冠状动脉CTA评估冠状动脉狭窄程度的准确性及误差分析

征雪芹 李旭升 朱君孺

摘要目的：探讨冠状动脉CT血管造影（CTA）评估冠状动脉狭窄程度的准确性及误差分析。方法：回顾性选取2019年7月—2022年6月就诊于我院心内科的病人92例，所有病人因疑诊冠心病，均先后成功接受冠状动脉CTA及冠状动脉造影（CAG）检查，并以CAG为诊断金标准，评价冠状动脉CTA筛查冠心病冠状动脉狭窄程度的准确性及误差。结果：92例病人以CAG为金标准诊断，冠状动脉CTA诊断冠心病的敏感度为89.86%，特异度为91.30%，准确度为90.22%，阳性预测值为96.88%，阴性预测值为75.00%；冠状动脉CTA评估轻度、中度、重度狭窄的敏感度分别为72.16%、65.38%、62.89%，诊断轻度、中度、重度狭窄的特异度、阴性预测值、准确度均较高；冠状动脉CTA、CAG在评估左前降支（LAD）、右冠状动脉（RCA）不同程度狭窄一致性较好（Kappa值分别为0.788，0.729，P均＜0.001），评估左回旋支（LCX）不同程度狭窄一致性一般（Kappa值＝0.596，P＜0.001）；冠状动脉CTA评估LAD、LCX、RCA血管轻度、中度、重度狭窄时，其特异度、准确度、阴性预测值均较高，且其阳性预测值随着狭窄程度加重有增高趋势，LAD、RCA血管轻度、中度、重度狭窄敏感度较LCX不同程度狭窄明显增加；冠状动脉CTA评估LAD血管狭窄程度漏诊率较高，而误诊率随着LAD、LCX、RCA血管狭窄程度加重逐渐降低。结论：冠状动脉CTA诊断冠心病与CAG有较好的一致性，可作为无创精准筛查手段，但CTA检查在评估冠状动脉狭窄分级时敏感度较低，可能对某段血管狭窄程度无法进行精准判断。

关键词CT血管造影；冠状动脉狭窄；准确性；误差；冠状动脉造影

doi：10.12102/j.issn.16721349.2024.06.030

冠心病是由于冠状动脉血管粥样硬化病变，使得血管腔狭窄、阻塞，进而引起心肌缺血、缺氧等，是冠心病病人心绞痛、心律失常、心肌梗死等临床症状发生的诱因，好发于老年人，且致残率、死亡率均相对较高［12］。目前临床主要采用冠状动脉造影（coronaryangiography，CAG）诊断冠心病，该手段虽然具有创伤性、危险性、可重复性差、昂贵费用等缺点，部分病人无法完全接受，但由于其可直接判断血管狭窄程度，因而依旧被认为是诊断冠心病的金标准［34］。近年来，冠状动脉CT血管造影（computedtomographyangiography，CTA）由于其先进的图像处理技术和快速扫描速度，在冠心病的诊断中逐渐应用，且效果良好，病人有时甚至无需住院，在门诊即可完成CTA检查，国内外众多学者认为，CTA对于冠心病自身病变敏感度、特异度均较高，可作为冠心病筛查、诊断的无创性检查方式［56］，但也有关于CTA存在误诊、漏诊的相关报道，使一些学者对CTA的诊断敏感度、特异度存在质疑［7］。因此，本研究分析CTA检查在评估冠状动脉狭窄程度准确性及误差分析方面的价值，为临床诊断治疗冠心病提供参考依据。

1资料与方法

1.1临床资料

回顾性选取2019年7月—2022年6月就诊于我院心内科的病人92例，其中男53例，女39例；年龄41～89（65.44±10.23）岁；体质指数21～26（23.47±2.31）kg/m2；吸烟40例，饮酒38例；高血压31例，糖尿病36例，血脂异常44例。病人主要临床表现为胸闷、心绞痛、胸痛等症状，均于我院行冠状动脉CTA及CAG检查，并将CTA检查与CAG检查结果进行对比分析。

1.2纳入标准及排除标准

纳入标准：1）临床症状相对稳定，心电图不存在明显异常者；2）病人年龄＞18岁；3）病人CTA、CAG前后检查时间相差≤14d；4）病人临床资料完整。排除标准：1）心房颤动或扑动者；2）凝血功能障碍者；3）严重心肺功能不全者；4）存在CAG禁忌者。

