美国家庭健康预付费系统的经验及对我国的启示

胡玉红 郭丽君 彭向东 孙炜 鲍勇

【摘要】 基于文献分析法，系统总结美国家庭健康预付费系统（HHPPS）发展历程、分组情况和支付模式。HHPPS从建立之初至今已经发展了三个版本，分组结果更加精细化、科学化，从最初的80个家庭健康资源组增长到432个家庭健康资源组。这种方法可以有效控费，但需要大量的家庭保健数据，需要科学完备的费用结算系统和病案管理系统，在我国现阶段推广实施还存在一定的困难。我国应该借鉴HHPPS，建立一个统一标准化的评估系统，开发和完善居家医疗服务信息收集系统，多方面推动发展居家医疗服务，最终建立一个科学有效的付费模式，让居家医疗服务可持续地发展下去。

【关键词】 预付费卫生计划；家庭保健护理；家庭健康预付费系统；居家医疗服务；支付模式；美国

【中图分类号】 R 197.322 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0725

The Experience of the Home Health Prospective Payment System in the United States and Its Enlightenment for China

HU Yuhong1，2，GUO Lijun1，2*，PENG Xiangdong1*，SUN Wei3，4，5，BAO Yong3，4，5

1. School of Nursing and Health Management，Shanghai University of Medicine & Health Sciences，Shanghai 201318，China

2.Graduate School，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203，China

3.Health Communication Development Center，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200030，China

4.China Institute for Urban Governance，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200030，China

5.Institute of Industry Research，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200030，China

*Corresponding authors：GUO Lijun，Professor；E-mail：guolj_16@sumhs.edu.cn

PENG Xiangdong，Lecturer；E-mail：pengxd@sumhs.edu.cn

【Abstract】 Based on literature analysis，the paper systematically summarizes the development history，grouping and payment mode of the Home Health Prospective Payment System（HHPPS） in the United States. The HHPPS has developed three versions since its establishment，and the grouping results are more refined and scientific，from the initial 80 home health resource groups to 432 home health resource groups. This method can effectively control expenses，but it requires a large amount of home health care data，scientific and complete expense settlement system and medical record management system. There are still some difficulties in the promotion and implementation in our country at this stage. Our country should learn from the HHPPS of the American，establish a unified and standardized evaluation system，develop and improve the home medical service information collection system，promote the development of home care services in various aspects，and finally realize the establishment of a scientific and effective payment model，so as to enable the sustainable development of home care service.

【Key words】 Prepaid health plans；Home health nursing；Home health prospective payment system；Home care services；Payment mode；United States

国家统计局发布的第七次全国人口普查数据显示，我国人口老龄化进一步加深［1］。尽管老年人口寿命延长，但一些健康指标（如日常生活自理能力、躯体功能和认知功能）的整体水平可能在变差，这给老龄健康保障体系、社会服务与家庭支持带来严峻挑战［2］。“健康老龄化”是各国应对老龄化问题的科学选择，通过提高老年人健康状况，延长老年人自理期，降低老年人失能和失智的风险，有利于提高老年人生活质量、减轻政府财政负担，节约社会资源［3］。为了实行健康老龄化政策，我国发布了多项政策支持健康老龄事业的发展，其中就包含加强老年居家医疗服务，旨在健全居家社区机构相协调、医养康养相结合的健康支撑体系。居家医疗服务是指医疗机构按照有关要求为特定人群，重点是老年患者提供诊疗服务、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护、中医服务等上门医疗服务［4］。美国的家庭健康保健主要是为某些无法获取社区医疗必要服务或者无法住院的患者提供居家环境下的医疗护理服务［5］，其服务内容包括护理服务、家庭保健辅助服务、物理疗法、言语病理性服务、作业疗法、医疗社会服务［6］。家庭保健服务的资金主要来源于医疗保险、医疗补助、健康保险有长期护理保险、私人健康保险、人寿保险、年金等，其具体的支付情况由其缴纳的保险来定［7］。美国家庭健康预付费是专门为家庭健康机构提供家庭医疗保健服务设计的付费模式。我国居家医疗服务制度尚不完善，尤其是支付方式，我国目前尚未建立科学有效的居家医疗服务预付费制度。而支付方式是保障参保人员权益和控制医疗费用的重要手段［8］，因此本文旨在对美国家庭健康预付费系统（Home Health Prospective Payment System，HHPPS）的发展历史、分组流程、支付方式进行介绍，并讨论HHPPS可借鉴的地方，为建立适合我国国情的、高效的居家医疗服务支付保障机制提供参考。

