全方位深层次冠脉介入培训探讨

赵慧强++陈晖+李虹伟++王雷+李东宝+姚道阔

[摘要] 首都医科大学附属北京友谊医院是国家卫生和计划生育委员会心血管介入治疗培训基地，遵循介入指南和《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》要求，对冠脉基地学员进行严格培训，在培训中总结出一系列的培训方法和经验，效果显著。经过培训后所有学员都有了很大的进步，基本掌握冠脉介入诊疗技术，通过了国家资质考试。

[关键词] 经皮冠状动脉介入治疗；冠状动脉造影；冠心病；培训；教学

[中图分类号] R5-4 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2016）23-0122-03

[Abstract] Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University was already certified as coronary interventional therapy training base of National Health and Family Planning Commission. According to the guideline and Management Standard of Coronary Interventional Therapy， we explored and summarized a series of training methods for the students in our base. All the students made much progress in coronary interventional therapy， and acquired the qualification of coronary interventional therapy.

[Key words] Percutaneous coronary intervention； Coronary angiography； Coronary heart disease； Training； Education

随着社会经济的发展，人口老龄化及城镇化进程的加速，我国心血管病发病人数持续增加，而且今后10年心血管病患者仍将快速增长[1]。目前心血管病死亡已占城乡居民总死亡原因的首位。与此相对应，我国的冠心病介入治疗也在迅猛发展，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）病例数每年以5%～15%的速度增长[2]，2015年接受经PCI病例数已超过50万[3]。所以，规范心血管内科专科医师冠心病介入诊疗操作，提高他们的冠心病介入诊疗的认识和能力，是保证医疗质量和医疗安全的关键。国家卫生部门也于2007年和2011年颁布了《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》[4]，并先后于2011年、2014年批准了全国101家冠心病介入诊疗培训基地[5]。参照国外指南，中华医学会也于2009、2012、2016年推出我国的PCI指南[6-10]。严格遵循《指南》和《规范》要求，在介入培训基地对介入医师进行规范化培训是今后介入医师成长的必由之路。

首都医科大学附属北京友谊医院心血管病中心是国家冠心病介入培训基地，在国内率先建立急性心肌梗死治疗的“绿色通道”，现每年PCI例数1500例以上，每年两次招收介入培训学员。在学员的培训和教学方面取得了一些成绩，也积累了一些经验和体会，总结起来主要是给予学员全面深入的综合培养，包括思想认识、理论学习、实践技能等多个方面，现分述如下。

1 端正学员对培训的态度，帮助学员深刻认识培训目标

针对不少学员对培训的认识不足，基地培训首先重在帮助他们认识培训的主要目的。培训的核心在于“规范”。不少学员自己做过一些介入诊疗工作，认为自己已经掌握，只是来拿“证”，也有的学员认为来基地就是学习介入操作，学会操作导管等。在思想认识上存在偏颇。在入科培训和日常工作中，导师和基地负责人利用培训、授课、讨论的机会，向学员灌输正确的思想认识。培训的目的是规范自己的医疗操作行为，是通过在基地的学习，在导师的指导和监督下，使操作更加规范化，规范化之后才是熟练和提高；而且规范不仅是手术操作，也包括了术前的讨论、准备、手术的适应证、禁忌证的掌握等，是整个医疗行为的规范化。一方面，只有规范化，才能保证医疗安全和医疗质量；另一方面，规范化是以后熟练和提高的基础。通过教育，学员逐渐能端正认识，认真从基本的规范操作做起。

2加强理论学习

理论知识是基础，也是临床实践的升华，是用来指导实践的。对学员加强理论学习是培训的重要部分[11]。我们从以下几个方面来加强学员的理论学习。

2.1 为学员指定专业书籍进行阅读学习

除了教材，我们在心血管基础课程方面、冠脉造影方面、PCI方面以及复杂病变介入操作等方面，都指定了一些比较经典而又有针对性的书籍供学员学习阅读。

2.2 定期进行学术讲座

对学员每周进行一次学术授课，授课内容配合学员进度由浅入深，从冠状动脉的基础（包括解剖、生理）开始，然后过渡到基本的冠脉造影知识（包括手术的禁忌证与适应证、造影剂、X线防护、造影的穿刺路径、造影导管的操作、冠脉造影影像的阅读等方面），再然后是冠脉介入治疗的内容（包括指引导管的操作、指引导丝的操作、球囊的预扩张和后扩张、支架的置入等），最后过渡到复杂病变的处理（如：左主干病变、慢性完全闭塞病变等）。