1.3方法

CTA检查采用GE256排RevolutionCT机，心率＞90次/min给予药物降心率治疗，呼吸训练后，仰卧于床上，在肘静脉留置静脉针，连接好双腔注射器、心电门控，进行定位扫描时首先确定检查扫描范围（从膈肌水平到气管分叉下方1cm处）。经肘静脉以5mL/s注射对比剂碘普罗胺注射液［拜耳医药保健有限公司生产，国药准字J20180043，规格：100mL（76.89g）］60～80mL，以5mL/s注入生理盐水30～40mL。机器使用对比剂跟踪触发技术，阈值120HU，延迟6s开始触发冠状动脉扫描。按照45%和75%RR间期时像进行重建，所有病人的CT扫描原始数据传送至专用的AW4.7工作站，通过多平面重组（MPR）、曲面重组（CPR）、容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）等技术进行图像后处理。

CAG检查采用GEinnovaIGS血管造影X射线机，病人仰卧于检查床上，常规消毒铺巾，Seldinger法穿刺右侧桡动脉，术前常规服用阿司匹林（拜耳医药保健有限公司生产，国药准字J20130078）300mg、替格瑞洛（阿斯利康制药有限公司生产，国药准字J20171077）180mg，术中应用肝素钠（常州千红生化制药股份有限公司生产，国药准字H32022088），活化部分凝血活酶时间为250～350s。

1.4观察指标

通过查阅病案资料，收集病人年龄、性别等一般临床资料；记录冠状动脉CTA检查与CAG检查对右侧冠状动脉（RCA）、左回旋支（LCX）、左前降支（LAD）的检查结果；分析冠状动脉CTA检查的敏感度、准确度、特异度等。冠状动脉狭窄程度分级：正常、轻度狭窄（血管狭窄＜50%）、中度狭窄（血管狭窄50%～75%）、重度狭窄（血管狭窄76%～99%）、完全闭塞（血管狭窄100%）。

1.5统计学处理

采用SPSS21.0统计学软件进行数据处理。定性资料采用χ2检验；采用Kappa检验一致性。Kappa指数＞0.80表示一致性很好，0.60～0.80表示一致性较高，0.40～＜0.60表示一致性一般，＜0.40表示一致性差。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1纳入研究对象基本情况

共纳入研究对象92例，均成功接受了冠状动脉CTA和CAG检查。纳入研究对象基本情况见表1。

2.2冠状动脉CTA、CAG的诊断价值

纳入92例研究对象中，冠状动脉CTA诊断62例真阳性，2例假阳性，21例真阴性，7例假阴性，敏感度为89.86%，特异度为91.30%，阳性预测值为96.88%，阴性预测值为75.00%，准确度为90.22%。Kappa一致性检验结果表明，冠状动脉CTA诊断冠心病与CAG有较好的一致性（Kappa值＝0.737，P＜0.001）。详见表2。

2.3冠状动脉CTA、CAG评估不同狭窄程度准确性

在92例（920血管段）研究对象中，CAG金标准下，冠状动脉CTA评估轻度狭窄的敏感度为72.16%，特异度为94.29%，准确度为91.96%，阳性预测值为59.83%，阴性预测值为96.64%；中度狭窄的敏感度为65.38%，特异度为97.70%，准确度为95.87%，阳性预测值为62.96%，阴性预测值为97.92%；重度狭窄（含闭塞）的敏感度为62.89%，特异度为99.15%，准确度为95.33%，阳性预测值为89.71%，阴性预测值为95.77%。Kappa一致性检验表明两种检查方法在评估冠状动脉轻度、中度、重度狭窄（含闭塞）上一致性均较好（Kappa值分别为0.611，0.608，0.779，P均＜0.001）。详见表3。

2.4冠状动脉CTA、CAG评估不同血管狭窄程度的准确性

通过冠状动脉CTA、CAG检查分别评估LAD、LCX、RCA血管狭窄程度，同样以CAG检查结果作为金标准，冠状动脉CTA与CAG通过行Kappa一致性检验，结果表明，两种检查方式评估LAD、RCA不同程度狭窄一致性较好（Kappa值分别为0.788，0.729，P均＜0.001）；评估LCX不同程度狭窄一致性一般（Kappa值＝0.596，P＜0.001）。详见表4～表6。

2.5冠状动脉CTA、CAG检测病人血管狭窄程度（见图1）

2.6冠状动脉CTA评估LAD、LCX、RCA不同程度狭窄情况

冠状动脉CTA评估LAD、LCX、RCA血管轻度、中度、重度狭窄时，其特异度、准确度、阴性预测值均较高，且其阳性预测值随着狭窄程度加重有增高趋势，LAD、RCA血管轻度、中度、重度狭窄敏感度较LCX不同程度狭窄明显增加。详见表7、图2。