1 文献来源及检索策略

本文采用中文检索词“家庭健康预付费系统”“家庭健康患者驱动分组”，英文检索词“home health prospective payment system、home health patient-driven groupings model”在谷歌学术、PubMed、美国医疗保险和医疗补助服务中心及HHPPS网站进行文件搜索，检索时间设定为建库到2022年10月。纳入标准：与HHPPS相关，可开放获取；排除标准：与付费无关的疗效性文献及无法开放获得的文献，如果出现历年更新的政策文件，以2022年的细则为标准。本文文献多数为美国HHPPS网站使用文献，因此文献质量可靠、准确。最终纳入文献29篇。

2 HHPPS概述

美国HHPPS起初是为了控制费用快速增长，而后是为了更好地、科学合理地体现医疗服务费用价值，不断进行优化改进。美国家庭健康保健服务主要侧重于帮助患者改善功能状态和康复，与急性期医疗不同，其需要较长时间，该系统能有效减少医疗费用及再入院率［9-11］。

很多学者也对该模式进行了探讨，发现目前各国的居家医疗服务系统支付方式都采用病例模型分组的模式，预测因子包含日常功能、身体功能等指标，在测算中与其他居家医疗模式相比，美国的家庭健康资源组（home health resource group，HHRGs）预测能力最高［12］。

2.1 美国HHPPS的由来

美国的家庭健康保健发展经历了一个坎坷的过程，起初家庭健康保健的建立是以慈善为目的，保险公司发现这种服务有利可图，因为这种服务可以延长寿命，同时可以收取保险费用进而减少死亡抚恤金的支付。20世纪20年代，由于传染病的减少及慢性疾病的增多，这种情况发生变化，保险公司发现提供更多的护理不能改善结果，无利可图，从而试图限制就诊次数最终达到彻底取消家庭健康保健服务的目的。第二次世界大战以后，慢性疾病大量增加，让医疗机构不堪重负，开始考虑将家庭保健服务作为替代方案［13］。1980年后，美国出台多项政策，大力扶持家庭健康保健服务，家庭健康服务开始大量扩张和发展。由于家庭健康服务的大量使用及可能存在的滥用情况，使得家庭健康服务的总体支出迅速上升。为了有效遏制费用的上涨，1997年的家庭健康机构（home health agencies，HHAs）实施了临时支付机制（the interim payment system，IPS），1999年综合和紧急补充拨款法案（the Omnibus Consolidated and Emergency Supplemental Appropriations Act，OCRSSA）修订的1997年平衡预算法案（Balanced Budget Act of 1997，BBA）提出家庭医疗保健服务开发和实施预付费系统（prospective payment system，PPS），直到2000年10月1日HHPPS完全取代IPS［10］。

2.2 美国HHPPS的实施模式

从2000年HHAs根据HHPPS实行，采用固定价格付款制度取代按项目付费，在HHPPS下的支付单位为60 d护理期的基本费用，包括所有承保的家庭健康服务，并根据患者所在地区的工资水平及所在的家庭健康资源组进行调整，进行打包捆绑支付［10］。家庭健康服务主要包括护理服务、家庭健康辅助服务、物理治疗、作业治疗、言语病理治疗、医务社会工作，以及医疗用品［9］。其中常规的医疗用品费用纳入60 d基本费率中，一些非常规医疗用品需要自己支付，称为非常规供应费用（non-routine supply payments，NRS）。HHRGs的分组也在不断测算调整，刚开始实行HHPPS时，根据患者临床严重程度、功能损伤程度及服务利用程度这3个维度分为80个家庭健康资源组。临床严重程度是基于患者的临床诊断分数进行分级，功能损伤程度是基于患者进行日常生活活动能力分数进行分级，服务利用则是患者是否接受了10次或者更多次的上门服务及患者最近是否从综合医院、康复医院及长期照护机构出院进行分级［14］。到2008年，在继续使用临床严重程度及功能损伤程度（将每个维度级别数量减少到3个）的基础上，增加了一系列相近情况，为第三级或更高级的患者增加了单独的分组，同时建立了多次上门服务阈值，达到153个家庭健康分组［12］。2018年两党预算法案提出新的家庭健康预付费支付模式，即患者分组驱动模型（the patient-driven groupings model，PDGM），其更多依赖于临床特征及患者其他信息，同时取消了上门服务阈值分类，达到432个家庭健康分组。2020年起开始正式采用PDGM进行病例组合分组，见表1。

