全身麻醉联合超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞用于老年股骨粗隆间骨折手术中的临床价值

孔锋

【摘要】目的 分析全身麻醉联合超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞用于老年股骨粗隆间骨折患者手术中的效果，为临床提供参考。方法 回顾性分析2021年5月至2023年10月濉溪县中医医院收治的40例老年股骨粗隆间骨折患者的临床资料，所有患者均行防旋股骨近端髓内钉手术。根据麻醉方案的不同分为对照组（19例，给予全身麻醉）和试验组（21例，给予全身麻醉联合超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞）。比较两组患者血流动力学指标[心率（HR）、平均动脉压（MAP）]水平、视觉模拟量表（VAS）疼痛评分与麻醉效果。结果 两组HR、MAP具有时间、组间、交互效应差异，两组插入喉罩即刻、手术开始5 min和术毕HR均高于入室时，但试验组低于对照组（均P<0.05）；两组插入喉罩即刻和手术开始5 min的MAP均低于入室时，但试验组插入喉罩即刻、手术开始5 min和术毕均高于对照组（均P<0.05）。两组VAS疼痛评分具有时间、组间、交互效应差异，两组术后6、12、24 h的VAS疼痛评分均低于术后2 h，试验组术后12 、24 h均低于对照组（均P<0.05）。试验组患者丙泊酚用量少于对照组，苏醒时间和拔管时间均短于对照组（均P<0.05）结论 全身麻醉联合超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞对血流动力学的影响小，可有效减轻术后疼痛，减少丙泊酚用量，促进患者恢复。

【关键词】全身麻醉；超声引导；改良髂筋膜间隙阻滞；老年股骨粗隆间骨折

【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2096-2665.2024.09.0048.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.09.016

股骨粗隆间骨折多发于老年骨质疏松人群，手术是目前常用的治疗方案，手术治疗的效果虽确切，但老年患者术中麻醉风险较大[1]。因此，选择有效的麻醉方法尤为重要，全身麻醉是老年患者股骨粗隆间骨折手术的重要麻醉手段，有研究显示，神经阻滞作为辅助镇痛手段，可降低不良反应发生率[2]。尤其是全身麻醉联合超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞，已被临床证实可减轻髋部骨折患者术前疼痛，但关于其用于老年股骨粗隆间骨折的临床价值，仍缺乏高质量临床研究证据[3]。基于此，本研究分析全身麻醉联合超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞用于老年股骨粗隆间骨折患者麻醉中的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2021年5月至2023年10月濉溪县中医医院收治的40例老年股骨粗隆间骨折患者的临床资料，所有患者均行防旋股骨近端髓内钉手术。根据麻醉方案的不同分为对照组（19例）和试验组（21例）。对照组患者中男性11例，女性8例；年龄66～85岁，平均年龄（72.93±5.61）岁；BMI 18.60～29.50 kg/m2，平均BMI（22.79±1.53）kg/m2；美国麻醉医师协会（ASA）分级[4]：Ⅱ级13例，Ⅲ级6例。试验组患者中男性12例，女性9例；年龄65～84岁，平均年龄（72.68±5.74）岁；BMI 18.80～29.00 kg/m2，平均BMI（22.56±1.64）kg/m2；ASA分级：Ⅱ级12例，Ⅲ级9例。两组患者一般资料资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），组间具有可比性。本研究经濉溪县中医医院医学伦理委员会批准。纳入标准：⑴符合股骨粗隆间骨折的诊断标准[5]；⑵年龄≥65岁；⑶无精神疾病、肿瘤疾病者；⑷无器官移植手术史或血栓病史者。排除标准：⑴开放性或病理性骨折者；⑵合并消化道出血、免疫功能障碍、凝血功能障碍者；⑶存在镇痛药物长期服用史、局部麻醉药和非甾体镇痛药过敏史者；⑷合并多发伤或其他损伤者。

1.2 麻醉方法 两组患者均行防旋股骨近端髓内钉手术。对照组患者常规消毒、铺巾，给予全身麻醉，入室后开放外周静脉通道，连接多参数监护仪[深圳市科曼医疗设备有限公司，粤食药监械（准）字2009第2210039号，型号：STAR8000H]监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）等参数。肌内注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031037，规格：2 mL∶2 mg）0. 08 mg/kg（最大用量为10 mg），未发生低血压[收缩压<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且舒张压<60 mmHg]、皮疹等不良反应时，则静脉注射苯磺顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20183042，规格：5 mL∶10 mg）0.1～0.2 mg/kg（最大用量为20 mg），丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20051842，规格：20 mL∶200 mg）1.50 mg/kg（最大用量为200 mg），芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076，规格：2 mL∶0.1 mg）5.00 μg/kg（最大用量为0.5 mg）和咪达唑仑0.04 mg/kg（最大用量为4 mg），喉罩置入后给予机械通气。术中麻醉维持给予丙泊酚联合瑞芬太尼[宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格：1 mg（按C20H28N2O5计）]，术中检测呼气末二氧化碳分压、心电图和有创血压，且经皮血氧饱和度>95%，血压搏动基础值维持±25%区间内。试验组患者常规消毒、铺巾，给予全身麻醉，方法同对照组，采用彩色超声诊断仪（富士胶片索诺声股份有限公司，国械注进20183062278，型号：M-Turbo），给予超声下改良髂筋膜间隙阻滞。患者取仰卧位，稍外展髋关节，探头置入患侧腹股沟韧带处，超声定位髂筋膜间隙，待髂筋膜间隙横断面超声图像确认后予麻醉。实施平面内技术，穿刺点选择耻骨结节与髂前上棘连线中外1/3交汇处，于股三角区股神经上、下方注药，后自缝匠肌内侧缘起顺着髂筋膜下由外至内推行并多点注药，且探头顺着腹股沟韧带水平方向向内侧滑动至股动脉外缘，各点一共注射0.375%罗哌卡因（ 石家庄四药有限公司，国药准字H20203107，规格：10 mL∶100 mg）30 mL，保证药物均匀分布于髂筋膜间隙内。两组患者术后进入麻醉复苏室复苏。