2.3 定期和不定期的考核[12]

对所学理论知识定期书面考核，要求学员把理论基础打牢学扎实；另一方面，对学员进行不定期的口头考核，考核渗透在术前讨论、策略制定、术中操作、病例点评等每个环节和场所，不仅能更完全彻底地了解学员知识掌握的情况，还能促进学员学习和掌握理论知识。

3 在临床介入实践中全方位培养

在临床实践的培训中，始终贯彻“规范-熟练-提高”的原则。具体的培训特色为以下几个方面。

3.1 注重在实践中培养和教学

除了理论授课，更注重实践中具体培养，但也不能放任学员自己去实践摸索，而要在实践中教学、随时进行教学。①导师主持的精彩或疑难病例讨论。每个手术工作日，导师对当日的精彩或疑难手术病例进行点评，组织学员发言讨论，较单纯讲解和理论授课更容易掌握，且记忆深刻[13]。②特殊技巧技术讲解。在手术操作中使用到的特殊技术、技巧或特殊器械，对学员进行讲解。以上这些教学渗透在每天的手术中，在每次的讲解传授的同时也解答他们的问题，正所谓“传道授业解惑”！而且，我们基地每天的手术日有不同的术者和导师，每位学员也可以跟不同的导师学习讨论，博采众长。③阅片，导师组织每周一次对一周内的病例影像进行阅片，再进行一次复述和要点讲解。

3.2 结合临床，注重学员的综合培养，避免“手术匠人”式的培训

医学是整体，患者也是一个有机的整体，介入诊断和治疗是为了解决临床问题，而不是为了处理病变而处理。以患者为主体、为核心，术前术中要结合所有临床资料整体全面地评估患者，制定治疗策略，这才是医者，而不是匠人。所以我们要求学员：①术前要求看患者，充分了解患者情况。②参加术前讨论，了解患者的特点和注意事项，做好术前准备。③术中要结合患者的临床表现、客观检查、造影结果制定治疗策略，是介入干预，还是药物治疗或外科手术，即使介入治疗，我们采取何种策略，先处理哪个血管，因为什么，一次处理两支以上的血管还是分次，依据在哪？治疗策略是介入培训中的重点，因为不管进行什么检查和操作，最终是为了治疗，治疗策略的是否得当对患者的预后至关重要，甚至超过了具体的手术方式和具体使用器械（比如选择什么支架，置入几个支架）。④参加北京市每季度的死亡病例讨论，在每季度死亡病例讨论中，各位专家的点评、介入医师的讨论，死亡原因的分析、治疗策略的选择、手术操作的缺陷和不足、并发症的发生和处理，都是学习的大好时机。⑤参加冠心病监护病房（CCU）交班和科内的疑难病例讨论，也能对心血管危重症、疑难病的诊治有一个学习的机会，帮助学员全面发展。

3.3 注重学员个体化培养

每位学员的基础不同，有的对介入有了初步接触（如完成冠脉造影），有的已经能完成简单的PCI，也有的学员还没有接触过介入操作，对待不同基础的学员，区别对待。如：无介入基础的学员，观摩参观1～2个月，之后学习动脉穿刺1个月，然后再操作导管；对已经有操作基础的学员，在熟悉2～3周后就可以在导师指导下完成造影。每位学员的特点也不同，有的善于思考动作操作较为迟缓，有的操作熟练但不善于思考，有的喜欢上台操作而不注意总结经验，有的理论学习很好但实践主动性差等，针对每位学员不同特点，培训中侧重点不同，注意帮助他们改正缺点、发扬优点。总之，培训学员也是教育的一种，要做到因材施教，就是个体化。