2.3 美国HHPPS的PDGM分组流程

2.3.1 PDGM分组逻辑：PDGM主要根据临床维度、功能维度以及服务维度进行分组。临床维度主要包括患者的临床诊断及合并症情况，功能维度是指患者的功能损害程度，服务维度主要包括患者的来源及护理时间。在开出家庭健康服务计划后，家庭健康机构根据结果和评估信息集（the outcome and assessment information set，OASIS）和医疗保险索赔信息集内的结果来获取患者具体信息，以此将患者分到相应的432个HHRGs组中的一组，并确定各家庭服务项目的需求。

OASIS是一项综合评估，旨在收集与家庭护理接受者的人口统计信息、临床状态、功能状态和服务需求等近100个项目的信息［15］，PDGM从OASIS获取的信息为功能损害程度（低、中、高）。从医疗保险索赔信息中主要获得：患者来源（社区或机构）、护理时间（早或晚）、基于报告主要诊断的12个临床分组［肌肉骨骼康复、神经/卒中康复、伤口-术后伤口护理和皮肤/非皮肤护理、行为健康、综合护理干预、药物管理及教学评估（medication management，teaching，and assessment，MMTA）-术后护理、MMTA-心脏和循环系统、MMTA-内分泌、MMTA-胃肠道和泌尿生殖系统、MMTA-传染病及肿瘤和造血系统、MMTA-呼吸、MMTA-其他］、基于报告次要诊断的合并症分组（无、低、高），见图1。

2.3.2 PDGM分组情况：服务维度中，患者来源于社区和机构，主要取决于在进行家庭健康服务前14 d是否入住医疗保健机构，医疗保健机构包括急性期医疗机构及急性后期医疗机构，急性后期医疗机构包括长期照护机构、住院康复机构、护理院、精神病院；社区则指在使用家庭健康服务前14 d内未入住急性及急性后期医疗机构。目前HHPPS的支付单位为30 d护理周期的全部费用，而护理时间的早晚也是根据30 d护理期周期为单位，使用家庭健康保健服务的第一个30 d护理周期为早，第1个30 d护理周期结束之后，选择继续使用家庭健康服务的，其后面的30 d护理周期则称为晚；当结束家庭健康服务使用后，至少需要60 d的间隔期（即每60 d需要重新认定资格，并审查家庭服务计划），才能再次申请家庭健康服务。间隔期后再开启的第1个30 d护理期为早，此后与上述情况一致。

临床维度中，临床诊断采用的是国际疾病分类（ICD）-10的疾病诊断编码，然后根据疾病诊断类型划分到12个临床分组，不同的临床分组资源利用不同。每个临床分组都会根据其疾病特点，提供不同的家庭健康服务，以肌肉骨骼康复、神经/卒中康复两个临床分组为例，主要进行的家庭健康服务是针对肌肉骨骼、神经疾病或卒中治疗，包括物理治疗、作业治疗和言语治疗［16］。

合并症通常与较差的健康结局，较复杂的医疗需求、管理以及较高的护理费用相关［17］。因此PDGM中的合并症是根据患者的次要诊断结果进行划分，如果没有次要诊断，或没有符合低或高合并症调整的情况，为无合并症；如果次要诊断有一项与资源利用相关的合并症，即符合低共病组的，为低合并症调整；如果次要诊断有两项及两项以上与资源利用相关的合并症，即符合高共病交互组，则为高合并症调整，美国医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare＆Medicaid Services，CMS）对合并症分组有详细的说明及规定，低共病组有20种（扫描二维码详见附表1），高共病交互组有87种（扫描二维码详见附表2）。

功能损害维度中，首先是根据患者8个项目的得分情况进行调整，每个临床分组制定不同范围的功能损害分数，来确定其功能损害程度级别，一般来说功能损害级别越高，资源利用越高［17］。这8个项目为住院的风险、修饰、上身穿脱、下身穿脱、洗澡、如厕、转移、行走［16］，具体的评分标准，详见表2。

2.4 美国家庭健康预付费支付方式

2.4.1 美国HHPPS基本思路：一般情况下，HHPPS下的支付单位是全国标准化的30 d支付费用，根据病例组合和地区工资差异进行调整，标准化的30 d支付费用是指在合理费用基础上支付的包括所有覆盖的家庭健康服务以及医疗用品。一般情况下，医疗保险公司是按30 d的标准化费用进行支付。但如果30 d内上门服务次数低于其低使用率付款调整（物理治疗）（lower utilization payment adjustment，LUPA）阈值，则就诊时按提供服务的学科的每次标准就诊金额按次支付［14］。家庭健康服务包括6个学科：专业护理、家庭健康助理、物理治疗、作业治疗、言语语言病理学和医疗社会服务［17］。

