，首次排便时间、首次通气时间及术后住院时间均短于对照组（P<0.05）；两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后72 h两组C反应蛋白（CRP）与中性粒细胞（N）均较术后24 h下降，且观察组CRP、N均低于对照组（P<0.05）；术后6个月两组Wexner失禁评分均下降，术后1、3、6个月欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）生命质量问卷-C30（QLQ-C30）得分呈上升趋势，且观察组Wexner失禁评分低于对照组，EORTC QLQ-C30得分均高于对照组（P<0.05）；观察组并发症总发生率（6.25%）低于对照组（23.68%）（P<0.05）。结论：对腹腔镜下超低位直肠癌根治术患者予以保护性造口具有较好安全性，能促进肛门功能恢复，对机体影响较小，并可提升生活质量。

【关键词】 保护性造口 腹腔镜 超低位直肠癌根治术 安全性 有效性

Study on the Safety and Efficacy of Protective Ostomy in Laparoscopic Radical Resection of Ultra-low Rectal Cancer/ZHU Ronghui， ZHOU Xingjian， QIU Cheng， GUO Chaoyang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（15）： -143

[Abstract] Objective： To study the safety and efficacy of protective ostomy in laparoscopic radical resection of ultra-low rectal cancer. Method： The clinical data of 70 patients undergoing laparoscopic radical resection of ultra-low rectal cancer treated in Pingxiang People's Hospital from September 2019 to April 2023 were retrospectively analyzed. Patients who did not receive protective ostomy were set as the control group （n=38） and patients who received prophylactic terminal ileostomy were set as the observation group （n=32）. Perioperative indexes， inflammatory factors levels， situation of fecal incontinence and complications were compared between the two groups. Result： The operation time of observation group was longer than that of control group， and the first defecation time， first exhaust time and postoperative hospitalization time were shorter than those of control group （P<0.05）. There was no significant difference in intraoperative bleeding volume between the two groups （P>0.05）. C reactive protein （CRP） and neutrophil （N） in both groups were decreased 72 h after surgery compared with 24 h after surgery， and CRP and N in observation group were lower than those in control group （P<0.05）. The Wexner incontinence scores in both groups were decreased 6 months after surgery， and the european organization for research and treatment of cancer （EORTC） quality of life questionnaire （QLQ-C30） scores showed an increasing trend 1， 3，

6 months after surgery， and the Wexner incontinence score of the observation group was lower than that of the control group， EORTC QLQ-C30 scores were higher than those of the control group （P<0.05）. The total complication rate of observation group （6.25%） was lower than that of control group （23.68%） （P<0.05）. Conclusion： Protective ostomy for patients undergoing radical ultra-low rectal cancer under laparoscope has good safety， can promote the recovery of anal function， has less impact on the body， and can improve the quality of life.

[Key words] Protective ostomy Laparoscope Radical resection of ultra-low rectal cancer Safety Efficacy

First-author's address： Department of General Surgery Ⅲ， Pingxiang People's Hospital， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.15.033

据统计，低位直肠癌在直肠癌中占65%～75%，其中超低位直肠癌是指肿瘤位于肛缘上5 cm内，目前临床多以手术治疗为主[1-2]。近年来，腹腔镜下手术因其创伤小、安全性高、并发症少等优点逐渐成为直肠癌首要治疗手段，且成全了超低位直肠癌患者保肛的诉求，但术后仍有可能发生吻合口瘘，因此如何降低吻合口瘘的发生是目前临床研究的重难点[3]。有研究指出，保护造口能有效避免吻合口瘘的出现或减轻吻合口瘘的临床表现[4]，但又有学者指出保护性造口无法降低吻合口瘘发生率[5]。有关保护性造口是否可以有效降低腹腔镜下超低位直肠癌术后吻合口瘘发生率目前仍有争议。基于此，本研究对保护性造口应用于腹腔镜下超低位直肠癌根治术中的安全性及有效性进行探究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2019年9月—2023年4月在萍乡市人民医院进行手术治疗的70例直肠癌患者的临床资料。纳入标准：（1）诊断为超低位直肠癌，且行超低位直肠癌根治术[6]；（2）肿瘤未侵及肛门外括约肌；（3）未发生远处转移及淋巴结转移；（4）临床资料完整。排除标准：（1）合并肝、肾等重要脏器病变；（2）精神系统疾病；（3）同时性多原发癌；（4）凝血功能障碍。将未接受保护性造口的患者设为对照组（n=38），接受预防性末端回肠造口术的患者设为观察组（n=32）。研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