1.3 观察指标 ⑴比较两组患者血流动力学指标水平。于入室时、插入喉罩即刻、手术开始5 min、术毕时记录两组患者HR、MAP水平。⑵比较两组患者视觉模拟量表（VAS）[6]疼痛评分。记录两组患者术后2、6、12和24 h的VAS疼痛评分。VAS疼痛评分0～10分，评分越高表示疼痛越严重。⑶比较两组患者麻醉效果。麻醉效果包括丙泊酚用量、苏醒时间（患者恢复自主呼吸，意识清晰且生命体征平稳即为苏醒）与拔管时间。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0统计学软件分析数据。计量资料以（x）表示，组间比较采用独立样本t检验；不同时间点结果比较采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD-t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学指标水平比较 两组HR、MAP具有时间、组间、交互效应差异。两组插入喉罩即刻、手术开始5 min和术毕HR均高于入室时，但试验组均低于对照组，两组插入喉罩即刻和手术开始5 min MAP均低于入室时，但试验组插入喉罩即刻、手术开始5 min和术毕均高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

2.2 两组患者VAS疼痛评分比较 两组VAS疼痛评分具有时间、组间、交互效应差异。两组术后6、12和24 h的VAS疼痛评分均低于术后2 h，试验组术后12、24 h均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

2.3 两组患者麻醉效果比较 试验组患者丙泊酚用量少于对照组，苏醒时间和拔管时间均短于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

3 讨论

近年来，全身麻醉已广泛用于老年股骨粗隆间骨折手术中，能够有效减轻患者在手术过程中的疼痛感受，避免因疼痛而引发的应激反应，有助于手术的顺利进行。尽管被证实具有镇痛与镇静双重效果，但术中血流动力学仍不稳定，且不良反应多[7]。近年来，神经阻滞麻醉被广泛应用于临床，能够诱导麻醉药快速发挥作用，对机体应激反应的影响小，血流动力学更稳定[8]。目前，股骨粗隆间骨折手术神经阻滞区域中髂筋膜较为理想，其属于潜在腔隙，前方为髂筋膜，后方为髂腰肌，而髂筋膜间隙内闭孔神经、股神经和股外侧皮神经均于髂筋膜后方。因此，一般于底层髂肌与髂筋膜之间含闭孔神经、股神经和股外侧皮神经的平面上注射麻醉药，可使药物均匀分布于髂筋膜间隙内，获取良好的麻醉效果[9]。有研究显示，给予老年股骨近端骨折患者术中超声下改良髂筋膜间隙阻滞，可实现准确定位，且易于掌控麻醉平面，保证局部麻醉药于髂筋膜间隙内均匀分布，对闭孔神经、股神经和股外侧皮神经的阻滞作用确切，麻醉安全性较高[10]。

本研究结果显示，两组HR、MAP具有时间、组间、交互效应差异，两组插入喉罩即刻、手术开始5 min及术毕HR水平均高于入室时，但试验组均低于对照组，两组插入喉罩即刻和手术开始5 min的MAP水平均低于入室时，但试验组插入喉罩即刻、手术开始5 min和术毕均高于对照组，这提示超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞联合全身麻醉对患者血流动力学的影响更小，可维持患者术中生命体征稳定。分析原因，全身麻醉联合超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞的定位准确，且阻滞完善，可缓解老年股骨粗隆间骨折患者心血管反应，并抑制疼痛刺激[11]。全身麻醉联合超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞的优势显著，利用超声可视化技术可促使穿刺针精确到达髂筋膜间隙，确保麻醉药于其间隙内充分扩散，获得较为完善的阻滞效果，并可全程动态监测麻醉状况，对患者血流动力学的影响较轻[12]。

本研究结果显示，两组VAS疼痛评分具有时间、组间、交互效应差异。两组术后6、12和24 h的VAS疼痛评分均低于术后2 h，试验组术后12 h、24 h均低于对照组，这提示老年股骨粗隆间骨折患者接受超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞联合全身麻醉可获取良好的麻醉效果。这可能是因为全身麻醉联合超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞能明确穿刺位置与路径，确保麻醉药物到达髂筋膜后向髂筋膜间隙内弥散，有效阻滞股外侧皮神经和闭孔神经，手术切口区域镇痛效果确切，能有效减轻疼痛程度[13]。此外，本研究结果显示，试验组患者丙泊酚用量少于对照组，苏醒时间和拔管时间均短于对照组，提示老年股骨粗隆间骨折患者接受超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞联合全身麻醉可获取较为确切的麻醉效果。分析原因，全身麻醉联合超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞具有良好的镇痛效应，可减少麻醉过程中全身麻醉药物用量，优化麻醉苏醒质量[14]。

综上所述，超声引导下全身麻醉联合改良髂筋膜间隙阻滞可获取较为理想的麻醉效果，能有效减轻术后疼痛，且对血流动力学的影响小，减少丙泊酚用量，促进患者恢复。

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