PDGM中每个病例组合都有其各自的阈值，根据其是否低于或超过该阈值来确定是按照每次标准就诊金额支付，还是按照30 d标准化支付费用支付。

如果患者从一个家庭健康机构转移到另一个机构，或者是在最初的30 d护理期间从某一机构出院并重新从同一机构入院，这时候的付款是根据30 d期间以出院或者转移到重新入院的长度按比例分配，称为部分付款调整［16］。如果30 d期间的付款，超过每个案例组合的估算阈值金额，则称为异常支付，超过估算阈值金额的称为离群付款。离群费用将根据每个护理期报告的学科的每次标准就诊金额以及报告的就诊次数来估算。每年的家庭健康服务的国家异常支付总额将不超过HHPPS下估算支付总额的2.5%，具体的支付和调整情况详见图2。

2.4.2 家庭健康预付费用计算：30 d标准化费用的计算，首先根据去年的30 d标准化费用进行预算后，得到本年度30 d国家标化费用，然后根据具体的病例组合和地区工资差异进行计算。为了确保病例组合权重和工资指数修订的科学化，两者均以预算中性系数的方式实施测算，并用于下1年的30 d标准支付费用的计算中。通常情况下，病例混合权重预算中性系数和工资指数预算中性系数是使用最新的、完整的家庭健康索赔数据计算的［18］。此外，2016年HHPPS引入了一个新的系数，即家庭健康系统付款更新率，此系数是根据HHAs机构上交的质量数据来测算家庭健康市场的成本情况，当机构未提交质量数据时，该系数将减少2个百分点［18］。以2022年的30 d国家标准化费用为例，2022年30 d国家标准化费用=2021年30 d标化费用×病例混合权重重新校准中性因子×工资指数预测中性系数×2021年付款更新，如表3所示。

得到本年度30 d标化费用后，将其乘以患者适用的病例组合权重，再将病例组合调整后的金额分为劳动力部分（占比76.1%）和非劳动力部分（占比23.9%），然后根据地区，将劳动部分乘以该地区工资指数，将工资调整部分与非劳动部分相加，再加上NRS费用，得到病例组合和工资调整后30 d护理期的支付费用［18］，见图3。

3 对我国的启示

3.1 建立标准化评估量表

美国建立了统一的评估系统，并将其纳入信息采集系统中。而目前国内虽然针对老年人的医疗护理需求制定了统一的老年照护评估量表［19］，但居家医疗服务内容除了涵盖护理服务外，还有康复治疗、中医服务、诊疗服务等，且该评估量表主要用于患者的首诊评估，并未将其纳入支付费用的考核中，该评估量表可能不能完全满足居家医疗服务的全部需求。目前我国还尚未建立统一标准化的针对居家医疗服务的评估量表，所以为了应对老龄化的到来，健全居家医疗服务体系，还需针对居家医疗制定更加合理完善的首诊评估量表。美国的家庭健康医疗费用分组中，除了将疾病诊断纳入分组依据外，还将其评估分数纳入分组依据。而居家医疗服务中的康复治疗服务，其功能与康复治疗费用密切相关［20］。此外，美国学者研究证实物理治疗次数、言语治疗次数、护理次数以及家庭健康持续时间与患者再入院密切相关，而康复治疗的类型与评估密不可分［21］。胡琳琳等［22］在对康复病种进行研究探讨时，也提出用合适的评估量表评估并采集患者功能数据是康复类支付方式改革的核心技术环节。因此应考虑将功能分数纳入预付制分组考核中，同时根据居家医疗服务的特点提供的相关服务以及适合居家医疗服务的疾病特点，参考美国预付费的评估系统，建立适合我国居家医疗服务的标准化评估量表。

3.2 开发和完善居家医疗服务信息收集系统

美国预付费分组及计算时，采用的数据资料源于医疗保险索赔数据集及OASIS。国内的住院医疗付费在实施推广DRG、DIP时，也对病案首页及医保付费信息进行收集，但主要局限于住院医疗服务，而在居家医疗服务中，这些关键数据还缺乏［23］。如美国家庭健康预付费制度中收集的上门服务次数，评估分数等均未纳入信息采集。居家医疗服务想要进行规范化管理和精细化计费，又必须依赖于标准、规范的信息收集系统。HHPPS中就根据结构和评估信息集以及医疗索赔信息集中收集的相关信息进行医保支付价格科学测算。我国包括长期护理保险、上门巡诊及家庭病床在内的居家医疗服务，都没有建立统一规范信息资源库，这对未来的居家医疗服务医保支付精细化管理十分不利。只有获得大量的患者疾病评估数据及费用数据并进行分析测算，才能制定科学、准确、稳定的分类组合和适宜的费用标准［24］。因此建立标准、规范、统一信息集和评估量表，再结合大量的费用数据，才能制定合理的分组模式及适宜的费用标准，让居家医疗服务持续发展。