2.7冠状动脉CTA对LAD、LCX、RCA不同狭窄程度漏诊率、误诊率分析

冠状动脉CTA评估LAD血管狭窄程度的漏诊率较高，而误诊率随着LAD、LCX、RCA血管狭窄程度加重逐渐降低。详见图3、图4。

3讨论

目前，临床诊断和评估冠心病主要依靠CAG检查，但由于其具有一定的创伤性和无法重复多次检查，进而限制了其在大范围临床内推广应用［89］。因此，准确地评估病人冠状动脉狭窄程度、提高冠心病高危人群的筛查率对于病人诊断并进行合理治疗具有重要意义。冠状动脉CTA通过注射对比剂可三维立体显示心脏和冠状动脉结构，准确率较高，且属于无创检查，检查成本较低，操作便捷［1011］。在本研究中，92例病人均成功接受冠状动脉CTA和CAG检查，成像效果较好，且均能达到临床诊断需要，在金标准CAG的诊断下，冠状动脉CTA诊断冠心病，62例真阳性，21例真阴性，2例假阳性，7例假阴性，敏感度为89.86%，特异度为91.30%，阳性预测值为96.88%，阴性预测值为75.00%，准确度为90.22%。说明冠状动脉CTA在诊断冠心病方面具有较高的敏感度、特异度，这与杨阳［12］研究结果具有较好的一致性，同时结合其较高的阳性预测值，进一步说明了冠状动脉CTA检出率较高，这在冠心病筛查以及病人药物治疗后疗效评估方面具有重要价值，而且较高的阴性预测值及特异度可降低病人进一步进行CAG的检查率，在排除冠心病的同时可降低费用。

有研究对101例（1313段血管）病人行冠状动脉CTA及CAG检查，CTA评估轻度、中度、重度狭窄的敏感度依次为44.2%、40.0%、51.7%，阳性预测值依次为15.8%、29.8%、76.8%，其不同狭窄程度特异度、阴性预测值及符合率均较高［13］。本研究结果显示，冠状动脉CTA对轻度、中度、重度狭窄的阳性预测值为59.83%、62.96%、89.71%，对冠状动脉不同程度狭窄的特异度、准确度、阴性预测值均较高，提示阴性结果较为可靠，说明若病人没有明显冠心病症状，则可避免进一步行有创性检查，但分级评估冠状动脉不同程度狭窄时CTA对中度、重度狭窄敏感度较低，分析原因：冠状动脉CTA空间分辨率（0.3～0.5mm）与CAG（0.16mm）差距较大，使得CTA图像清晰度较低，导致在狭窄程度判断方面产生误差，且对于狭窄程度严重的病人，由于冠状动脉CTA的瞬时成像，无法对冠状动脉血液循环方向、侧支循环形成情况做出合理评价；另外，在当冠状动脉血管壁出现条束状钙化的情况下，无法清晰显示冠状动脉管腔进而具体对其狭窄程度做出定量分析以及受到医师对解剖定位的不精确也会影响到判断［1416］。另外，本研究中，冠状动脉CTA评估LAD管腔轻度、中度、重度狭窄的敏感度分别为82.76%、69.57%、70.59%；对RCA管腔轻度、中度、重度狭窄的敏感度分别为75.68%、75.00%、69.23%；对LCX管腔轻度、中度、重度狭窄的敏感度分别为50.00%、53.85%、44.44%。说明冠状动脉CTA评估LAD、RCA管腔狭窄的敏感度明显高于LCX，在评估LAD、RCA管腔狭窄方面与CAG一致性较好，且一致性高于LCX，这与徐利军等［17］研究结果一致，可能是LAD、RCA由于管腔相对粗大并且走形平直，而LCX管腔相对较细小且走形迂曲，再者LCX由于受到周围组织相互重叠的影响，暴露岀来相对困难，进而在对腔狭窄程度评估方面造成影响，进一步说明可能存在较高的漏诊率，即在对冠状动脉某一段血管的狭窄程度进行评估时难以保证其准确性。但是本研究样本量有限，还需要更加深入的研究证明。

综上所述，冠状动脉CTA具有操作便捷、无创性优势，在冠心病诊断方面，与CAG有较好的一致性，可作为无创精准筛查手段，CTA检查在评估冠状动脉狭窄分级时敏感度较低，存在漏诊误诊情况，但与CAG诊断结果相比，病人更容易接受，便于临床推广。

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（收稿日期：20220925）

（本文编辑郭怀印）

作者单位安徽理工大学第一附属医院/淮南市第一人民医院（安徽淮南232000）

通讯作者朱君孺，Email：34657342@qq.com

引用信息征雪芹，李旭升，朱君孺.冠状动脉CTA评估冠状动脉狭窄程度的准确性及误差分析［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（6）：11161120.