两组均予以腹腔镜下超低位直肠癌根治术，所有患者均取头低足高大字位，给予气管插管全身麻醉，运用5孔法。手术在直肠全系膜切除术（TME）原则指导下展开：首先对腹腔进行探查并清扫淋巴结，确定肿瘤位置；分离直肠上段至腹膜反折处，沿骶前筋膜在直肠后间隙分离至耻骨尖，沿盆丛与直肠系膜侧壁间分离至肛提肌表面，离断直肠悬韧带，向下游离前壁，沿腹膜会阴筋膜至尾骨水平；运用超声刀分离乙状结肠与降结肠，暴露左右输尿管，提起直肠，女性患者则悬吊子宫极其附件，随后将肠系膜下动脉高位结扎，距肿瘤下缘2～3 cm处离断肠管；在左麦氏点延长4 cm处使用保护套将切口进行保护，小心拉出乙状结肠至腹壁外，在肿瘤近端8～10 cm切断；放置抵钉座，荷包缝合后回纳至腹部；在肛门放置吻合器，吻合结束后仔细检查切割圈，往盆腔中注入生理盐水，经肛门充气查看是否漏气，放置引流管。观察组在根治术后行造口术，患者在右下腹麦氏点作一半径1～2 cm的圆形切口，十字分离，将末端回肠拖至腹腔外，支撑棒穿过回肠系膜形成支撑，沿肠管走行切开回肠，翻开与皮肤缝合形成造口袋，于术后3个月行造口还纳术。

1.3 观察指标及判定标准

（1）围手术期指标：记录两组手术时间、术中出血量、首次排便时间、首次通气时间及术后住院时间并进行比较。（2）炎症因子：分别采集两组空腹外周静脉血4.0 mL，运用酶联免疫吸附试验检测两组术前及术后24、72 h的C反应蛋白（CRP）水平与中性粒细胞（N）绝对值。（3）大便失禁状况：分别于术前及术后1、3、6个月运用Wexner失禁评分进行评估，量表内容包括生活方式、大便形状、排气、穿戴护垫4个方面，共5个项目，分别用0～4分表示不～总是，满分0～20分，得分越高表明大便失禁越严重，肛门功能越差[7]。（4）生活质量：分别于术前及术后1、3、6个月评估欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）生命质量问卷-C30（QLQ-C30）得分，由30个问题构成，总分30～

126分，得分越高表明生活质量越好[8]。（5）并发症：该指标用于评估安全性，统计两组患者术后切口感染、炎性肠梗阻、吻合口出血、吻合口瘘及切口脂肪液化发生率并进行比较。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0软件对数据进行统计学分析。用率（%）表示计数资料，行字2检验；使用（x±s）表示计量资料，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对t检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组围手术期指标比较

观察组手术时间长于对照组，首次排便时间、首次通气时间及术后住院时间均短于对照组（P<0.05）；两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组炎症因子水平比较

术前及术后24 h两组CRP、N水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后72 h观察组CRP、N水平均低于对照组（P<0.05）；与术前比较，术后24、72 h两组CRP、N水平均上升（P<0.05），与术后24 h比较，两组术后72 h CRP、N水平均下降（P<0.05）。见表3。

2.4 两组大便失禁状况比较

术前两组Wexner失禁评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），术后6个月，观察组Wexner失禁评分低于对照组（P<0.05）；与术前比较，两组Wexner失禁评分均下降（P<0.05）。见表4。