3.3 多方面推动发展居家医疗服务，建立合理付费体系

我国虽然开展了上门巡诊、家庭病床服务及长护险来进行居家医疗服务，但基层卫生机构上门巡诊、家庭病床服务及长期护理保险服务的内容及数量有限，也较少拓展康复治疗等服务［25］。与美国等成熟的居家医疗模式相比，我国的居家医疗才刚刚起步，针对居家医疗，更加规范细致的法律尚不完善，可以借鉴国外居家医疗模式，从政策、资金、人才多方面角度，加大对居家医疗的支持与投入［26］。患者再入院与物理治疗与先制定好居家医疗的机构准入规范，患者收治规范，质量监控，数据收集，适当的激励政策等多方面规范政策，完善居家医疗体系，提高居家医疗服务使用率。现阶段居家医疗服务没有足够的实践的经验数据支撑，故在居家医疗开展的起步阶段，就应该制定科学规范信息收集系统，培养疾病编码的相关人才，为下一步居家付费模式测算提供准备基础。目前国内开展的居家医疗服务，大部分还是采取按项目付费的形式，居家失能老年人的长期照料负担和医疗负担较重，按服务项目付费方式未充分考虑提供居家医疗服务的医务人员劳动价值，收费偏低、定价不合理［27-28］，不能达到可持续的目的。应该建立一个可持续的以价值取向为基础的居家医疗付费模式。

3.4 借鉴HHPPS，探索居家医疗支付

家庭保健是照顾老年人的一个重要方面，老年人更倾向于居家养老，随着我国老龄化程度的不断加深，居家医疗的需求也在不断扩大。美国HHPPS是目前预测最为准确的居家医疗支付方式，其从开始执行至今已有二十多年，已经过多轮的系统优化［12］。此外，美国提供家庭健康保健机构包含营利性和非营利性机构，但其支付方式也均为预付费系统，其支付保险也多以美国联邦政府提供的Medicare和Medicaid两种为主［6，29］，我国现阶段已进入深度老龄化，在居家医疗服务体系上，存在着多元办医的形式，且长期护理保险也在进一步发展，而仅靠国家医保资金远不能支撑系统完善的居家服务体系，因此该模式对于我国居家医疗支付模式具有一定的参考价值。

4 小结

为了有效控制医疗费用的过快增长，美国大力扶持家庭健康保健服务，并开发了家庭健康机构HHPPS，2018年又提出了按照PDGM的新的家庭健康预付费支付模式，2020年起开始正式采用PDGM进行病例组合分组。我国应该借鉴美国HHPPS的资源分组模型及收费模式计算，然而，我国居家医疗服务还处于起步阶段，各方面并不完善。现阶段，尚不能在美国HHPPS的基础上建立适合我国的居家医疗付费体系。因此，应该先建立居家医疗各方面规范，采用多种激励政策，推动居家医疗服务的发展，在此基础上，建立科学规范的评估系统，信息采集系统，培养疾病编码人才，为后续到来的居家医疗井喷式发展建立一个科学有效的付费模式，让居家医疗科学可持续地发展下去。

作者贡献：胡玉红、郭丽君负责文章的构思与设计、研究资料的收集与整理、论文撰写；彭向东、孙炜负责表格的编辑、整理；郭丽君、鲍勇负责论文修订、文章的质量控制及审校，对文章整体负责。

本文无利益冲突。

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（本文编辑：崔莎）

*通信作者：郭丽君，教授；E-mail：guolj_16@sumhs.edu.cn 彭向东，讲师；E-mail：pengxd@sumhs.edu.cn

基金项目：国家重点研发计划（2020YFC2006400）；上海健康医学院护理与健康管理学院学科团队建设项目（22HGXKTD001）

引用本文：胡玉红，郭丽君，彭向东，等.美国家庭健康预付费系统的经验及对我国的启示［J］. 中国全科医学，2024，27（25）：3083-3090. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0725.［www.chinagp.net］

HU Y H，GUO L J，PENG X D，et al. The experience of the home health prospective payment system in the United States and its enlightenment for China［J］. Chinese General Practice，2024，27（25）：3083-3090.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.