3.4 激发学员学习的积极性，使被动学习成为主动学习

①采用互动式学习，调动积极性：在培训教学中采用提问式和讨论式等多种方式互动，调动学员积极性；②要求学员建立自己的介入数据库：包括作为助手和术者完成的造影、PCI等数据库，便于学员自己总结经验、吸取教训；③鼓励学员撰写临床介入论文：鼓励和引导学员对导管室的相关手术资料进行总结，包括病例或影像特点、诊疗经验和体会，以及对一些特殊病例和现象的总结和认识。经过我们基地导师的努力和尝试，许多学员发表了论文，在总结经验的同时，也锻炼了总结分析能力，培养了学员的临床科研意识。

3.5 面向基层医院和基层患者，注重急诊PCI的培训

基地学员大多来自基层，包括地市级医院和区县级医院，急诊PCI的学习非常重要[14-16]，所以要求学员必须参加急诊绿色通道。在急诊PCI的过程中，从患者的病情判断、策略制定、手术操作、术中抢救、术后处理等多个方面对学员进行教学指导，让学员对整个工作流程、工作的每个环节都能熟练掌握。另外，也可以对一些特殊器械和操作，如：主动脉气囊反搏术（IABP），临时起搏进行操作和学习。

4 严格要求与生活关心并重

规范化的培养目标是合格的心血管介入医师，严格要求、严格管理是实现培训目标的前提。不仅要对介入诊疗操作中严格要求，在日常工作中，包括劳动纪律、遵守导管室内的工作制度等方面也严格管理，使学员养成一个正确的工作程序和良好的工作习惯。在生活上，对学员要和本科工作人员一样要给予关心[11]。对手术加班，尤其是夜间和节假日参加急诊的学员进行奖励；工作中要善于发现学员的亮点，及时给予肯定、鼓励和表扬，增加学员积极性；鼓励学员和本科人员一起参加学术会议、小型介入沙龙，参加科室组织的休闲娱乐活动，让学员有归属感和融入感。

5 培训成绩

我科现有培训导师6名，目前已招收各地学员30余名，均取得了较好的培训成绩。①基本理论知识方面，学员经过一年的学习，在冠脉介入理论知识方面有巨大的进步和提高，入基地时理论考试一般在60～75分，结业考试一般在80～96分；②介入操作方面，学员培训期满均可以按照教学大纲要求掌握经桡动脉和经股动脉的冠脉造影，可以进行简单病变或较为复杂病变的PCI治疗，对复杂病变的处理有一定的认识和处理能力；③学科和技术进展方面，学员通过在基地一年的学习，视野更加开阔，知识不断更新：熟悉和了解冠脉介入治疗领域相关的新技术、新器械，如：光学相干扫描技术、慢性完全闭塞病变的逆向开通技术等；对国内外该领域指南的更新也能做到熟悉和掌握；对该学科领域内影响较大的循证研究临床试验也有了较多的了解。④结业考试方面，目前所有结业学员均已通过相应国家卫生部门的介入资质考试，由相关部门发放合格证书，在本单位开始从事介入诊疗工作，大多成为单位的骨干力量。

学员群体对基地的培训反映良好，均表示在基地培训的一年对自己的成长非常关键和必要。学员培训结束回到本单位之后也长期与我科保持融洽和紧密的学术、业务和友情联系，如：经常聘请我科专家到其单位进行手术指导、学术讲座、疑难病例讨论；推荐复杂的重症患者来我科接受介入治疗；定期和我科举行小型学术沙龙和会议等。

综上所述，合格的心血管介入医师是保证医疗质量安全的基础，而规范化培训则是合格心血管介入医师成长的必由之路。在我国这样一个人口大国，在介入治疗技术飞速发展的当今时代，规范化培训显得更为重要突出。只有从介入学员的思想认识、理论学习、实践操作、日常工作和生活等各个环节和方面给予规范化的、全方位的、个体化的、更人性化的培训、教育和管理，才能保证培训学员的健康成长和快速进步，才能培养和塑造出合格甚至优秀的心血管介入医师。

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（收稿日期：2016-07-01）