2.5 两组生活质量比较

术前两组EORTC QLQ-C30得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后1、3、6个月，观察组EORTC QLQ-C30得分均高于对照组（P<0.05）；与术前比较，术后1、3、6个月两组EORTC QLQ-C30得分均升高（P<0.05）；与术后1个月比较，术后3、6个月两组EORTC QLQ-C30得分均升高（P<0.05）；与术后3个月比较，术后6个月两组EORTC QLQ-C30得分均升高（P<0.05）。见表5。

2.6 两组并发症发生率比较

观察组并发症总发生率低于对照组（字2=3.987，P=0.046），见表6。

3 讨论

直肠癌具有较高发病率与致死率，对人类生命安全造成了巨大威胁，目前手术切除仍是其治疗的主要方法[9]。超低位直肠癌是指肿瘤下缘在腹膜折返之下，与肛缘距离不超过5 cm的癌性病变，约占直肠癌的70%，超低位直肠癌肿瘤切除后，由于吻合口位置较低，常因吻合口张力过大出现术后吻合口瘘，甚至引发败血症的出现，严重时甚至引起死亡[10-11]。因此，寻找一种能降低术后吻合口瘘发生率的方式具有重要意义。

为有效预防吻合口瘘的出现，有学者提出对进行直肠癌手术患者加行保护性造口，认为保护性造口能够改变患者粪便转流，促进患者尽早恢复正常饮食，有利于肠道功能恢复，稳定血糖，抑制肠道有害菌群异位，从根本上促进吻合口愈合[12-13]。但亦有学者持反对意见，认为保护性造口不仅无法预防吻合口瘘的出现，还会引发造口相关并发症，如造口脱垂、造口旁疝、造口塌陷等[14]。本文将保护性造口运用在腹腔镜下超低位直肠癌根治术患者中，观察其应用效果。本研究中，观察组手术时间长于对照组，首次排便时间、首次通气时间及术后住院时间均短于对照组，表明保护性造口能有效促进术后恢复。两组均行腹腔镜下超低位直肠癌根治术，但观察组在术后加行保护性造口，延长了手术时间；观察组患者行保护性造口后的转流作用使大部分肠内容物仅通过近端造口就可排出体外，减短了通气与排便时间，促进术后恢复，此外，保护性造口的开展使患者无须等待排气后才可进食，缩短了进食时间，促进肠功能恢复，改善了门静脉系统循环，促进蛋白质合成，保护肠黏膜，改善患者营养状态，从而缩短住院时间[15-16]。两组术中出血量差异无统计学意义，有效说明保护性造口术对机体创伤较小。本研究还显示术后24 h两组CRP、N水平差异不明显，说明术后早期两组均会出现应激反应，而术后72 h两组CRP、N水平均下降，且观察组CRP、N水平均低于对照组，说明保护性造口能有效保护吻合口，减轻吻合口局部炎症变化，避免全身炎症应激反应[17]。本研究中，术后6个月，两组Wexner失禁评分均下降，而EORTC QLQ-C30得分均上升，表明术后两组患者肛门功能均得到有效改善，生活质量得到提升，观察组Wexner失禁评分低于对照组，各时间点的EORTC QLQ-C30得分均高于对照组，说明预防性行保护性造口可改善大便失禁状况，提高生活质量。分析原因，保护性造口能尽早尝试进食，促进疾病恢复，从而促进伤口愈合，加快疾病恢复，促进生活质量提升[18-19]。此外，本研究还显示观察组并发症发生率较对照组低，表明保护性造口能避免术后并发症的发生。这可能是由于保护性造口的转流作用降低吻合口感染，确保肠管远端不会被粪便影响，使其处于一个相对无菌的区域，进而预防吻合口瘘出现，加快愈合[20]。

综上所述，保护性造口应用于腹腔镜下超低位直肠癌根治术患者中的安全性较高，能促进临床恢复，对机体影响较小，并可提升其生活质量。

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（收稿日期：2023-12-13） （本文编辑：陈韵）